经口腔前庭入路腔镜手术治疗甲状腺微小乳头状癌的效果观察

【摘要】目的 探讨经口腔前庭入路腔镜手术治疗对甲状腺微小乳头状癌患者治疗效果、甲状腺激素水平的影响，为临床治疗该疾病提供参考依据。方法 回顾性分析苏州大学附属第一医院2020年1月至2023年6月收治的80例甲状腺微小乳头状癌患者的临床资料，均接受腔镜手术治疗，根据手术入路方案不同将其分为胸乳组（40例，接受经胸乳入路腔镜手术治疗）和口腔组（40例，接受经口腔前庭入路腔镜手术治疗）。两组患者术后均随访1个月。观察比较两组患者手术相关指标，术前和术后1个月甲状腺激素水平，术后1个月温哥华瘢痕量表（VSS）评分，以及随访期间并发症发生情况。结果 与胸乳组比，口腔组患者中央区淋巴结清扫量更多，中央区淋巴结清扫时间更短，术后引流量、术中出血量更少；与术前比，术后1个月两组患者促甲状腺素（TSH）水平均升高，口腔组较胸乳组更低，三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平均降低，口腔组均较胸乳组更高；术后1个月口腔组患者血管分布、柔软性、色泽、厚度、总分评分均低于胸乳组（均Plt;0.05）；两组患者手术时间、并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）。结论 与采用经胸乳入路腔镜手术治疗比，采用经口腔前庭入路腔镜手术治疗甲状腺微小乳头状癌可取得较理想效果，利于中央区淋巴结的高效清除，有助于术后甲状腺功能的恢复，并减轻手术瘢痕形成，且治疗安全性较高。

【关键词】甲状腺微小乳头状癌 ; 经口腔前庭入路 ; 经胸乳入路 ; 手术瘢痕

【中图分类号】R736.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.21.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.21.001

甲状腺微小乳头状癌发生于甲状腺滤泡上皮，其发病初期较隐匿，且病程进展速度缓慢，恶性程度较低。目前，腔镜在甲状腺术的治疗中得到普及，其能够为医师提供清晰、宽广的操作视野，利于病灶组织的清理，且具有微创、安全性高的优势[1]。腔镜下经胸乳入路是近年来临床治疗甲状腺微小乳头状癌的常用方案，与传统经前开放入路手术比，其创伤更小，疼痛及应激反应较轻，瘢痕恢复较好，但采用该入路方式治疗后患者体表仍存在一定瘢痕，对胸乳美观度造成影响[2]。有研究表明，经口腔前庭入路手术切口较小、操作路径较短，且术后体表无瘢痕，可满足患者的美观需求[3]。基于此，本研究旨在分析经口腔前庭入路腔镜手术治疗甲状腺微小乳头状癌的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析苏州大学附属第一医院2020年1月至2023年6月收治的80例甲状腺微小乳头状癌患者的临床资料，均接受腔镜手术治疗，根据手术入路方案不同将其分为胸乳组（40例）和口腔组（40例）。

胸乳组患者中男性3例，女性37例；年龄22～57岁，平均（40.74±5.18）岁；病灶直径5～10 mm，平均（8.12±0.75） mm；病灶位置：左侧18例，右侧22例。

口腔组患者中男性2例，女性38例；年龄21～55岁，平均（40.41±5.27）岁；病灶直径6～10 mm，平均（8.14±0.72）mm；病灶位置：左侧17例，右侧23例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），组间可比。纳入标准：⑴符合《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016版）》[4]中甲状腺微小乳头状癌诊断标准；⑵经穿刺术或手术后病理检测确诊；⑶单侧病变。排除标准：⑴合并严重心脑血管病变；⑵口腔生理结构畸形；⑶既往有颈部手术史。本研究通过苏州大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 胸乳组开展经胸乳入路腔镜手术治疗：取仰卧位，颈部过伸，行全身麻醉，于前胸壁皮下注射 50 mL膨胀液[抽取 40 mL的肾上腺素稀释液（1 mg肾上腺素：500 mL的0.9%氯化钠溶液），与10 mL的罗哌卡因（7.5 mg/mL）配制成50 mL的膨胀液]；取乳头连线中点向右1 cm处作一1.2 cm纵向切口，置入12 mm穿刺器（爱惜康内镜外科器械有限责任公司，型号：B12LT），注入CO2，压力维持于6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。分别在左侧、右侧乳晕边缘位置各作一5 mm纵向切口，将其作为操作孔，置入5 mm Trocar套管，在操作孔置入超声软组织切割止血手术设备超声刀头[以诺康医疗科技（苏州）有限公司，型号：ORSG35]，在腔镜（南京迈瑞生物医疗电子有限公司，型号：HD3）下观察甲状腺情况，游离颈阔肌深面皮瓣，将颈白线切开后使用超声刀断离峡部、甲状腺叶，开展颈前中央区淋巴结清扫操作，留置引流管，对颈白线行缝合处理后结束手术。

