公立医院门诊报销资金内部控制管理研究

一、前言

在医疗服务过程中，门诊报销资金的内部控制管理是确保公立医院运营健康和财务透明度的重要支撑。近年来，随着国家便民利民服务政策的不断推广，各公立医院积极响应政府号召，使得医院面临门诊报销流程日益复杂的挑战。自2023年起，荣成市A医院开始研究和实施地方门诊报销制度。在此过程中，该制度逐渐被公众广泛认知，医院门诊及药品购销业务也相应增加。随着就诊量不断攀升，门诊现金流显著提升.为了更好地服务患者并保护医院的经济利益，公立医院需要加强对门诊收款与报销流程的监管。因此，本文基于荣成市A医院门诊报销制度的现状，深入研究了其内部控制管理中的不足之处，并提出了相应的完善建议。这些改进措施旨在提升公立医院的服务质量和运营效率，为构建更加公正、透明的医疗服务环境做出积极贡献。

二、荣成市A医院门诊报销资金内部控制管理现状

（一）门诊收费流程

为了确保医院门诊收费的规范性和效率，荣成市A医院门诊收费主要流程如下：

首先，每位收费人员与医院签订500元的借款合同作为备用金，需在上岗前清点，收费主管核对前一天的资金汇总和账表，以确保现金流的准确性。新增患者信息时，必须确保数据无误，严格保护患者隐私，避免医患冲突。其次，若患者取消服务需退费，收费人员核查身份信息及相关退费详情，经相关科室领导和患者签字确认，并通过审核后方可办理退费，避免不必要的矛盾。下班前，收费人员清点当日所收现金及电子支付款项，并进行汇总和打印账表，若发现不一致，需及时核对和标注原因，确保当日结清。最后，收费人员清点备用金后上交至保险柜，收费主管定期盘点。每日下班前，收费人员还需盘点现金并登录现金日记账，登记发票领购簿和作废发票数量，规范管理报销单据、现金日记账和发票，并由收费主管定期检查，确保收费制度严密、公正。

（二）门诊报销内部控制的不足

随着门诊报销制度的不断更新与优化，收费处的内部控制制度未能及时更新补充。该医院存在的不足具体表现如下：

1.资金的复核及盘点工作有待完善

在医院运营管理过程中，收费窗口的资金复核及盘点工作是内部控制的重要环节，直接影响到财务安全和服务质量[1]。然而，该医院在这方面存在不足，例如，收费窗口每日留存500元现金作为备用金，其余款项上交给上级部门。在这个过程中，缺少专门岗位对窗口人员的资金收付情况进行复核，仅对资金存量进行盘点，忽略了对收付流量的系统性关注。这种做法存在明显的内部控制缺陷，可能导致财务信息不准确和资金风险增加。重复和遗漏的交易可能得不到及时发现和纠正，内部人员可能利用这一漏洞进行不当操作，导致资金流失或账目不准。这种缺乏严格复核和全面监控的内部控制机制，不仅影响医院的资金安全和管理效率，还可能损害医院的财务透明度和信誉。通过明确这些问题，可以引起管理层的高度重视，进而推动内部控制机制的进一步优化。

2.退费、报销操作有待规范

首先，在分级授权管理方面，按照内部控制理论，报销提报与审批应相互分离。但窗口仅由一人负责单据复核和报销退费结算，岗位职责和权限划分不够明确。例如，在收款系统结算门诊费用报销时，如果同名但其他信息不一致的人员（仅同名但非同一人）使用医保卡或医保码进行报销，系统未能报错，完全依赖一位人工审核，可能导致医院收款系统与医保报销系统出现差错，影响医患关系，并损害医院形象。其次，在监督检查方面，窗口结算医务人员的工作缺少定期监督和复核环节。窗口在报销和退费后，没有专门的监督岗位来复核退费的合规性和单据的完整性。在收费窗口处理退费时，每个窗口均可办理退费，且没有指定专门的退费地点，只要退款审批单符合规定即可退费，无需审核确认。此外，系统中也没有与退费相关的配套账表，导致退费单据的正确性和全面性难以保证。这种漏洞可能导致个别人员徇私舞弊，损害医院的经济利益，并增加医院现金流失的风险。

3.票据的真实性和合法性方面存在隐患

目前，该医院缺乏明确规定不同病种和报销退费项目的具体单据，门诊报销制度尚待完善，实际执行与现有制度存在不一致的问题。例如，随着门诊报销制度的普及，出现了家长在为孩子看病后，使用自己账户开药，再用自己的医保为孩子药品报销的现象。同时，发票管理缺乏严格的制度和文件要求。例如，当患者要求将前期费用走门诊医保报销时，默认操作是退回前期收费，重新通过门诊报销程序生成新的发票。虽然医院规定要收回前期发票，但患者可能保存了前期发票的电子版并重新打印。这导致前期发票被作废而重新生成新的发票，但发票号码和时间不重复，难以发现问题，可能被不法分子利用，造成重复报销的风险。

