“集采”进入常态化，但“阵痛”仍在持续
2024-12-21 00:00:00文思敏
第一财经 2024年12期
2024年12月12日，第十批国家组织药品集中采购（以下简称“集采”）正式开标，预计将有62种药品被纳入其中，这是集采规模最大的一次。此次在价格要求等方面也有重大改变—中选价格从原先的50%降幅改为不高于同品种最低“单位可比价”的1.8倍。这一改变，实际上对于价格的要求更高了：因为不知道竞标对手的出价，一旦对手出价过低，就可能失去入围资格。而对于投标企业来说的一个好消息则是，此次集采增加了“复活机制”。
自2019年3月首次启动以来，集采政策已经稳定运行了5年。按照官方说法，目前已进入“常态化”运作阶段。此前九批集采，共涉及374种药品，占公立医疗机构采购金额比例超30%，集采品种平均降幅超过50%，特别是常见病、慢性病、抗感染、抗肿瘤等药物，中标药品的价格降幅尤为明显。
集采的推行，对医保控费和医疗资源的分配影响明显，大量患者受益于药价下降。然而与此同时，医疗相关企业以及其中的从业者，也不得不面临收入压缩的挑战，原有的利益及市场格局俨然已发生改变。
集采的“难题”
集采药品是如何来到我们身边的？临床医生对此感受最为直观。在三甲医院麻醉科医生朱逸看来，集采药品对非集采药品的替代并非陡然降临，而是一个缓慢渗透的过程：先是听说“集采”这一词，随后科室里一两款产品开始出现集采品种，再到后来越来越多品种被纳入集采。至今，朱逸所在的科室，大约有一半左右的麻醉药品已完成集采品种替代。
“以右美托咪定为例，集采前，医院里大概有五六种该类产品可供选择，即使集采中标的药品进院，一开始，大多数医生还是会沿用以前的药品使用习惯。随着医院越来越鼓励使用集采药品，大家才慢慢开始换药。”朱逸对《第一财经》杂志说。右美托咪定在临床上通常用于全身麻醉手术患者气管插管和机械通气时的镇静。在第一批国家药品集采中，扬子江药业的盐酸右美托咪定中标，成为最早一批集采的麻醉药品。
更换药物给医生带来的一项挑战在于，他们需要重新适应集采药物在药效和用量上的差异。原先习惯使用的药物，医生通常已在几百甚至几千例手术中采纳。而对于之前从来没有使用过的集采药物，医生很可能会在初次使用时被“吓一跳”。
以临床中最常用的静脉麻醉药之一丙泊酚为例，很多医生的感知是，该品种的集采药物，药效只有原本进口药物的1/2甚至1/3。如此，为了保证患者在手术中处于比较稳定的麻醉状态，医生就要加大剂量。“医学更多依赖经验，当然也是一个需要终身学习的领域，药物和治疗方案随时都要不断调整。”朱逸说。不过，关于集采药物在实际应用中可能引发的副作用及其影响，目前尚未见系统性的公开研究或披露。
10批国家药品集采情况
集采其实也给部分患者带来了难题。国家医保局数据显示，前九批集采中，国产仿制药中选1583个，仿制药占比超95%，进口原研药仅中选70个。虽然集采的目的是让更多患者吃得起药，不可否认，仍然有某些疾病更倚赖进口原研药，比如抗生素，不同品牌的药效差异就较大，而对于危重病人的护理和治疗，选择有效的抗生素至关重要。此外，中国仍有很大一部分患者愿意、也有能力花更多钱购买进口原研药。
事实上，针对集采可能限制医生和患者用药的灵活性问题，政策层面也在逐渐做出调整。
在一位不愿具名的医务科负责人看来，集采政策基本保持了连续性，但今年一个最大的变化是集采执行方式的调整。比如，去年的集采药品，会根据任务量分配优先采购权，给最低价中标产品分配20%的采购量，剩余80%的采购量可以在4到5个中标品种之间自由选择。今年则取消了最低价产品优先分配这一环节，所有中标的品种都可以自由选择，每种药的具体采购比例不再受限制。“这在一定程度上提升了我们用药选择的灵活性。”该医生对《第一财经》杂志说。
