从“五脏相关”探讨心房颤动的中医证治

摘要 心房颤动是临床常见的心律失常，伴随高卒中风险、转为窦性心律后复发及临床预后不良等问题。心房颤动属于中医学“心悸”范畴，中医整体观认为，五脏皆可致悸，非独心也，故辨治心悸之证，必当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。因此，本研究从该角度出发，强调整体辨证，全面衡量，提出辨治心房颤动不可仅局限于心系病范围，同时还要重视肺、脾、肝、肾等相关脏器的整体治疗。临床对于心房颤动的辨证和治疗上，应视其病位变化，虚实转化，随证变方。

关键词 心房颤动；五脏相关；整体观念；验案

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.12.036

心房颤动是一种严重的心房电活动紊乱，临床发作时，心房丧失正常的电活动，出现快速紊乱的颤动波，导致心房的泵血功能丧失，伴随高卒中风险、转为窦性心律后复发及临床预后不良问题，严重影响人类健康［1］。研究表明，老年心房颤动病人发生脑卒中的风险较无心房颤动病人高5倍，而一旦发生卒中，病人一年的致残率和死亡率超过50%，严重影响其预期寿命［2］。目前，西医治疗心房颤动的方法主要有药物治疗（包括抗心律失常药、抗凝药）和非药物治疗（包括射频消融、左心耳封堵术、电复律等），但药物的出血风险、致心律失常性及心房颤动术后易复发等问题日益突出。而中医药治疗心房颤动疗效颇佳，在改善心房颤动的发作次数和持续时间、心功能、缓解临床症状及提高生存率等方面有一定的优势［3－5］。

心房颤动的病位在心，发作时以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为典型症状，常伴有气短、胸痛、疲乏、头晕，甚者出现黑矇、晕厥等症状，可归属于中医学“心悸”范畴。近年来，众多医者在探索心房颤动防治的过程中积累了丰富的临床理论经验。整体观是中医重要的理论体系，贯穿于疾病发展的始终。中医整体观认为，人体五脏之间相互联系，密不可分，五脏皆可致悸，非独心也，故辨治心悸之证，必当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。因此，本研究从“五脏相关”视角来探讨心房颤动的辨治，以期丰富临床治疗心房颤动的思路。

1 心房颤动与五脏的关系及辨治

1.1 心与心神同治

《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，心主神明，为五脏六腑之大主，统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司情志、思维、意识等精神活动，《黄帝内经》曰：“血气己和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”素体虚弱，久病体虚，劳欲过度，心气虚怯，耗伤阴血，血不养心，心神失养，则悸动不安；此外，平素忧思不解，心气郁结，或心虚胆怯，突遇惊恐等七情忤犯，皆可动撼心神而发为心房颤动。因此，心主神明功能失调，心神不安，是心房颤动发病的重要原因，临床施治心房颤动时应配合宁心安神或镇心安神之法。顾宁教授认为阵发性心房颤动的病机以气阴两虚，心神失养为本，易致阳盛阴衰，阴阳失交，故临床施治心房颤动时强调双心治疗，在益气养阴治本的基础上，兼以祛邪治标，配合宁心安神方药，有利于改善病人的生活质量［6］。朱明军教授亦认为心为神之舍，心主血脉和心藏神的功能密不可分，阵发性心房颤动病人以心神虚者居多，因此，在祛邪治标的同时，需辅以安神之法［7］。樊瑞红教授认为阵发性心房颤动主要以阴虚内热，心神失养或扰动为主要病机，并依此确定了滋阴清热、宁心安神的治疗原则，临床在辨证论治的基础上，善于使用养血安神或重镇安神之药，以护养心神［8］。丁书文教授从“火扰心神”角度论治心房颤动，认为“火”是心房颤动发病的重要病理因素，现代人的饮食生活习惯易酿生痰湿与火搏结，日久致阴津亏损，心脉损伤，瘀血阻络，扰乱心神，故丁书文教授基于此提出了清火化瘀安神的治则，临床疗效颇佳［9］。近代医家张锡纯认为，“心藏神……心中气血亏损，失其保护之职，心中神明遂觉不能自主，而怔忡之疾作焉”，故由此创制定心汤。梁益辉等临床以定心汤加减化裁治疗心房颤动，结果显示，定心汤可有效改善心房颤动病人的心室率及心功能［10］。胺碘酮作为目前西医治疗心房颤动的常用药物，疗效较好，但长期服用该药可导致肺间质纤维化、肝功能异常、甲状腺功能异常等。郑利星［11］以益气活血、安神定悸为治则，临床自拟安神定悸汤联合胺碘酮治疗心房颤动，结果显示，安神定悸汤可有效改善病人心房颤动的发作，减少胺碘酮药物剂量，显著改善病人的临床症状。

