常规超声联合超声造影对肝硬化背景下肝内结节的诊断价值

［摘要］ 目的：探讨二维超声联合超声造影对肝硬化背景下肝内结节的诊断，并评估其在临床实践中的应用价值。方法：选择肝硬化伴结节患者60例，其中恶性结节37例（恶性组），良性结节23例（良性组）。60例均行超声和造影检查，比较常规二维超声和造影图像特征，并评估其对恶性结节的诊断情况。结果：2组结节形态、边界、内部回声是否均匀及血流情况比较，差异均有统计学意义（均Plt;0.05）。2组结节动脉期、门脉期及延迟期的造影特征比较，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），其中恶性组94.6%（35/37）呈快进快出表现，良性组91.3%（21/23）呈等进等出表现。超声造影对肝实质内恶性结节诊断效能高于常规超声，与MRI增强扫描结果高度一致（K=0.964）；常规超声与MRI增强扫描的一致性一般（K=0.735）。结论：二维超声联合超声造影可提高肝硬化背景下对肝实质内良恶性结节的鉴别诊断水平。

［关键词］ 肝硬化；超声检查；肝内结节

Diagnostic value of conventional ultrasound combined with contrast-enhanced ultrasound for hepatic nodules in liver cirrhosis

LI Anqi，ZHOU Na，XU Xiumei，WANG Bei，ZHAI Hong

Abdominal Ultrasound Department，Xinjiang Uygur Autonomous Region Institute of Traditional Chinese Medicine，Urumqi 830000，China.

［Abstract］ Objective：To assess the clinical significance of conventional ultrasound in combination with contrast-enhanced ultrasound （CEUS） for detecting hepatic nodules in liver cirrhosis. Methods：A total of 60 patients with liver cirrhosis were selected，37 cases had the malignant nodules and 23 cases had the benign nodules. All patients underwent conventional ultrasound and CEUS examination. The characteristics of two examinations and the diagnostic efficiency of malignant nodules were compared. Results：There were significant differences in nodule shape，boundary，internal echo，and blood flow between the two groups （all Plt;0.05）. The nodules features had statistically significant differences in the arterial，portal and delayed phases between the two groups （all Plt;0.05），specifically，35 malignant nodules （94.6%） displayed a ‘fast-in and fast-out’ pattern，and 21 benign nodules （91.3%） displayed synchronous enhancement. The diagnostic efficiency of CEUS for the malignant nodules was higher than that of conventional ultrasound. The results of CEUS and enhanced MRI were highly consistent （K=0.964），while the results of conventional ultrasound and enhanced MRI were generally consistent （K=0.735）. Conclusion：The combination of conventional ultrasound and CEUS is beneficial for distinguishing between benign and malignant nodules in the liver tissue in the presence of cirrhosis.

［Key words］ Liver cirrhosis；Ultrasonography；Intrahepatic nodule

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，可发生在任何年龄，据统计，约90%的原发性肝癌发生在肝硬化基础上，早期临床表现常无特异性，晚期预后较差，因此，早期预防尤为重要［1-2］。肝硬化演变为肝癌过程复杂，首先肝细胞变性并逐渐消亡，同时间质结缔组织细胞增加并形成纤维间隔，继而导致肝细胞出现结节状的再生，这些增生的肝细胞有可能演变成恶性细胞。因此，肝硬化常伴随不同性质的结节，包括再生结节、非典型增生结节、小肝癌、肝细胞癌、肝内胆管细胞癌及其他良性结节等［3］。肝硬化背景下，结节的早期诊断难度较大，常导致错过最佳的治疗时机。本研究旨在结合常规超声和超声造影检查，对肝硬化患者的肝内结节进行观察和评估，以期早期发现和治疗肝癌，从而改善患者的预后。

1" 资料与方法

1.1" 一般资料

回顾性分析2022年1—12月在我院治疗并经超声检查及MRI增强扫描证实的60例肝硬化伴结节患者（均为单发），其中，男40例，女20例；年龄37～78岁，平均（56.90±9.53）岁。60例中良性23例（良性组），恶性37例（恶性组）；结节最大径0.7～17.3 cm，中位最大径2.0（1.3，4.0）cm。