医保对进口药的纳入范围也在逐步放宽。同时，2024年9月，三部门还联合发布通知，拟在包括北上广在内的9个城市允许外商开设独资医院—相比公立医院，外资医院对进口药拥有更多的选择权。
集采政策的核心在于通过大规模采购来压缩药品和医疗器械的价格，实现“以量换价”，同时，也能在一定程度上减少中间环节的层层加价。曾经受到广泛关注的冠脉支架产品，集采后，售价就从原本的上万元降至几百元。但从企业的角度来看，如此大的降幅，直接压缩了其利润空间，迫使它们不得不通过降低成本和调整战略来维持生存。
3批中成药集采情况
周彦霖是一家医疗器械上市公司研发领域的中层管理者，根据他的观察，面对利润的锐减，不少医疗器械企业选择放弃进口高端材料，转而采用更便宜的国产替代品，与此同时，研发投入也明显削减。一些企业停止对低利润产品的更新，仅维持少量核心型号，也不再扩展细分市场。“原本可能会开发20种型号来满足市场细分需求的产品，现在可能仅维持10种常用型号。”周彦霖对《第一财经》杂志说。
药品也是如此。今年上半年第九批集采政策落地后，很多未进入集采名单的进口原研药开始陷入“量价双降”的境地，包括礼来的盐酸托莫西汀、辉瑞的阿奇霉素、第一三共的奥美沙坦酯氨氯地平片等产品。有媒体报道，其中，礼来的盐酸托莫西汀胶囊已经停止在中国市场供应。
无疑，整个医疗行业正处于“阵痛期”。但某种程度上，阵痛也能促进“突破”。集采给现有产品线带来了压力，迫使企业重新审视未来的增长路径。一些企业选择进军非集采领域，将研发资源转向利润更高的新方向—比如受集采影响较小的创新型药物和高端医疗器械等领域—一些企业则把目光转向海外。
“企业可能在评估后发现，某些领域的潜力不足以支撑长期发展，因此会赌一把，摸着石头过河，进入新的领域，哪怕伴随着一定的试错风险。”周彦霖说。在他看来，某种程度上，这种转型也标志着行业从“野蛮生长”向“有序规律生长”的过渡—过去，医疗器械企业依靠快速扩张实现利润增长，而现在，必须在更有限的空间内寻求突破。这虽然是一种“被动创新”的生存策略，乐观来看，也可能成为推动行业突破的动力。
更加脆弱的药店
作为医药行业的重要一环，药店通常扮演着连接药品生产和消费者的桥梁角色，在行业环境发生巨大变化的情况下，它也难独善其身。
根据上海晓通药房店长潘玉玲的总结，药店经营本身就要面对三股“势力”的挤压—线下药店的分流，线上药店的截流以及医疗机构的回流。尤其是最后一个，药店的医保药品占比达到60%至80%甚至更高。药店没有合规处方来源，很多参保人员因此都会回流到医院和社区医院，从而造成药店客流、销售双下滑的趋势。
而集采后，药店的经营状况更加脆弱。集采政策的实施使医院药品价格大幅降低，药店里的许多处方药，如心脑血管药、降糖药等，也不得不被动降价，以应对顾客的价格比对需求—高血压、高血脂、高血糖等慢性病处方药，此前在药店的销售额中占据着最大比重。“集采后，这一占比从15%到18%大幅下降至2%到3%。”姚磊对《第一财经》杂志说。姚磊进入药店行业已经近二十年，是药店的经营者，目前也在拓展给各地药店培训转型的业务。
进口药品也因集采等原因利润大幅缩水。比如拜阿司匹林（阿司匹林的一种品牌药物，由德国拜耳公司生产），目前在药店的售价甚至已低于进价，药店不仅无利可图，还不得不贴钱销售。为了减少损失，部分药店选择限量销售这类产品，或干脆断货，这也是消费者难以在药店买到进口药的原因之一。
2019年至2023年，医保谈判成功率呈现出上升态势