1.2 心肺同治

肺为相傅之官，朝百脉，主治节，助心行血，《脉简补义－卷下》曰：“百脉皆由肺聚于心，由心以达四肢百骸。”若病邪犯肺，肺失通调，水饮痰湿内生，则凌心犯肺；或久病体虚，心气（阳）阴不足，血脉鼓动无力，瘀血痰饮停滞心脉，则肺失治节，均可致心悸、怔忡、胸闷、气喘等心肺同病之证。程志清教授临床辨治心悸，善于从五脏生克乘侮关系出发，多脏同治，体现了中医学整体观念。临床论治心肺同病之心悸时，程志清教授主要将其分为两种证型，1）邪毒犯心型：多见于急性病毒性心肌炎或慢性期夹外感表证者，针对此种证型常采用清金解毒之法，强调不可局限于治心，否则肺热及邪毒不解，心中仍悸动不安，常用金银花、板蓝根、射干等清热解毒利咽之药；2）痰饮阻滞、瘀血阻脉型：多见于肺源性心脏病、风湿性心脏病而症见心悸者，多以蠲饮化瘀为治则，临方常以木防己汤加大半夏汤加减，效果显著［12］。心房颤动临床发作伴快速心室率时，病人常出现胸闷气喘等肺系症状，病位虽在心，但与肺系密切相关，故治疗心悸之证，当心肺同治。吴静滢等从“肺主治节”角度出发，认为快速型心律失常（心房颤动）以宗气亏损为病机，同时兼有肺气不利、水饮痰瘀留滞，治疗时以益气宣肺化饮、活血化瘀定悸为治则，临方可选用升陷汤、苓桂术甘汤、血府逐瘀汤等，体现了心房颤动“心肺同治”之理论［13］。

1.3 心脾（胃）同治

脾胃主受纳运化水谷，二者相表里，共有“后天之本”之称，脏腑肢骸皆赖其所养，为气血生化之源，其与心房颤动的发作密切相关。《丹溪心法·惊悸怔忡》提出当“责之虚与痰”。心属火，脾（胃）属土，火生土，二者相互资生，相辅相成。中焦脾胃受损，气血津液化源不足，心气及心血亦因之不足，则血脉瘀滞，心神失养，且气虚日久，可致心阳虚弱，寒邪易乘，故致心悸动不宁；此外，中焦为生痰之源，脾胃健运及升降功能失常，致痰浊内生，蒙蔽心神，遏制心阳，则引发心悸。王玉林教授在施治心房颤动的临床实践中积累了丰富理论经验，指出心房颤动的病位虽在心，但与脾胃功能失常密切相关，属本虚标实，以气血阴阳亏损为本，痰、瘀、火、毒等实邪为标，临床以血虚痰瘀为多见［14］。王玉林教授临床善从补脾调胃角度论治心房颤动，效果颇佳，同时强调中医临床诊治疾病时应当“伏其所主，先其所因”，治病求本，当提醒病人平素注意饮食调护，肥甘厚味、过饮食烟酒皆可损伤脾胃而生痰浊，故当少食［14］。现代人多偏嗜肥甘厚味或生冷之物，久食致脾胃运化失常，痰湿内生，日久郁而化生火热之邪，痰火扰动心神，致心中动悸不安，发为心房颤动，故痰火扰心是心房颤动发作的重要病机之一。王子珂等［15］以清热燥湿化痰、健脾宁心安神为治则，临床自拟清心化痰方，研究发现，该方药可显著改善心房颤动的发作次数，明显提高病人的生活质量。中气为脾胃升降纳化之机，《四圣心源》首重中气，认为中气似枢轴，使四象轮旋，中气不运，则轮辐不转，脾胃升降失因，纳运失司，燥湿失济，殃及四象，百病由生。基于此，胡影等［16］认为施治心房颤动时，首当培补中气，临证再分别以和胃降逆、燥湿健脾、升提脾气、濡润胃阴等法治之，使得中气得复，轴轮得运，脾胃升降相因，清浊复位，阴阳平和，则房颤安矣。《难经》曰：“损其心者，调其营卫”，营卫之气来源于脾胃运化，故调其营卫的关键在于调理脾胃。鹿小燕认为，“心悸”与脾胃功能失调密切相关，“内伤脾胃，百病由生”，其以“治心必调脾胃”为治则而自拟“调心方”治疗心悸，该方健脾助运以化生心血，则心神得安，搏动有序［17］。《素问·风论篇》曰：“风者，善行而数变”，阵发性心房颤动起病急，病情变化快，且临床易反复发作，这些特征均与风邪致病特点类似。李明轩等［18］认为，脾胃与心关系密切，二者气机相使、功能相续、气血相济、母子相依、心神脾意相助，故脾胃失职所生内风必会扰乱心系功能，“脾胃生风”是阵发性心房颤动的重要病机，并将其具体归纳为脾胃气虚生风、血虚生风、阴虚风动及痰瘀生风，提出论治时应以益气健脾、益阴养血、化痰祛瘀等为主，祛风的同时注重恢复脾胃功能，以求标本同治。