纳入标准：①有肝硬化病史，经肝组织穿刺活检证实；②超声检查示肝内结节；③无门静脉癌栓等肝脏恶性肿瘤症状。排除标准：①明确诊断为转移性肝肿瘤患者；②行射频消融等介入治疗。本研究经医院伦理委员会批准（2021XE0100-1）。

1.2" 仪器与方法

使用GE Logic晶准E9彩色多普勒超声诊断仪对结节行二维超声和超声造影检查，凸阵探头频率2～8 MHz。将对比剂声诺维溶于5 mL生理盐水，每次取2.4 mL经肘前静脉快速注射，注射开始时嘱患者屏气行超声检查，扫查所有肝叶并对目标病灶进行定性，动态观察6～8 min存储图像。采用Siemens 3.0 T Lumina MRI扫描仪行肝内病灶检查。平扫序列：轴面呼吸触发快速自旋回波FS-T2WI序列（呼吸不均匀者可选用屏气FS-T2WI序列）、快速梯形回波水-脂同反相位（双回波）T1WI屏气采集序列；冠状面单次激发快速自旋回波T2WI屏气采集序列。动态增强扫描：对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1～0.2 mmol/kg体质量；分别在肺动脉显影约7 s、15 s、3 min后，行动脉期、门脉期、平衡期图像采集。结节最大径gt;2 cm者，采用MRI增强扫描结果作为结节分类的参考；≤2 cm者，以2种影像学诊断方法作为结节分类的参考。

1.3" 图像分析

采用常规超声观察结节大小、形态、边界、位置、内部回声及血流情况等。造影灌注相应时相：①动脉期（开始时间10～20 s，结束时间25～35 s），包括从肿瘤血管增强开始到门静脉内出现对比剂信号的过程；②门脉期（开始时间30～45 s，结束时间90～120 s），主要以门静脉内高浓度对比剂的形式呈现；③延迟期（120 s以后），持续至对比剂从体内清除，微泡消失240～360 s。造影图像特征包含增强模式、增强均匀性、增强顺序等。比较常规超声与超声造影诊断恶性结节的效能。图像分析由2位工作10年以上的超声医师进行，意见分歧时，由另2位上级医师会诊得出一致结论。

1.4" 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，组间比较行t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较行[χ]2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。超声检查和MRI增强扫描一致性分析采用Kappa检验。K ≤0.4，为一致性很差；0.4lt;K ≤0.75，为一致性中等；0.75lt;K ≤1，为一致性好。

2" 结果

2.1" 不同大小结节MRI增强扫描结果比较（表1）

60例中，结节最大径≤1 cm 7例；lt;1～2 cm 18例；gt;2 cm 35例。

2.2" 2组常规超声图像特征比较（表2）

2组结节形态、边界、内部回声是否均匀及血流情况比较，差异均有统计学意义（均Plt;0.05）；2组病灶回声强度比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。

2.3" 2组超声造影图像特征比较（表3）

恶性组结节以快进快出增强模式为主35个（94.6%），动脉期以高增强为主36个（97.3%），门脉期和延迟期均以低增强为主，分别有24个（64.9%）和35个（94.6%）。良性组肝实质内结节以等进等出增强模式为主21个（91.3%），动脉期、门脉期和延迟期均以等增强为主，分别有22个（95.7%）和21个（91.3%）。

2.4" 常规超声及超声造影诊断恶性结节的效能比较（表4，5）

超声造影较常规超声检查对肝实质内恶性结节的诊断效能更高。超声造影与MRI增强扫描高度一致（K=0.964），而常规超声与MRI增强扫描一致性一般（K=0.735）。

3" 讨论

肝硬化经过再生结节、增生结节、非典型增生结节、小肝癌等多个阶段逐步发展成肝癌。结节在二维超声下显示为中高回声，较难鉴别，易导致漏、误诊，临床常使用CT增强扫描/MRI诊断和随访，超声造影检查较两者更经济、便捷，且无辐射，肝脏的超声造影结果与CT或MRI一致性较高，具有广阔的应用前景［4-5］。超声造影可显示肝内结节的血流动态变化，帮助区分肝脏结节的类型；其多样化切面扫描和实时显像的特点在描述肝肿瘤微血流灌注方面具有一定优势；此外，超声造影还能确认肿瘤形态和大小、界定肿瘤的侵袭范围、检出微小肿瘤病灶和卫星灶等，为指导介入治疗提供重要的参考资料［6］。