在利润不断变薄、现金流压力加大的背景下，一些药店已不再追求规模扩张—与其追求增长，不如优化现有资源，在确保不被淘汰的情况下寻求转机。“做药店也像掼蛋，在牌不好的情况下，宁可少赢，不要多输。”潘玉玲说。
在姚磊看来，可能要到2025年下半年政策逐渐明朗后，行业才有望走出混乱期。他认为，药店未来的盈利模式可能会分化出两种方向—要么走集采药店路线，即专卖集采药品；要么走专业化路线，做更专业化的销售和管理。
“过去，顾客手里有钱，医保有钱，药店也少；但现在，顾客手里钱少，医保钱少，药店却特别多。所以如果药店不做调整，经营会更差。”姚磊说，“至少可以期待的一点是，未来，药店会呈现出完全不同于之前20年的全新经营模式。”
职场冷暖
集采政策在推动医药产业结构重塑的同时，也在影响医疗行业的用人需求和职业发展环境。和企业一样，医疗行业的从业者也正身处一场复杂的变革中，许多原本稳定且收入颇丰的岗位如今正经历着淘汰、转型和再造。
根据医药自媒体赛柏蓝的统计，截至今年8月末，已有至少139家医药企业宣布人员裁撤或工厂、管线关闭计划。而研发成为这批裁员里首当其冲的岗位。业内人士分析，调整的背后是跨国药企集体对于研发效率的焦虑。除此之外，在药企的裁员里，销售岗位的占比最高—集采后，采购环节变得更加集中统一，对于受影响的产品来说，传统的“地推式”销售模式已经不再适用。
2020年，陈若琳成了一名医药代表，彼时，行业还很红火，而今，集采加上医疗反腐等措施，行业进入“寒冬期”。她负责的某款医疗耗材产品就进入了集采名单，集采后，除去一线城市还可能保留数人外，有的城市只会留下一到两名销售人员，或者由一个人负责一个省份里的几个城市。作为“幸存”人员，陈若琳现在的任务有两个，一个是要完成集采的目标量，另一个是为企业争取集采的额外增量。
比如，假设企业在一家医院的产品任务量为300单位。医药代表会与医院科室主任沟通，看是否能在完成集采任务量后做额外增量。到次年，做签约量上报时，主任有可能会将产品的使用提高到400单位或更多，从而推动集采产品的市场份额扩张—各企业集采品种之间也存在“相对的竞争”。
近3年，医保谈判价格降幅趋于稳定
而根据一家专注于医疗行业的头部猎头公司合伙人MirandaLiang的观察，今年医药企业在招聘上最突出的一个变化是，“没有耐心去等待新人成长”，即不再愿意花费资源和时间培养“潜力股”。这一点从医疗行业的校招和管培生计划今年均大幅减少就可以看出—这类职位往年都被视作储备和培养企业未来人才的关键环节。
换句话说，集采常态化的背景下，医疗企业的用人决策更倾向于风险规避和结果导向，对于人才的拣选趋于“成熟化”，更加强调“现成经验”的价值，希望新员工能直接带来产出和绩效。这种变化也反映出行业在市场不确定性加剧背景下的普遍焦虑。
周彦霖也观察到，其所在的医疗器械行业的招聘活跃度明显下降。四五年前，每周都会有二三十人主动联系他询问是否有跳槽意愿，如今，即使他的简历一直挂在招聘平台上，可能一周都无人问津。
从业者的薪酬也会受到行业不景气的影响。MirandaLiang对《第一财经》杂志表示，自2023年以来，无论是外资企业还是本土企业，年度调薪比例普遍低于5%。而此前几年，这一数字通常在5%至10%之间浮动，财务状况较差的企业，甚至会出现“零涨薪”的情况。一些创新型药企，员工奖金也常常无法按时足额发放。不少从业者跳槽后往往面临降薪的境况，尤其是销售类岗位。
在医疗从业者中，医生作为相对稳定的角色，也未能“幸免”。朱逸提到，尽管医院的手术量仍然处于饱和状态，工作时长每天都达到10小时左右，自己的收入却下降了3成。而这一变化，主要就源于医院创收能力的削弱。
