OWHTO联合半月板中央化与膝单髁置换术治疗内侧膝关节骨关节炎的临床效果分析

【摘要】 目的：探讨开放楔形胫骨高位截骨（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）联合半月板中央化与膝单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）治疗内侧膝关节骨关节炎的临床效果。方法：回顾性分析滨州医学院附属医院2019年1月—2021年12月手术治疗的82例内侧膝关节骨关节炎患者，按照手术方法不同分为观察组（n=40，予以OWHTO联合半月板中央化）与对照组（n=42，予以UKA）。比较两组手术相关指标，术前及术后1个月、1年、2年膝关节屈曲度、疼痛评分[视觉模拟评分法（VAS）]及功能[美国膝关节协会（AKS）评分、Lysholm膝关节评分]，以及并发症发生情况。结果：观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）；两组术中出血量、术后引流量和住院时间比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。术后1个月、1年、2年，两组VAS评分、AKS评分、Lysholm膝关节评分、膝关节屈曲度均较术前明显改善，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。术后1个月，观察组膝关节屈曲度大于对照组，Lysholm膝关节评分、VAS评分均高于对照组（Plt;0.05）。术后2年，观察组VAS评分低于对照组，AKS评分和Lysholm膝关节评分均高于对照组（Plt;0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论：相较于UKA，采用OWHTO联合半月板中央化治疗内侧膝关节骨关节炎，虽其手术时间更长，但仍保留了患者本体感觉及结构，可有效改善膝关节活动度、降低疼痛程度、促进膝关节功能恢复，更符合保膝理念。

【关键词】 胫骨高位截骨 半月板中央化 膝单髁置换术 膝关节骨关节炎

Clinical Effect Analysis of OWHTO Combined with Meniscus Centralization and Unicompartmental Knee Arthroplasty in the Treatment of Medial Knee Osteoarthritis/ZHANG Yuda， ZHANG Guixian， HUANG Zhen， HUANG Tao， MENG Tao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（34）： 0-014

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of open wedge high tibial osteotomy （OWHTO） combined with meniscus centralization and unicompartmental knee arthroplasty （UKA） in the treatment of patients with medial knee osteoarthritis. Method： A total of 82 patients with medial knee osteoarthritis treated by surgery in Binzhou Medical University Hospital from January 2019 to December 2021 were retrospectively analyzed， and they were divided into observation group （n=40， OWHTO combined with meniscus centralization） and control group （n=42， UKA） according to different surgical methods. Surgery-related indicators， knee flexion， pain score [visual analogue scale （VAS）]， function [American knee association （AKS） score， Lysholm knee score] 1 month， 1 year and 2 years after surgery， and complications were compared between the two groups. Result： The operation time in the observation group was longer than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and hospital stay between the two groups （Pgt;0.05）. 1 month， 1 year and 2 years after surgery， VAS score， AKS score， Lysholm knee score and knee flexion of the two groups were significantly improved compared with those before operation， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 1 month after surgery， knee flexion of observation group was higher than that of control group， Lysholm knee score and VAS score were higher than those of control group （Plt;0.05）.

2 years after surgery， VAS score of observation group was lower than that of control group， AKS score and Lysholm knee score were higher than those of control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with UKA， OWHTO combined with meniscus centralization in the treatment of medial knee osteoarthritis， although the operation time is longer， the patients' proprioception and structure are still retained， which can effectively improve the range of motion of knee， reduce the degree of pain， and promote the recovery of knee function， which is more in line with the concept of knee preservation.

[Key words] High tibial osteotomy Meniscus centralization Unicompartmental knee arthroplasty Knee osteoarthritis

First-author's address： Department of Joint Surgery and Sports Medicine， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou 256603， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.34.003

内侧膝关节骨关节炎（MKOA）以内侧膝关节半月板损伤、软骨退化，随后在内侧膝关节单室中形成骨对骨磨损为特征，是关节外科临床工作中常见的疾病[1-2]。内侧单室膝关节疼痛、功能障碍和膝关节内翻畸形是其主要症状，对于轻度MKOA（Alhback Ⅰ、Ⅱ级），通常予以保守治疗，包括口服药物和物理治疗，可以获得理想的效果。然而对于中度和重度MKOA（Alhback Ⅲ、Ⅳ级），通常需要进行外科手术。对于相对年轻的患者（40～60岁），

