宫腔粘连松解术术后患者妊娠的影响因素研究

【摘要】目的 探讨宫腔粘连患者宫腔粘连松解术后妊娠的影响因素，为临床提供参考。方法 回顾性分析2019年1月至2023年6月桂林医学院第二附属医院收治的90例宫腔粘连患者的临床资料，根据术后1年门诊随访妊娠情况的不同分为未妊娠组（59例）与妊娠组（31例）。比较两组患者临床资料，分析影响宫腔粘连患者宫腔粘连松解术后未成功妊娠的独立危险因素。结果 未妊娠组患者年龄大于妊娠组，病程长于妊娠组，刮宫次数、流产次数均多于妊娠组，整体粘连程度重于妊娠组，子宫内膜厚度（ET）、子宫内膜容积（EV）、血流指数（FI）、血管化血流指数（VFI）、血管化指数（VI）均低于妊娠组（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄较大、病程延长、刮宫次数增加、流产次数增加、重度粘连、ET降低、EV降低、FI降低、VFI降低、VI降低均是影响宫腔粘连患者宫腔粘连松解术后未成功妊娠的独立危险因素（均P<0.05）。结论 宫腔粘连患者宫腔粘连松解术后妊娠受年龄、病程、刮宫次数、流产次数、重度粘连与ET、EV、FI、VFI、VI的影响，临床应密切关注。

【关键词】宫腔粘连；宫腔粘连松解术；妊娠结局；影响因素

【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.22.0126.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.042

宫腔粘连是因诊断性刮宫等具有创伤性的宫腔操作导致子宫内膜基底层损伤，形成创面，使宫腔出现局部粘连闭锁，进而引起月经量显著减少、周期性腹痛等临床症状，严重情况可导致患者闭经或不孕[1]。宫腔镜下宫腔粘连松解术是治疗宫腔粘连常用且有效的方法，但术后仍存在宫腔再粘连的风险，降低患者妊娠率、活产率，可能与术后子宫内膜及其下层区域血流恢复不完全有关[2-3]。基于此，本研究探讨宫腔粘连患者宫腔粘连松解术后妊娠的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2023年6月桂林医学院第二附属医院收治的90例宫腔粘连患者的临床资料，所有患者均行宫腔粘连松解术，根据术后1年门诊随访妊娠情况的不同分为未妊娠组（59例）与妊娠组（31例）。符合下列1条即可判定为妊娠成功：⑴待产中且胎儿在宫内发育良好；⑵已分娩并获得活婴；⑶宫腔粘连松解术术后尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）为阳性；⑷自然流产[4]。未妊娠组患者BMI 21～25 kg/m2，平均BMI（23.05±1.24）kg/m2；流产史10例。妊娠组患者BMI 20～25 kg/m2，平均BMI（23.11±1.19）kg/m2；流产史5例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），组间具有可比性。本研究经桂林医学院第二附属医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合宫腔粘连的诊断标准[5]，且经宫腔镜确诊；⑵术前激素水平、卵巢功能及配偶生育功能均正常。排除标准：⑴合并子宫畸形、宫腔积液等其他病变者；⑵合并恶性肿瘤者；⑶合并精神、认知功能障碍者；⑷近期使用激素类药物治疗者；⑸存在超声检查禁忌证者；⑹合并甲状腺功能亢进等内分泌紊乱疾病者；⑺合并心、脑、肾等脏器功能障碍者。

1.2 研究方法 ⑴宫腔镜下宫腔粘连松解术手术步骤：于两组患者月经干净7 d后行宫腔粘连松解术。术前12 h于患者阴道后穹隆放置米索前列醇片（华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000668，规格：0.2 mg/片），0.4 mg/次，术前1晚行清洁灌肠。常规消毒、铺巾，术中行连续硬膜外阻滞麻醉，采用高频电刀系统（STORZ，型号：20535220-125）连接摄录系统、监视器，设电切率为70 W，随后将宫腔镜置入宫腔，探查宫腔整体情况，明确宫腔粘连性质及程度；之后撤出宫腔探查镜，更换为操作镜，给予5%葡萄糖溶液对患者行膨宫处理，膨宫的压力控制在130～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流速控制在400～500 mL/min，粘连范围较小且程度较轻者（宫腔粘连面积≤1/2，粘连部分菲薄，月经量无变化或减少），使用针状电极由粘连顶端进行分离；粘连范围较大且程度较重者（宫腔粘连面积>1/2，粘连部分致密，闭经），使用环形电极作电切处理。术中充分暴露子宫底、宫角及双侧输卵管，明确宫腔形态暴露，基本恢复子宫宫腔解剖形态。⑵临床资料：收集两组患者入院后的临床资料，包括年龄、病程、刮宫次数、流产次数、粘连程度[5]（轻度、中度、重度）。另外，所有患者宫腔粘连松解术术后1个月两组患者排卵日门诊随访，采用彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械注准20152061288，型号：Resona 6）行经阴道三维超声（3D-TVS）检查，探头频率设置为5.0～7.5 MHz。检测子宫内膜厚度（ET）、子宫内膜容积（EV）、血流指数（FI）、血管化血流指数（VFI）和血管化指数（VI）。检查前嘱患者排空膀胱，检查时取截石位，探头消毒套透声隔离膜，缓慢放置于患者阴道穹隆部，行盆腔横断面、矢状面等多个切面检查，观察其子宫、子宫附件及子宫内膜等情况，并测定ET；启动三维程序，调整取样的容积，获得三维容积重建及扫描数据，并勾画出子宫内膜的轮廓，测量EV、FI、VFI、VI，测定3次，最终结果取平均值。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者临床资料。⑵分析影响宫腔粘连患者宫腔粘连松解术后未成功妊娠的独立危险因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较行χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；影响因素采用多因素Logistic 回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 未妊娠组患者年龄大于妊娠组，病程长于妊娠组，刮宫次数、流产次数均多于妊娠组，整体粘连程度重于妊娠组，ET、EV、FI、VFI、VI均低于妊娠组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 影响宫腔粘连患者宫腔粘连松解术后未成功妊娠的多因素Logistic分析 将可能影响宫腔粘连患者宫腔粘连松解术后未成功妊娠的因素行量化赋值，以是否成功妊娠为因变量（否=0，是=1），以年龄（连续变量）、病程（连续变量）、刮宫次数（连续变量）、流产次数（连续变量）、粘连程度（重度=0，轻度、中度=1）、ET（连续变量）、EV（连续变量）、FI（连续变量）、VFI（连续变量）、VI（连续变量）为自变量。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄较大、病程延长、刮宫次数增加、流产次数增加、重度粘连、ET降低、EV降低、FI降低、VFI降低、VI降低均是影响宫腔粘连患者宫腔粘连松解术后未成功妊娠的独立危险因素（均P<0.05），见表2。