口腔组进行经口腔前庭入路腔镜手术治疗：取仰卧位，颈部过伸，行全身麻醉，后牵拉下唇，将口腔前庭暴露，于该位置注射50 mL膨胀液（配制方法同胸乳组）。以口腔前庭中线为定点，作一1 cm横向切口，经口腔前庭三孔入路，切口置入10 mm Trocar套管，并注入CO2，压力维持于6 mmHg；分别在左、右侧置入无损伤抓钳、超声刀，沿颈阔肌深面分离皮瓣，将其游离至胸骨上窝，超声刀切开颈白线，提拉悬吊两侧颈前肌群，离断甲状腺叶、峡部，清扫颈前中央区淋巴结，清扫后止血，留置引流管，对颈白线与腔内切口缝合处理。两组术后均将病理组织送检，并均进行1个月随访。

1.3 观察指标 ⑴手术相关指标。观察比较两组患者中央区淋巴结清扫量、清扫时间、术后引流量、术中出血量、手术时间。⑵甲状腺相关激素水平。分别于术前和术后1个月采集两组患者空腹静脉血5 mL，离心处理（3 000 r/min，10 min），取上层血清，经酶联免疫吸附法检测血清促甲状腺素（TSH）、三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平。⑶瘢痕状态。于术后1个月采用温哥华瘢痕量表（VSS）[5]评估两组患者瘢痕状态，包括4个维度，血管分布、色泽、厚度均为0～3分，柔软性为0～5分，总分为0～14分，分值越高表示患者瘢痕程度越严重。⑷并发症。观察统计两组患者随访期间血肿、暂时性声嘶、甲状旁腺损伤、胸前壁局部麻木、低钙血症的发生情况。并发症总发生率等于各项并发症发生率之和。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W检验符合正态分布，以（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 与胸乳组比，口腔组患者中央区淋巴结清扫量更多，中央区淋巴结清扫时间更短，术后引流量、术中出血量更少，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。

2.2 两组患者甲状腺相关激素水平比较 与术前比，术后1个月两组患者TSH水平均升高，口腔组较胸乳组更低，FT3、FT4水平均降低，口腔组均较胸乳组更高，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表2。

2.3 两组患者瘢痕状态比较 术后1个月口腔组患者VSS评分中血管分布、柔软性、色泽、厚度评分及总分均低于胸乳组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表3。

2.4 两组患者并发症比较 两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表4。

3 讨论

腔镜手术在甲状腺微小乳头状癌的治疗中运用广泛，有微创、预后良好的优势，并具有不同的入路方式，其中经胸乳入路较常见，切口位于胸前，手术可操作空间较大，有利于对双侧病灶进行同时处理[6]。但是经胸乳入路术后瘢痕较明显，不能完全满足患者对美观度的需求。

经口腔前庭入路方案能够将观察孔、操作孔置于口腔前庭，可依托于口腔黏膜的修复能力，从而实现体表无瘢痕的目的，利于满足患者对美观度的要求，且该入路方案操作路径较短，可减少视野操作盲区，病灶组织清除效果更好[7-8]。本研究结果显示，与胸乳组比，口腔组患者中央区淋巴结清扫量更多，中央区淋巴结清扫时间更短，术后引流量、术中出血量更少，但两组患者手术时间比较，差异无统计学意义，术后1个月口腔组患者血管分布、柔软性、色泽、厚度、总分评分，这提示采用经口腔前庭入路腔镜手术能更好地清除病灶组织，从而确保治疗效果，且利于控制术中损伤，进而减少术后引流量，可避免产生明显的瘢痕。

TSH、FT3与FT4作为反映甲状腺功能的关键指标，手术属于有创操作，会对患者甲状腺功能造成不同程度影响。在本研究中，与术前比，术后1个月两组患者TSH水平均升高，口腔组较胸乳组更低，FT3、FT4水平均降低，口腔组均较胸乳组更高，这表明经口腔前庭入路腔镜手术能够减轻对甲状腺功能的影响。分析原因为经口腔前庭入路开展腔镜手术需要进行分离的皮瓣相对较少，且皮下隧道较短，可减少手术操作对周围血管及组织的损伤，其整体创伤相对较轻，有利于甲状腺及其周围组织术后血供的早期修复，进而减轻甲状腺因手术创伤导致的分泌异常情况，促使甲状腺功能得到恢复[9]。在本研究中，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义，这提示经口腔前庭入路手术安全性良好。究其原因为经口腔前庭入路具有手术切口小、操作路径短及游离皮瓣少等优势，可减少对神经、组织的刺激，利于控制相关并发症发生风险[10]。本研究中经口腔前庭入路腔镜术治疗的患者有3例出现低钙血症，这可能与清扫中央淋巴结时损伤甲状旁腺血供有关，经对症处理后可改善，不会对机体造成严重损伤。

综上，采用经口腔前庭入路腔镜手术治疗甲状腺微小乳头状癌，利于中央区淋巴结的高效清除，并有助于促进术后甲状腺功能恢复，可减少术后瘢痕，且整体治疗安全性较高，具有推广价值。但经口腔前庭入路对施术者操作技术要求较高，临床应结合实际情况行综合性考虑。

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