在非手术管理失败的情况下，单间室疾病的手术选择包括胫骨高位截骨术（HTO）和膝单髁置换术（UKA）[3-5]。虽然这两种术式都涉及单间室关节炎，但HTO和UKA利用不同的生物力学机制来缓解疼痛。UKA取代了单个骨关节炎隔间的承重表面，同时在其他隔间中保持原生的膝关节运动学。HTO通过纠正下肢不良力线，改善膝关节内外侧间室受力不均情况，降低内侧关节面负重，尽量保留关节内软骨，减轻关节疼痛，从而提高治疗效果[6-7]。内侧半月板外凸（medial meniscus extrusion，MME）是指内侧半月板突出内侧胫骨平台缘，导致半月板功能减退或丧失，造成内侧关节间室压力增加，关节软骨变形缺失，继而增加骨性关节病的发生率，是膝关节骨关节炎（KOA）的早期信号[8-9]。膝关节镜下半月板中央化技术是将外凸的半月板的体部缝合归位稳定在胫骨平台边缘，防止半月板过度挤压，恢复和维持半月板的功能。HTO联合半月板中央化技术，多方面降低半月板后根处的张力和内侧间室压力，从而提高术后愈合率，并降低再手术和翻修率。本文旨在研究开放楔形胫骨高位截骨术（OWHTO）联合半月板中央化与UKA应用于MKOA患者中的早期与中期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取滨州医学院附属医院2019年1月—2021年12月收治的82例MKOA患者。（1）纳入标准：①符合MKOA（Alhback Ⅲ、Ⅳ级）诊断标准；②外侧间室及髌股关节基本正常；③年龄45～65岁；④临床资料完整且获得长期随访；⑤无骨质疏松。（2）排除标准：①膝关节内翻畸形gt;15°或屈曲lt;90°；②屈曲挛缩gt;15°；③患侧膝关节有手术史或创伤史；④伴有类风湿、化脓等其他关节炎；⑤伴有韧带损伤；⑥体重指数（BMI）gt;34 kg/m2；⑦认知障碍、配合度差及精神障碍。按照手术方法不同将患者分为观察组（n=40）与对照组（n=42）。本研究经滨州医学院附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

观察组：予以OWHTO联合半月板中央化。先行关节镜手术，检查滑膜增生情况、软骨破坏情况、半月板损伤情况。刨除增生滑膜，修整退变软骨，将半月板破裂部分予以修整成形。将外凸的半月板的体部缝合归位稳定在胫骨平台边缘，半月板后根部缝合固定1针，利用锚钉固定半月板体部及后根。冲洗、止血，缝合入镜口。再取胫骨近端前内侧纵形切口，长约8 cm，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿鹅足腱前缘切开骨膜，部分剥离鹅足腱，部分切开内侧副韧带远端浅层，于胫骨近端设计截骨线，打入克氏针透视定位，沿克氏针截骨行双面截骨，保留外侧骨皮质，将截骨断端外翻，X线透视见下肢力线纠正后，用1枚Tomofix钢板及8枚螺钉固定，再次行X线透视见胫骨截骨位置良好，下肢力线良好，内固定物位置良好。冲洗切口，查无活动性出血，清点纱布器械无误后，置引流管1根，逐层缝合切口。

对照组：予以UKA。同样先行关节镜手术，检查滑膜增生情况，软骨破坏情况，半月板损伤情况。取患膝髌旁内侧纵切口，长约12 cm，逐层切开皮肤、皮下组织并止血。切除部分脂肪垫，咬除髌骨及髁间窝骨赘，扩大髁间窝，保留前、后交叉韧带，切除部分内侧半月板。测量股骨内侧髁大小型号，安装连接内侧平台截骨导向器，旋转对线对准胫骨结节中内1/3与第1、2跖骨连线，行内侧胫骨平台截骨，测量内侧平台试模。于后交叉韧带上止点前约1 cm确定股骨开髓点开髓，吸引髓腔；插入髓腔杆，连接股骨远端钻孔导向器，钻孔确认钻孔位于股骨内侧髁中央。安装股骨后髁截骨板进行截骨。用限位杆球磨钴行股骨远端成形。安装试模后进行二次研磨，直至伸屈间隙平衡。安装平台中央截骨板，制作平台裂隙。安装内侧胫骨平台假体及股骨内侧髁假体打实，粘合牢固。检查伸屈活动好，内外侧韧带张力平衡。冲洗切口，查无活动性出血，清点纱布器械无误后，置引流管1根，逐层缝合切口。

1.3 观察指标及判定标准

（1）手术相关指标。包括术中出血量、手术时间、术后引流量和住院时间。（2）术前及术后1个月、1年、2年膝关节活动度及疼痛评分。嘱患者平卧于硬板床，测量时将量角器的中心点对准膝关节轴心，两尺固定臂贴紧股骨干，活动臂贴紧胫骨干，嘱患者屈曲患膝至最大限度，在量角器刻度盘上记录膝关节屈曲度。患者自我评判疼痛等级，以视觉模拟评分法（VAS）评估，0分为无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。（3）术前及术后1个月、1年、2年美国膝关节协会（AKS）评分、Lysholm膝关节评分。AKS评分是美国膝关节协会于1989年研制的膝关节综合评分标准，该量表评分包括疼痛、活动度和稳定性评价，行走能力和上下楼能力评价，总分0～100分，得分越高表明膝关节状态越好。Lysholm膝关节评分由瑞典学者于1982年制定，强调评估患者对于症状的主观感觉。该量表包括疼痛、肿胀、下蹲、跛行、支撑、交锁及不稳定8个项目，总分0～100分，得分越高提示膝关节功能越好。（4）术后并发症。包括持续疼痛（VAS评分gt;5分，夜间难以入眠，持续3个月以上）、切口愈合不良、下肢静脉血栓形成等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术相关指标比较