1.4 心肝同治

心者，为君主之官，主血脉、藏神；肝者，为刚脏，主疏泄、藏血。因此，从生理功能来看，心与肝的生理及病理联系主要集中于人体血液运行和情志范畴。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂；心藏脉，脉舍神。”《杂病广要》曰：“有因怒气伤肝，有因惊气入胆，母能令子虚，因而心血不足，又或嗜欲繁思，思想无穷，则心神耗散而心君不宁，此其所以有从肝胆出治也。”林钟香教授认为，五脏六腑皆令人悸，岂可但治心，临证善从心肝论治心房颤动［19］。林钟香教授认为，心肝两脏均与气血运行、精神情志活动有关，心血之运行有赖于肝气之疏泄，临证注重疏肝、柔肝、养肝，并结合虚、瘀、痰、气施治，以改善气血运行，从而达到心肝同治，心悸得复［19］。冠心病同时合并心房颤动在老年人群中并不少见，临床证型以气滞血瘀为多见，方卉［20］自拟理气活血方（在柴胡疏肝散合血府逐瘀汤基础上加减化裁）治疗冠心病合并心房颤动病人，研究结果表明，理气活血方可显著改善病人的临床症状、左心房内径及心脏射血分数，体现了心肝同治之法。肝与心，五行中分属于木与火，风与火为肝、心主邪，阵发性心房颤动具有起病急、病情变化快等特点，这些特征均与风邪、火邪致病特点类似，因此，从“取象比类”角度出发，肝风为使、心火为源、风火相煽为阵发性心房颤动的发病关键。《活幼心书》曰：“风火阳物也，风主乎动，火得风则烟焰起。风火相搏，肝藏魄，心藏神，因热则神魂易动，故发惊也。”基于此，董其美教授认为肝肾亏虚、内生虚火或郁火，而致内风动跃、风火相搏、痰瘀互结、直犯心脑是心房颤动起病及发生中风严重变证的关键病机，并由此提出滋阴泻火、息风定悸等治法，临床疗效颇佳［21］。

1.5 心肾同治

《格致余论》曰：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷也。”心属阳居上焦，为火脏， 在上者宜降；肾属阴居下焦，为水脏，在下者宜升。心脏与肾脏水火升降互济，维持了机体生理功能的协调平衡；若心肾不交，肾水不能上资于心以制约心火，肾阳不能上温于心以推行血脉，则发为心房颤动。《类证治裁》曰：“心本于肾，上不安者由于下，心气虚者由于精”。胡志耕教授认为年高肾虚是老年性心房颤动的关键病因，亦是此病进展的根本所在，老年性心房颤动的发作主要责于心肾二脏，根源在肾脏，可涉及肝脾两脏，为本虚标实之证［22］。本虚主要因为年高正气亏虚，五脏气血阴阳亏损，尤以肾阴肾阳亏虚为主；标实可涉及血瘀、水饮、痰湿等病理因素，但主要责于血瘀［22］。《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”临床施治老年性心房颤动时应以“补肾活血化瘀”为治则，临方选药时以平补肾阴肾阳为主。当归六黄汤出自医家李东垣的《兰室秘藏》，具有滋阴泻火、益气荣脉、养血安神之功效，赖建岩临床使用当归六黄汤加减化裁联合华法林治疗心房颤动（心肾阴虚火旺证），研究结果表明，当归六黄汤可改善心房颤动的发作频率及控制心室率，同时可降低华法林的出血风险［23］。