本研究发现，良性组结节形态多规整，边界多清晰，回声欠均匀，周围和内部无血流信号；恶性组结节形态多欠规整或不规整，边界多欠清晰，回声欠均匀或不均匀，偶有血流信号。肝癌结节主要分为浸润性和膨胀性2种。以浸润性为主时形态欠规整或不规整，边界不清晰；以膨胀性为主时，有包膜、边界清晰、形态规整［7-8］。本研究中2组在回声强度方面差异无统计学意义（Pgt;0.05），部分癌结节和肝硬化结节回声均呈高或低回声，难以区分，癌结节呈高回声，这可能与癌细胞脂肪液化、透明细胞化或毛细血管扩张导致回声增高有关。因此，在肝硬化背景下，肝硬化结节呈弥漫性分布，形态不规整，病变区域与周围组织间边界模糊或无法界定，回声水平不一，内部血管结构细微［9］，二维超声鉴别困难。

超声造影利用造影微泡产生的谐波信号显示低速血流，可实时监测结节内部的微血管结构，从而提高对微小结节内微血管的检测率，进一步提高微小结节的诊断准确性［10-11］。本研究表明，2组肝实质结节的动脉期、门脉期及延迟期的超声造影特征比较，差异均有统计学意义（均Plt;0.05）。恶性组结节增强模式多表现为快速进入和迅速消散，动脉期高增强的比例为97.3%（36/37），而门脉期低增强的比例为64.9%（24/37），延迟期低增强的比例为94.6%（35/37）；良性组结节多表现为等进等出的模式，动脉期等增强的比例为95.7%（22/23），延迟期等增强的比例为91.3%（21/23）。大多数恶性结节主要由新生的小动脉供血，且多伴动静脉瘘形成，因此其造影表现一般为动脉期快速高增强，门脉期及延迟期低增强。肝硬化再生结节的病理生理过程主要涉及肝组织的损伤和增生，最终导致肝实质破坏。门静脉和肝静脉的分支在病变区可能会发生畸形和阻塞，但门静脉仍是主要的血液供应通道，与正常肝组织类似。超声造影时肝硬化再生结节在动脉期和门脉期显示出与周围肝组织一致的增强和衰退特征，呈等进等出表现［12］。因此，超声造影可鉴别肝硬化背景下结节的良恶性，与以往研究［13］结论一致。本研究中，恶性组结节门脉期29.7%（11/37）呈等增强；在延迟期廓清明显，少部分呈等增强，可能与恶性结节的病理类型及分化程度有关，不同的病理表现可能导致超声造影增强时相和灌注模式的差异［14］。李红学［15］研究认为，超声造影增强模式与肿瘤的分化程度密切相关，低分化肿瘤消退时间比高分化肿瘤短，即肿瘤分化程度越低，消退时间就越短。高度分化肿瘤在造影过程中对比剂呈迅速进入缓慢消散的特点。这种灌注特征可能受多种因素影响，包括与肿瘤周围的假性纤维包膜未形成/不完整相关，或与肿瘤内部的新生动脉尚未发育完全有关。高度分化肿瘤内含丰富的血管网络，可能会形成动静脉瘘，导致对比剂微泡在内部滞留，出现门脉期仍存在微泡摄取的情况，致使对比剂清除速度缓慢。而对比剂典型的恶性结节则呈迅速进入、迅速消散的特点［15］。随病情发展，异型增生结节内部的正常肝动脉血流量明显减少，肿瘤内的新生动脉血管却明显增加。此时，异型增生结节的主要特点是肝动脉血流持续减少，而在癌变发生之前，门静脉血供仍保持正常。

本研究证实，超声造影诊断肝硬化背景下肝内结节的效能较常规超声更高，与MRI增强扫描相似，其敏感度高达100.0%，特异度达95.7%，准确率达98.3%。表明超声造影能显著提高诊断的敏感度和准确率，且具有一定的动态性，与以前的研究［16-18］结果相符。

综上所述，二维超声和超声造影可提高对肝硬化背景下肝内良恶性结节的鉴别诊断水平，可与MRI等影像诊断相互补充，也可成为肝硬化合并小结节病变常规的随访方法。

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（收稿日期" 2024-01-11）