此外，在门诊生育报销过程中，也存在流程中的灰色地带。例如，患者因流产不完全而从药物治疗转为手术治疗，因信息传递不明确或制度规定不完善，导致患者的药物费用和手术费用被两次报销。报销金额全部退回给患者，损害了国家利益。这些问题反映了医院内部控制和报销管理制度尚不完善，亟需进一步修订。

4.岗位培训和政策不同步

当前，该医院在岗位培训和政策同步方面存在诸多不足。随着地方门诊报销政策的放宽，越来越多的药物和处方被纳入报销范围，但相关规定不明确，大多仅通过口头传达，缺乏正式的文件通知[2]。这导致收费人员在面对患者咨询时无法明确回应，甚至部分患者需自行联系医保部门以获取最新政策信息，进而告知医院，不仅降低了办事效率，还削弱了患者对医院的信任度。

此外，为了减少患者就医时间，该医院在地方政府领导下逐步开通了诊间支付功能，允许医护人员直接为患者开具费用并走门诊报销流程。然而，由于医护人员缺乏财务基础，对收费和报销流程不熟悉，导致操作过程中出现问题，反而需要患者前往收费窗口处理退费和重新缴费手续。此举不仅增加了患者的就医时间，还降低了其就医体验，有违国家便民利民政策的初衷。

5.系统建设有待加强

随着门诊报销数量的增加，收费人员在处理收退费操作时，由于系统卡顿等问题，导致该医院系统和医保系统之间的收退费对账不一致。例如，医院系统显示收退费成功，而医保系统未成功，或反之亦然。这种情况不仅降低了收费效率，还导致患者满意度下降。由于系统正处于更新调试阶段，收费窗口系统更新后，前期的一些老接口出现了错误，导致原本可以在所有窗口办理的业务，现在只能在特定窗口进行，增加了收费人员和患者的协调成本。

三、公立医院加强门诊报销资金内部控制管理的策略

（一）完善资金管理制度，加强财务审核

为了完善收费制度并加强门诊报销的监管，公立医院需建立全面且一体化的门诊报销制度。首先，公立医院应制定严格的内部控制管理制度，优化收费管理体系，包括明确收费规则和标准，规范收费员的操作行为，确保每个步骤都有清晰的指导和执行标准。同时，建立详细的奖惩机制，确保收费员能够在高标准、严要求的环境中工作，从而有效杜绝徇私舞弊和滥用职权的现象。其次，公立医院要明确规范收费和门诊报销的各个步骤，实现收费、报销、退费流程的一体化和透明化。通过标准化流程，确保所有涉及方，包括患者、收费员以及医院管理人员，都能清楚地理解该流程的每一步。这不仅提高了操作的效率和准确性，还增强了患者对收费系统的信任度。最后，公立医院应加强对资金流水和收付订单的复核，以确保收支一致，对收费员的行为实施有效监督。这种措施不仅能保障患者的合法权益，同时也能确保公立医院和国家的经济利益不受损害。借助多层次的复核机制，公立医院可以及时发现并纠正潜在错误，从而进一步提升系统的稳健性和可靠性。通过这些改进措施，公立医院在提供高质量医疗服务的同时，维护其经营的透明度和公正性。

（二）规范退费操作，严格按规定流程执行

一是权限的分级授权管理。规范报销流程，明确划分岗位职责和权限，以防止员工相互推诿责任。在门诊收费时，患者要求进行门诊报销时必须出具身份证或医保卡，收费人员需在报销前进行核对，并在下班前对自己的收费系统日报表与医保系统明细进行核对，再由专人核对整体的现金日报、银联日报和医保明细单，确保账账相符。在规范内部审核的同时，还需加强公立医院门诊系统与医保系统的连接，增加如身份证号码核对等信息核对功能，确保患者就诊信息安全、准确，保障患者的合法权益。

二是加强监督检查。退费审核权限和执行权限应分属两人，以形成岗位相互牵制。尤其是退费审核权限，必须由科主任书面委托，并在信息部门备案后设置权限，原则上每个科室只能有一名退费审核人员。信息部门需制作包含科室、卡号、姓名、项目名称、数量、金额、开单科室、开单医师、开单时间、执行科室、执行确认人、退费科室、退费人、退费时间及退费原因等字段的“门诊退费票据明细报表”[3]。公立医院纪检监察内控管理的部门应每月统计并上报，对异常情况进行及时监督检查，确保退费流程的规范性和对岗位工作的复核监督。

