朝着有光的方向

薄世宁已在北京大学第三医院的ICU（重症监护室）工作23年，他是一位很容易“入戏”的医生，要在感性与理性间寻找工作的平衡——这也是每位医生毕生的功课。

以下是薄世宁的讲述。

医学就像个“倔强老头儿”

前阵子，我收治了一位50多岁的女病人，她得了顽固性心衰。一开始，我们考虑她得的是应激性心脏病，一般一两周可以治好。但她在ICU里治了一个月，情况还是没好转，心衰反复发作。有一天，一位年轻医生提出，患者的腿因为坏死被切开，每天接受冲洗，会不会是这种冲洗导致了心脏负荷过重，才会久治不愈？但如果此时缝合伤口，又有加重她心衰的风险。我综合判断了一下，认为还是缝合对她最有利。于是，我们抓紧给她做了缝合，果然，第二天她的病情开始好转。

在ICU里，转机有时来得很迅速，甚至可以说就在医生的一念之间。但在它到来之前，更为漫长的时间里，医生需要精确管理病人的生命。

病人进入ICU后，心率、心电波形、血氧饱和度、血压、呼吸、中心静脉压等情况都会被24小时监控。在ICU工作久了，医生会习惯医疗仪器在耳边响个不停，但这种声音转化为急促又持续的蜂鸣声，就是病人生命数据极度异常的信号。一听到这种蜂鸣声，医生就会弹射起步去抢救。

有一回我值班，一位刚做完全麻手术的病人的呼吸机忽然打不进去气，还发出快速的、响亮的“啪啪”声。我眼睁睁地看着他的血氧饱和度从90多降到80多，再到70多，还在持续往下降。照此下去下，病人在几分钟内就会窒息死亡。

必须立刻找出问题。我和同事们先关掉病人的呼吸机，重启检查，机器是好的；同时有护士捏皮球给病人输气，只捏了几下，就感觉跟捏石头似的，坚硬无比——皮球也输不进去气；而后，我推测病人的气道里有异物，但用气管镜一查探，病人的气道是通畅的。

病人的血氧饱和度还在下降，心脏快要停跳了，原因却还未知。我强迫自己冷静，最终判断是极其罕见的“寂静肺”，也就是麻醉药物导致的气道广泛痉挛，肺内空气只进不出，积气直至无法再进气。我们立刻用上了对应治疗药物，病人的状态逐渐平稳。

上述的所有判断、施救措施，都是在两三分钟内完成的，再资深的医生也难免心慌。毕竟代价是生命啊！

这种时候，能遇到一位可以信任、值得托付的医生，对家属来说太重要了。医学就像个“倔强老头儿”，具有科学性和人文性的双重性格，坚持原则，用数据说话；阅历丰富、沉着冷静，但慈爱就藏在其冰冷的面具后面。患者想托付的医生，大概就是这个样子的。

病人不需要一个哭哭啼啼的医生

我第一次在ICU哭，是刚参加工作不久后。我跟着上级医生接诊了一位80多岁的老人。他得了慢阻肺病，已是晚期，一来就是抢救状态，镇静、气切，上了呼吸机。气切容易引发感染，感染就要用抗生素。他经受了一轮又一轮的用药，身体已产生耐药性，但感染还在继续，陷入了恶性循环。

老人的子女们都特别友善，那时候我只有28岁，刚入行，想不遗余力地救他们的父亲。但在ICU里住了两个月后，老人还是去世了。那天我躲到楼道里大哭，情绪非常复杂。我明明那么努力地去救了，为什么还是治不好？

正式做医生的第一节课，就是要学会收起不良情绪。否则，你怎么用理性的态度去为病人看病？病人不需要一个哭哭啼啼的医生。客观中立地对待病人，更能让病人获益。但有时对病人和家属的亲切感是自然而然地产生的。

眼下我主管着一个男大学生患者，他在睡梦中动脉瘤破裂出血，脑功能重度损伤，昏迷不醒。父母放下外地的工作，在ICU陪了他半年。他的父亲对我说：“特别后悔，以前陪儿子太少，觉得他小，没什么可以跟他说的。等他躺在病床上了，我才知道来不及了。”我也是做父亲的，听完眼泪立刻掉了下来。

10年前，有位43岁的肺癌晚期病人找到我，希望我能帮助她再活一年半左右——她的儿子正上高二，她想活到他高考完。她当时的情况其实很糟糕，不能做手术，也难说有保守治疗的方法。但在我和同事的建议下，她做了穿刺检测，竟找到了合适的靶向药。后来，她几乎痊愈。

生死攸关的决策

多数进入ICU的病人是神志不清的，换句话说，他们失去了做决策的能力。那么，那些生死攸关的决策由谁来做？

近10年前，我参与抢救了一位羊水栓塞的孕妇。她有穿透性胎盘植入的情况，在剖宫产手术中突发羊水栓塞，心脏一度停跳，凝血功能也垮了。她接受了子宫切除手术，被送进ICU时，包括呼吸系统在内的多个器官都衰竭了。