观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）；两组术中出血量、术后引流量和住院时间比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。见表2。

2.3 两组活动度及疼痛评分比较

术前两组活动度及疼痛评分比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；术后1个月、1年、2年，两组活动度均增加，疼痛评分均降低（Plt;0.05）；术后1个月，观察组活动度大于对照组，疼痛评分高于对照组，术后2年，观察组疼痛评分低于对照组（Plt;0.05）。见表3。

2.4 两组膝关节功能评分比较

术前两组AKS评分、Lysholm膝关节评分比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；术后1个月、1年、2年，两组膝关节功能评分较术前均升高（Plt;0.05）；术后2年，观察组AKS评分高于对照组，术后1个月、2年，观察组Lysholm膝关节评分均高于对照组（Plt;0.05）。见表4。

2.5 两组术后并发症发生率

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.008，P=0.927），见表5。

3 讨论

KOA是一种常见的慢性关节疾病，以膝关节软骨退化和骨对骨磨损为主要表现，引起患者膝关节疼痛和功能受限。KOA大多发生在内侧，可能是由内侧半月板及软骨损伤和下肢力线不良导致内侧间室超负荷引起[10-11]。下肢力线异常是MME的危险因素，也是MKOA的主要原因之一。对于相对年轻的MKOA患者（40～60岁），OWHTO和UKA是合适的手术治疗选择[12-14]。既往的研究发现，HTO通过调整膝关节力线，纠正内翻畸形来保护受损的内侧软骨，它可以最大限度地保留膝关节本体感觉及功能，从几乎不受影响的物理负荷中受益，这可以延迟或防止部分或完全膝关节置换的需要[15-17]。UKA是全膝关节置换的替代程序，用植入假体取代受损的内侧软骨及软骨下骨，而未受影响的腔室被保留，具有出色的疼痛缓解和更快的康复效果[18-20]。半月板外凸被认为是半月板病理的间接征象，可伴有半月板功能减退或丧失。因此，本试验旨在对比OWHTO联合半月板中央化与UKA治疗MKOA的效果。

本文的结果发现，OWHTO联合半月板中央化与UKA都取得了令人满意的结果，患者在疼痛感、活动度、功能方面均较术前有明显改善。观察组手术时间要长于对照组，是因为OWHTO需要联合半月板中央化处理，利用锚钉固定半月板体部及后根，这步操作需占据半小时时间。由于两组手术均使用止血带，因此在术中出血量及术后引流量方面无明显差异。在早期随访时，UKA降低患者疼痛感方面要优于OWHTO联合半月板中央化，原因可能是后者截骨操作过程更复杂，同时在截骨矫形过程中，破坏的骨膜比UKA多，造成患者术后术区痛感较UKA治疗的患者明显。部分患者表示对Tomofix钢板及钢钉形成的“人造骨折”有一定心理恐惧，这一定程度上也加重了患者对早期术后痛感的评分误差。在早期观察中，观察组患者患膝活动度及Lysholm膝关节评分均更优。分析是因为，OWHTO为关节外截骨，并不破坏关节内结构及组织，保留了患者本体感觉。OWHTO患者术后1年需取出内固定装置，会常规对患者行关节镜检查，探查半月板中央化的手术效果及截骨术改善下肢力线后内侧半月板恢复情况。研究发现，大部分患者内侧半月板稳定性良好，半月板外凸得以纠正，内侧间室关节软骨没有进一步被破坏。术后2年随访时，观察组AKS评分和Lysholm膝关节评分均高于对照组。区别主要在于UKA组患者下蹲受限，患者屈曲角度大于120°时表现出疼痛或屈曲困难，这可能与假体设计有关。在Watanabe等[21]的研究中，发现在中期随访时，HTO组相较UKA组有更好的活动度，大部分HTO后的患者能恢复日本人传统跪姿坐态。两组术后并发症方面，总发生率无差异。两组患者均存在下肢静脉血栓形成，考虑与止血带的应用及早期卧床有关。

综上，OWHTO联合半月板中央化治疗MKOA能改善患者膝关节生物力学状况，促进半月板及膝关节功能恢复，缓解疼痛，对于日常活动需求量高的患者优先推荐此类手术。

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（收稿日期：2024-04-24） （本文编辑：陈韵）