2 验案举隅

病人，女，61岁，因“阵发性心慌1年，加重半月”于2022年1月15日至我院就诊。病人近1年来出现心慌反复发作，呈阵发性，于外院就诊，诊断为阵发性心房颤动，予口服普罗帕酮片150 mg，每8 h 1次，利伐沙班片15 mg，每日1次。半月前病人因劳累过度出现阵发性心慌加重，伴胸闷，乏力气短，五心烦热，口渴喜饮，头晕，夜寐差，多梦易醒，二便调，舌质淡红，苔少，脉弦细。查体：血压116/70 mmHg，心脏听诊提示心房颤动律，心率100次/min，两肺未闻及啰音。心电图显示心房颤动，心室率101次/min。心脏彩超：轻度二尖瓣反流。B型钠尿肽正常。西医诊断：阵发性心房颤动。中医诊断：心悸（气阴两虚证）。

治法：益气养阴、安神定悸。处方：1）琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg口服，每日1次。2）中药颗粒剂：党参15 g，丹参15 g，川芎15 g，太子参9 g，麦冬12 g，五味子9 g，淮小麦30 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，黄芩30 g，苦参15 g，茯神30 g，合欢皮30 g，炙甘草6 g。用法：早晚温开水冲服，每日1剂，14剂。二诊：2022年2月2日，服用前方后，病人心慌、胸闷好转，气短好转，五心烦热缓解，口渴喜饮好转，头晕不显，仍感乏力，易汗出，寐可，舌质淡红，苔少，脉细弱。复查心电图：窦性心律。原方减黄芩，加黄芪15 g，北沙参15 g，麻黄根9 g，继服14剂。三诊：病人心慌症状较前进一步好转，胸闷缓解，乏力汗出较前好转，夜寐安，食纳佳，故以前方为基础加减化裁，服药至今，病情稳定。

按语：张景岳曰：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也。此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，气不归源，在上则浮撼于胸臆。”病人年过半载，久病伤正，复遇劳作，耗气伤阴，致心气不足，肝肾阴虚，气阴两伤，心失所养，心神不安；肝肾阴虚日久，水火不济，瘀热内生，心火内动，扰动心神，心中悸动不安，致虚实错杂之证，发为心房颤动，临床则出现心慌、胸闷、乏力、五心烦热、口渴喜饮、失眠等症状。因此，处方从整体出发，以益气养阴、安神定悸为治则，在益气养心、滋补肝肾的同时，兼以清心泻火、理气化瘀，心肝肾三脏并治，调节气血阴阳，使邪去正安，心神得宁，机体 “阴平阳秘” 之状态得复。该方药中以党参、太子参、五味子、麦冬益气养阴；以淮小麦、炙甘草配合枸杞子、菟丝子养心安神，滋补肝肾之阴；同时以黄芩、苦参清热泻火解毒而存阴；丹参、川芎宽胸理气，活血化瘀；以茯神、合欢皮宁心安神。诸药合用，标本兼顾，体现心与心神同治、心肝同治、心肾同治之法，从而达到阴平阳秘之功。

3 小 结

五脏皆可致悸，非独心也。心房颤动的病位虽在心，但肺、脾、肝、肾四脏的病变亦可影响及心，发为心悸，故临床辨治心房颤动，必当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。本研究从该角度出发，强调五脏整体辨证，全面衡量，临证须分清心与其余四脏病变的兼夹主次关系，从而采用多脏同治之法，避免单纯以心系之疾治之。因此，临床在心房颤动的辨证和治疗上，应视其病位变化，虚实转化，随证变方。

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（收稿日期：2022－11－21）

（本文编辑王丽）

基金项目 国家自然科学基金资助项目（No.82004319）；上海市卫生健康委员会卫生健康青年人才培养计划（No.2022YQ040）；上海申康医院发展中心临床三年行动计划重大临床研究项目（No.SHDC2020CR4054）

通讯作者 吴琼，E－mail：wuqiong1203@126.com

引用信息 张言玉，邓跃毅，周尹轶凡，等.从“五脏相关”探讨心房颤动的中医证治［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（12）：2293－2296.