宋珂曾经是一名医生，超负荷的临床工作让她萌生转行的想法，在偶然的一次机遇下考编进入了医保系统。在她看来，自己能够成功转行，除了一些幸运因素，主要得益于跳槽够早。如今，她经常接到一些后辈关于是否应该转行的咨询，包括正在规培或接受训练的“准医生”。宋珂对此给出的建议通常是：谨慎对待。
在她看来，当下的环境已经完全不同，转行需要付出很高的成本和代价。无论是留在医院、转行到其他领域，还是选择考公，医疗相关岗位的竞争都异常激烈。
MirandaLiang认为，现在行业里更要求人才能够“一专多能”，即一个人能够胜任多个岗位的职责—不仅专注于某一领域，还能为不同产品制定策略，敏锐地捕捉和分析信息，并在复杂环境中灵活调整，这种复合型人才在市场中的竞争力更强。“这类人才的市场需求更稳定，被裁员的风险也更低。”MirandaLiang说。
行业阵痛期带来岗位需求的结构性变化。虽然出现了“裁员潮”，MirandaLiang也注意到，医疗行业里同时出现了一些新兴岗位需求，比如风控、成本管理、财务优化等，此外，生产端正成为新人求职的潜力方向。
“医疗行业新人可以从生产供应链端岗位入手，比如供应链采购、生产工艺、工程排产计划等，稳定扎根三五年，再找突破口。”Miranda说。“医药代表的职位受到集采压力影响最大，会持续裁员缩减，没有什么发展空间了，新人要慎入。”
平衡和博弈
某种程度上，集采不仅仅关乎药品价格降低和医保控费问题，更是对中国整个医疗生态的一次重塑。集采的影响及利弊，也要从多个维度去审视。
宋珂表示，自己在医院做医生时，也会和同事讨论集采和控费的一些不合理之处，在她进入医保体系内部后，对集采政策有了更深层次的认知。“目前集采相关的政策和制度都在不断完善中。我们的医疗资源分布依旧不均衡，很多GnE7kwMsJCmCVX/UFT22KMnrq8+czhwffJX3xUBeJ4c=地方需要优质资源的下沉。”宋珂对《第一财经》杂志说，“医保的核心作用在于兜底，确保基础医疗得到满足，真正惠及大众。”
医保目前的一项重要任务是提高参保率，尤其是在基层地区。比如深入乡村，让更多人参保，促进医保的下沉。集采政策推行的初衷，就是在有限的医保支出内，通过削减价格的手段，增加医保覆盖面。
“医保在许多看不见的地方发挥着作用，比如老年人群体中。他们中的很多人不会使用智能手机，不会上网，更不懂得通过社交平台发声，但他们是医保政策的直接受益者，也是医保需要覆盖的重要群体。”宋珂说。
不过，从企业的视角来看，价格压缩所带来的利润压力，让产品创新成为一种奢侈。创新药物和医疗器械的研发通常需要数年甚至数十年投入，前期成本巨大，一旦集采涉及到这些产品，企业就不得不面临“是否要放弃创新”的选择。
“目前的政策确实存在一定的摇摆和矛盾性，一方面强调倒逼创新，另一方面又要求创造经济价值。这对企业来说是两难局面。”周彦霖说，“如果企业选择创新，就意味着前期需要投入大量资金，而这些投入往往短期内无法看到直接回报，这又与国内主流的即更注重快速见效的投资逻辑相悖。”
而在政策和低迷经济周期的双重压力下，如果企业对成本和用人需求变得更加苛刻，最终的结果就是研发投入减少，以及行业人才的流失。“这是一种对未来的提前‘透支’。”周彦霖说。
医保的托底功能、企业的创新动力和患者的多层次需求，构成了中国医疗改革的复杂性。不同利益相关方都在寻找博弈的空间和动态平衡点，短期内，这套系统仍会存在不少卡顿与问题。当集采进入常态化，所有人的共识仍然是，这场轰轰烈烈的改革所带来的阵痛期仍在持续。
