神经血管复合手术在动脉瘤性脑内血肿治疗中的应用

[摘" "要]" "目的：探讨神经血管复合手术治疗动脉瘤性脑内血肿的安全性和有效性。方法：将2019年12月—2022年6月铜陵市人民医院收治的动脉瘤性脑内血肿患者49例作为研究对象进行历史对照研究，其中2019年6月—2020年5月接受传统手术方式治疗的23例患者为对照组，2020年6月—2022年6月接受神经血管复合手术治疗的26例患者为观察组。收集相关资料，分析神经血管复合手术对动脉瘤性脑内血肿的治疗作用。结果：观察组神经功能恢复水平、Barthel指数明显优于对照组（Plt;0.05），而观察组复发率、再出血率、死亡率明显低于对照组（Plt;0.05），两组患者在术中病情变化率、颅内感染率方面差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）。结论：应用一站式神经血管复合手术方式治疗动脉瘤性脑内血肿，安全、有效，可有效降低患者复发率、再出血率及死亡率，显著提高神经功能恢复水平和日常生活活动能力，从而改善动脉瘤性脑内血肿患者的整体预后。

[关键词]" "神经血管复合手术；颅内动脉瘤；脑内血肿

[中图分类号]" "R651.1+1" " " " " " " "[文献标志码]" "A" " " " " " " "[文章编号]" "1674-7887（2024）04-0353-05

Neurovascular complex surgery in the treatment of a aneurysmal intracranial hematoma patients

[Abstract]" "Objective： To investigate the security and effect of neurovascular complex surgery in the treatment of aneurysmal intracranial hemorrhage patients． Methods： Forty-nine patients with aneurysmal intracranial hematoma admitted to Tongling People？蒺s Hospital from December 2019 to June 2022 were selected as the research objects for a historical control study， including 23 patients who received traditional surgical treatment from June 2019 to may 2020 as the control group， and 26 patients who received combined neurovascular surgery from June 2020 to June 2022 as the observation group. Relevant data were collected to analyze the therapeutic effect of neurovascular combined surgery on aneurysmal intracranial hematoma. Results： The observation group was significantly better than the control group in the level of neurological function recovery level and Barthel index（Plt;0.05）. Recurrence rate， rebleeding rate and mortality rate in the observation group were significantly lower than those in the control group（Plt;0.05）. There was no significance in the disease change rate and intracranial infection rate between two groups（all Pgt;0.05）. Conclusion： Neurovascular complex surgery is safe and effective in treating the aneurysmal intracranial hematoma patients. Neurovascular complex surgery can effectively reduce the recurrence rate， rebleeding rate and mortality of patients， and can significantly improve the recovery level of nerve function and the ability of daily living activities， so as to improve the overall prognosis of patients with aneurysmal intracerebral hematoma.

[Key words]" "neurovascular complex surgery; intracranial aneurysm; intracranial hematoma

“Hybrid”，译为“复合手术”[1]。20世纪90年代，G.D.ANGELINI等[2]首次提出复合手术的概念，但早期复合手术模式主要应用于冠状动脉相关疾病以及胸、腹主动脉瘤的手术治疗中。2002年，复合手术室的概念首次被提出。2013年，J.FANDINO等[3]将复合手术室的概念引入到神经系统领域的临床工作中，提出复合手术室应当可以同时开展血管内治疗及显微外科手术。至此，血管内治疗和外科手术结合的神经血管复合手术模式正式进入神经血管治疗领域。

过去的手术模式可分为两种：单一的手术治疗模式即血管内治疗和外科手术二选一或两者序贯结合的手术模式。神经血管复合手术具有策略性、计划性、阶段性以及时间灵活性等优点[4]，同时也可以对复杂性脑血管病患者进行一站式的精准治疗。理论上将会为脑血管病的治疗带来更多选择和新的机遇。铜陵市人民医院神经外科自2020年6月来积极开展复合手术研究，现报告如下。

1" "资料与方法

1.1" "研究对象" "本研究为历史对照研究。以2019年6月—2022年6月于铜陵市人民医院神经外科治疗的49例动脉瘤性脑内血肿患者为研究对象，其中2019年6月—2020年5月接受传统手术方式治疗的23例患者为对照组，2020年6月—2022年6月接受神经血管复合手术治疗的26例患者为观察组。

1.2" "纳入与排除标准" "纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）头颅CT动脉血管造影（CT angiography， CTA）或数字减影血管造影（digital subtracted angiography， DSA）提示颅内动脉瘤患者；（3）CT提示脑内血肿＞30 mL。排除标准：（1）外伤性出血或高血压基底节脑出血或肿瘤卒中患者；（2）CTA或DSA明确颅内非动脉瘤性出血患者；（3）有外科手术或血管内治疗绝对禁忌患者；（4）孕妇；（5）痴呆、精神障碍或入院即存在严重器官功能障碍、残疾或植物状态患者；（6）拒绝积极治疗、放弃治疗或自动出院患者；（7）12个月内未能完成随访者。