我判断她并发了严重的脑水肿，需要立刻脱水抢救。但她的肾已衰竭，没有尿液，只能通过CRRT（连接性肾脏替代治疗）来脱水——穿刺她的股静脉，置入一根长短粗细像筷子一样的导管，把血液引出，过滤清除掉里面多余的水分、炎症因子和其他毒素，再把血液导回人体。但这会有再次室颤和大出血的风险。

当我把这一大堆概念告诉病人的丈夫时，他只是不停地说：“我整个人都是蒙的。”

在通常情况下，我们说医患之间要“共同决策”：医生告知诊断、治疗方案和可能的风险，患者或家属在评估后自主做出选择。这是一种理想的医患合作关系。但是，当患者命悬一线时，患者或其家属真能做出正确的选择吗？

更现实的情况就像那位孕妇的丈夫，他的人生阅历、知识储备、决策思路在此刻都没有用处，他正在经历“理性休克”。

我告诉他：“我不能替你做决定，但我是个丈夫，也是个父亲，我希望你能同意我们做这项操作。”他同意了。采取措施后，病人的情况开始好转。

有些医生可能会担心，给患者或家属的建议多了，是否也要相应地承担风险？

对大部分病人家属来说，医生帮着做决定，是在替他们分担责任与压力。至少，不论日后的结果如何，他们已经让病人跟着医生做了最理性、最充足的治疗。

“不放手”的时刻

我刚工作那几年，参与救治了一位因冠心病、心肌梗死引发心搏骤停的老太太，她到医院时已瞳孔散大，我们判断预后不佳。之后半年里，她的丈夫一日不落地来ICU探视。

有一天，他穿戴正式地来到医院，请求我们允许他为老伴过一次生日。我和几个护士陪他一起来到床边，他开始回忆他们年轻时上山下乡的故事。而后他唱起一首老歌，边唱边拉老伴的手。我突然看到两滴眼泪从老太太的眼角滑落下来。当天，她去世了。

我原以为这位老太太是听不见的。深度昏迷、脑功能严重丧失，她难道还能有听觉吗？但是从那天起，我开始坚信，或许还有别的力量能够让她听见，让她感受到，亲人就在身边。谁敢说爱不是一种治疗方式？

我时不时会问自己：ICU的治疗目的到底是什么？放手或不放手，取决于什么？不放手不是不顾一切地抗拒死亡，也不是一定要用最贵的机器、最好的药物推迟死亡；不放手是不抛弃病人，使用科学的手段舒缓他们的痛苦。

一个24岁的患癌女孩，意识到病情已无法挽回，强烈要求离开ICU，入住普通病房。几天后她就去世了。

一位74岁的慢性肺病、呼吸衰竭患者，来ICU治疗，希望早日摆脱呼吸机。他住了一个多月，大概是治疗时间和花费都超出了他的承受极限，他挣扎着用笔写下“回家”两个字。子女们多次劝说无果，最终把他接回了老家。

其实，尊重他们想离开、想回家的愿望，也是一种不放手。做医生，不仅要有知识，还要保持适度的温情。

一位脑功能受损的大学生，生日那天，他父母向我申请早点儿进ICU陪陪他，我同意了。

其实我多次向这对父母提过，孩子治愈的希望微乎其微。但他们不肯给孩子做脑死亡的评估，生怕结果出来，最后的希望也流走了。后来我也很少提治不好的事。

治病人，也要治病人家属。面对家属，医生不可有知识层面的傲慢。关怀和理解他们，就是给他们最好的治疗。

朝着有光的方向

现在回看做ICU医生的20多年，行业变化是明显的，重症医学的理念越来越完善。但有一件事没有改变：我始终看不透死亡。一方面，就像一种新的疾病会让全人类恐惧，我不知道人死后是什么样的，这种未知让我恐惧；另一方面，我恐惧死亡可能预示的、永恒的别离。我觉得人生最悲剧、最无奈的地方就在于，不论你怎么努力，你终归是要和最亲的人说再见的。

我曾经听过ICU里的家属对着弥留之际的病人喊：“爸，你往前走！你朝着有光的方向走，你别害怕，咱们还会再见的！”我觉得这是很好的告别语，死亡甚至可能只是“暂别”——对于未知的事情，我们不妨想象得美好一些。

死亡是什么？每个人都会给出不同的答案。无论答案是什么，医生的职责都是救命。这既包括延长生命让人活着，也包括让人在生或死时，拥有尊严和价值。因为生和死，都是生命的一部分。

（大浪淘沙摘自微信公众号“人物”，本刊节选，肖琪图）