（三）加强票据管理，确保票据的真实性和合法性

首先，从流程上来说，针对成人为孩子开药并要求门诊报销的情况，应在药品开具环节进行杜绝。当患者仅开药而不进行诊疗时，医生需要其提供其他医院的药方或病历，并复印留存备案。同时，告知患者儿童药不享受门诊报销，通知相关科室并明确此情况。收费员在发现异常开药情况时应及时与医生沟通，确保各环节紧密联动。

其次，发票是公立医院收入的重要原始凭证，关乎财务流程的真实性和合法性。随着电子发票的应用，患者可通过公众号输入身份证号或账号获取电子发票。公立医院可以在电子发票上增加防篡改水印和二维码，以增强发票的真实性和合法性。

最后，针对流产等报销流程中的灰色地带，公立医院需统一就诊话术，从最初的就诊环节开始，清晰简洁地告知患者报销内容和流程，防止重复报销。收费员在处理报销时需严格审核相关单据，遇到疑问及时与相关科室沟通，确保收费过程严谨，报销环节更为严格。同时，与患者保持实时沟通，解决收费与报销过程中的所有问题。

（四）形成岗位培训常态化机制，与政策保持同步

随着地方门诊报销制度的不断更新与完善，公立医院为相关岗位制定系统的培训方案显得尤为重要，并且亟需建立常态化的岗位培训体系。首先，公立医院要对门诊报销制度及可报销医疗项目范围进行专项培训。这类培训不是一次性的，而应形成一种惯例，定期对相关人员进行培训，以确保他们始终掌握最新的政策变化和报销项目细节。

其次，对于负责执行诊间支付的医护人员，公立医院应提供涵盖收费基础知识及其岗位职责的全面培训，不仅包括基础的收费流程及标准，还需要结合各科室的特点，对可报销医疗项目的内容和范围进行深入讲解。这样，有助于医护人员在实际工作中运用所学，提高服务效率和准确性。

最后，公立医院应与医保部门保持密切合作，确保政策更新的信息流畅传递。通过及时更新医保政策和报销范围，并出具书面的政策告知函，公立医院可以确保所有相关人员都能获取最新的指导，减少政策执行中的误解和错误。

（五）提升收费软件性能，利用信息技术加强流程管理和控制

提升收费软件的安全性和高效性是现代公立医院内部控制系统中不可或缺的一环。首先，引入先进的收费软件不仅可以实现自动化操作，如自动生成日报表、银联报表和医保明细单，不仅提高了数据处理的效率，还增强了财务交易的透明度。通过这种自动化操作，公立医院可以实时跟踪和监控每一笔交易，从而确保数据的准确性和完整性，减少人为错误的发生。

其次，为了维持软件的长期可靠性和适应性，公立医院应定期进行系统更新和维护，包括及时修补已知的安全漏洞，以提升系统的整体安全性和稳定性。这样的预防性维护措施能够有效降低系统崩溃或数据泄露的风险，保障公立医院日常运营的连续性。

最后，公立医院应与技术部门和数据安全专家密切合作，采用先进的加密技术和身份验证措施，以保护患者的个人信息和财务数据。这一策略不仅可以防范潜在的网络安全威胁，还能增强患者对公立医院信息系统的信任度，实现医疗服务高效、安全。

四、结语

综上所述，随着公立医院内部控制管理制度的不断完善，为有效杜绝门诊报销政策的漏洞，在内控制度中新增一套完整的门诊报销制度是非常有必要的。门诊报销资金的内部控制管理需要在制度、流程、技术等多个方面进行全面提升。通过建立严格的内部控制制度，公立医院可以有效规避财务风险，提升资金管理的透明度和效率。同时，规范退费操作和票据管理，确保资金流动的合规性和票据的真实性，有助于维护公立医院的财务健康和社会信誉。在岗培训的常态化和政策的及时更新不仅强化了员工的业务能力，也确保了医护人员能够迅速适应政策变化，保障患者的权益。此外，通过提升收费软件的安全性和效率，公立医院可以确保业务流程的稳定性和可靠性。信息技术与数据安全的紧密结合进一步保护了患者个人数据，构建了一个信任与高效并存的医疗服务环境。综合以上策略，公立医院能够在提供优质医疗服务的同时，强化其内部控制体系，确保经济利益与患者满意度的双重提升。

引用

[1]丁佳婕.基于内控视角的公立医院财务报销流程常见问题及优化探讨[J].现代营销（上旬刊），2022（10）：85-87.

[2]韩爱民.公立医院收费处内部控制存在的问题及对策探析[J].中国产经，2024（08）：89-91.

[3]许武萍，刘卫华，史晓川.内控视角下基于数据平台的医院门诊退费管理[J].国际商务财会，2018（11）：72-74.

作者单位：荣成市妇幼保健院

■ 责任编辑：王颖振 蔺怀国