1.3" "手术方法

1.3.1" "神经血管复合手术定义" "（1）在复合手术室中，同时进行血管内介入治疗和外科手术治疗，并一站式完成的手术；（2）神经血管复合手术不包括：术中仅行脑血管造影而未做介入治疗，或单纯利用外科手术为血管内介入治疗开放入路；（3）需排除序贯联合手术，即非同时在复合手术室完成血管内手术治疗和外科手术治疗，譬如完成外科手术治疗或血管内介入治疗后，待患者稳定后再行剩余治疗的模式。

1.3.2" nbsp;神经血管复合手术方法" "（1）术中肝素化，神经血管复合手术肝素化形式为动脉肝素化，仅用于动脉瘤栓塞期间。应用方式为500 mL生理盐水冲洗液加500 U肝素，于中间导管内持续滴注冲洗，冲洗速度为20～40滴/min。（2）手术医师、洗手护士、巡回护士均分为两组，一组为开颅手术组，另一组为介入手术组，患者到达手术室后，两组治疗人员即开始进行各自所负责的术前准备工作，包括器械包准备、摆台、备皮、画线等。两组手术人员均穿戴铅服进行防护。（3）麻醉后，两组人员同时进行消毒、铺巾、摆放手术器械、装置。DSA造影机对头部进行放射时（机头用无菌一次保护套包裹），机头会严重缩减颅脑手术组的操作空间，因此有必要综合考虑患者是否合并脑疝以及动脉瘤再破裂出血风险，从而决定不同的手术次序。但在复合手术中，手术职责是采取固定模式，即所有动脉瘤，无论部位、大小均由介入手术组医师负责栓塞，而开颅手术组医师负责处理颅内高压问题。①患者合并脑疝具体手术路线：颅脑手术组快速切皮、翻开皮瓣、去除骨瓣（或钻骨孔）、悬吊硬膜。同时介入手术组进行扎鞘，并将导管超选至相应颈总动脉。开颅手术组悬吊硬膜完毕后，用无菌手术巾覆盖术野后，开颅手术组成员移至铅屏后准备后续颅脑手术。此时介入手术组快速将造影导管超选至颈内动脉进行造影以及3D成像，并根据结果确定栓塞方案以及栓塞工作角度，微导管快速、谨慎超选到位，弹簧圈优先填塞动脉瘤破口，填塞满意后移走DSA造影机，充分暴露头部操作空间，开颅手术组进行脑膜剪开及后续治疗（包括脑室穿刺、血肿清除），颅压下降满意且止血确切后，介入手术组根据术前既定方案进行栓塞并完成后续治疗。血管内介入治疗结束后，开颅手术组观察术区情况，并进行关颅。②患者未合并脑疝具体手术路线：介入手术组进行扎鞘，并将导管超选至相应颈内动脉进行造影、3D成像，并根据结果确定栓塞方案以及工作角度，微导管快速、谨慎超选到位，弹簧圈优先填塞动脉瘤破口，填塞满意后移走DSA造影机，充分暴露头部操作空间。开颅手术组进行完整颅脑手术操作，颅压下降满意、止血确切后，介入手术组根据术前既定方案进行栓塞完成后续治疗，开颅手术组进行关颅，手术流程见图1。

1.3.3" "传统手术治疗" "（1）术中肝素化：采用传统肝素化方式，即静脉肝素化。首剂量为2/3体质量（kg）×1 000 U，1 h后改为前剂量的1/2，直至1 000 U维持[5]。（2）手术方法：①未合并脑疝，首选颅内动脉瘤弹簧圈介入栓塞术，颅内动脉瘤栓塞完毕后转移患者至外科手术室行脑内血肿清除术。若患者在栓塞动脉瘤过程中出现脑疝，则在保证动脉瘤破口栓塞完毕的前提下及时转移至外科手术室进行开颅减压、血肿清除术，同时未栓塞完毕的动脉瘤根据患者后续预后情况择期进行二期弹簧圈填塞或支架置入术。②合并脑疝：首选进入外科手术室进行开颅减压、血肿清除术，其中大脑中动脉动脉瘤在开颅减压、血肿清除同时进行夹闭，而其他部位动脉瘤在开颅减压手术结束后转移至介入手术室行弹簧圈介入栓塞术。（3）对于动脉瘤性脑内血肿患者，治疗原则是一期治疗不进行支架置入。支架置入术选择二期手术进行。

1.4" "研究结局" "（1）有效性结局：①发病后90 d进行测评改良Rankin评分（modifed Rankin scale， mRS），将mRS评分0～2分定义为恢复良好，3～6分定义为恢复不良，评估两组患者神经功能缺损恢复水平；②发病后90 d测评Barthel指数，评估两组患者生活活动能力。（2）安全性结局：①治疗后90 d内死亡率；②治疗后对存活患者进行随访，出院后6～12个月复查DSA，统计动脉瘤复发率或需要二次手术的病例；③颅脑外科手术患者颅内感染发生率；④术后72 h内再出血率，基线CT为复合手术结束后床旁CT结果，术后72 h内CT对比来确定是否为再出血；⑤术中病情变化率，包括2个方面：动脉瘤未栓塞前出现破裂；颅内出血增加，形成脑疝。

1.5" "统计学方法" "采用SPSS 23.0进行数据统计分析，计量资料采用成组t检验，四格表分类变量采用 χ 2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2" "结" " " 果

2.1" "基线资料" "统计患者一般资料，包括年龄、性别、Hunt-Hess分级、是否脑疝、载瘤动脉情况，两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），具有可比性，见表1。

2.2" "有效性结局" "两组患者发病后90 d mRS评分相比，观察组患者神经功能恢复水平优于对照组（Plt;0.05）；两组患者发病后90 d Barthel指数相比，观察组日常生活活动能力优于对照组（Plt;0.05），见表2。

2.3" "安全性结局" "观察组复发率、再出血率、死亡率明显低于对照组（均Plt;0.05）。两组患者术中病情变化率、颅内感染率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3" "讨" " " 论

动脉瘤破裂所致颅内出血患者病情较为凶险[6]，但目前无论是颅脑外科手术还是血管内介入治疗手术，均可使多数患者获得满意疗效。但在动脉瘤破裂导致颅内出血的患者中，有部分出血患者需要进行开颅手术减压、清除脑内血肿。对该部分患者的手术治疗方案，过去的单一手术模式在治疗方式和时机的选择上存在着严重困难和矛盾[7]。

若选择先行血管内介入治疗，则不能及时解除患者的颅内高压问题，那么患者将会有很大概率在介入术中出现颅内高压恶性进展等不良事件，造成不可挽回的严重后果。但若先行颅脑手术处理患者颅内高压问题，由于脑血管痉挛、脑组织缺氧、肿胀及颅内血肿的挤压，术者在没有诊断金标准DSA造影资料的情况下去开颅减压，盲目地对脑组织进行分离，以及根据经验去寻找有可能存在的动脉瘤并试图予以夹闭，这种传统的单一外科手术模式，往往会使患者处于异常危险的处境，同时手术过程会变得异常艰难，手术效果整体较差[8-9]。

铜陵市人民医院开展神经复合血管手术，该手术理论上可以完美解决医患双方选择困难以及传统非复合手术无法兼顾病情进展的难题，并且可以最大限度地保证患者的安全。本研究发现神经血管复合手术可以明显降低复发率、再出血率及死亡率，这与其他学者[10-12]研究结果一致。分析原因，在神经血管复合手术中，因为是一站式手术，在减压满意后会有充足的时间进行血管内治疗。而在传统手术过程中，因为担心患者颅内病情出现进展，因此治疗目的往往是尽快栓塞动脉瘤破口为主。因此，神经血管复合手术可以为术者提供详细的DSA手术资料、充足的治疗时间，可以明显降低患者动脉瘤的复发率以及术后再出血率，从而改善患者的整体预后。

同时本研究结果提示观察组患者在发病后90 d神经功能恢复水平以及90 d日常生活活动能力均优于对照组，而死亡率要低于对照组，与文献[13-15]研究结果相似。动脉瘤性脑内血肿患者在治疗过程中易出现病情变化，一旦患者出现病情进展事件，传统的手术方式应对策略只能将患者转移至外科手术室抢救，破裂的动脉瘤未能得到充分的治疗。神经血管复合手术可以根据病情变化及时找出最佳化治疗的应对方案。同时神经血管复合手术中，颅脑暴露的时间相对较长，因此考虑到治疗的安全性，势必要评估死亡率和颅内感染的发生率，研究中发现，两组患者颅内感染率差异无统计学意义，而观察组死亡率要显著低于对照组，因此神经血管复合手术是安全的治疗方法。

综上所述，应用一站式神经血管复合手术方式治疗动脉瘤性脑内血肿安全、有效，可有效降低患者复发率、再出血率及死亡率，显著提高动脉瘤性脑内血肿患者的神经功能恢复水平和日常生活活动能力，从而改善动脉瘤性脑内血肿患者的预后。

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