3 讨论

宫腔粘连患者的子宫内膜厚度变薄，并伴有瘢痕化、纤维化过程，导致内膜增生与分泌功能明显不足，且子宫前后壁间的粘连可导致子宫容积缩小，影响子宫正常生理功能[6]。宫腔镜下宫腔粘连松解术能清晰地观察宫腔粘连患者子宫内的病变情况，有效实施粘连带的松解，恢复宫腔的正常解剖形态及子宫内膜功能，改善宫腔内的微环境。此外，该手术还能有效提高子宫内膜的容受性，对提高患者妊娠率具有积极意义[7-8]。有研究显示，宫腔粘连患者接受宫腔粘连松解术会受手术技术精细程度、激素水平、子宫内膜厚度等多种因素的作用，影响术后妊娠[9-10]。因此，本研究观察宫宫腔粘连患者宫腔粘连松解术后妊娠的影响因素。

本研究结果显示，未妊娠组患者年龄大于妊娠组，病程长于妊娠组，刮宫次数、流产次数均多于妊娠组，整体粘连程度重于妊娠组，ET、EV、FI、VFI、VI均低于妊娠组；多因素Logistic回归分析结果显示，年龄较大、病程延长、刮宫次数增加、流产次数增加、重度粘连、ET降低、EV降低、FI降低、VFI降低、VI降低均是影响宫腔粘连患者宫腔粘连松解术后未成功妊娠的独立危险因素。分析原因为，随着年龄的增长，子宫内膜的厚度和质量降低，影响受精卵的着床和成功发育，提高未妊娠率。长期存在的宫腔粘连会导致子宫内膜的结构和功能严重受损，子宫内膜受损严重时，可能无法提供足够的支持和营养维持胚胎的正常发育和生长，从而降低妊娠率。刮宫会刮除部分子宫内膜，刮宫次数过多会导致子宫内膜层次的破坏和损伤，严重的损伤可能导致子宫内膜反复愈合和瘢痕形成，增加子宫内膜的不规则性，进而增加未妊娠率。流产会伴随子宫内膜的部分剥落或损伤，连续多次的流产可导致子宫内膜层次的不规则愈合和瘢痕形成，使子宫内膜不适合胚胎的着床和生长，进而提高未妊娠率。若患者宫腔内部粘连的范围广泛且程度重，会导致其内膜受损面积显著增加，由于基底层遭受破坏，内膜可出现生长受限情况，无法为胚胎提供足够的营养和支持，进一步影响着床、胚胎发育，最终导致未妊娠率升高[11-12]。

有研究显示，对于宫腔粘连患者而言，子宫内膜修复功能的受损是影响妊娠的主要原因之一[13]。ET通常在月经周期的不同阶段发生变化，较厚的子宫内膜通常被认为是胚胎着床的良好标志，反映女性子宫内膜具有足够的营养和供血，子宫内膜修复功能正常。子宫内膜是子宫内壁的一层组织，其主要功能是为受精卵的着床和胚胎的发育提供适宜的环境，EV的变化可以反映子宫内膜的厚度和形态，间接反映子宫内膜的健康状况和修复能力。FI主要反映病灶区域的血液流速情况，而VFI则反映结合血流速度和血流量，显示子宫内膜内血管化的程度，VI可反映子宫内膜内血管的数量和分布情况，较高的FI、VFI、VI通常反映子宫内膜具有良好的供血，子宫内膜修复功能较好，有利于胚胎的着床和发育。在正常生理状态下，子宫内膜具备极强的自我再生、修复能力，但对于粘连松解术后宫腔粘连的患者而言，由于基底层遭受破坏，子宫内膜修复功能受阻，导致炎症细胞的聚集、成纤维细胞活化、微循环紊乱及细胞外基质（ECM）生成加剧，阻碍新生血管生成，促使子宫内膜发生纤维化改变，血管密度减小，血流阻力升高及血流灌注量降低，导致子宫内膜修复功能的受损[14]。宫腔镜下宫腔粘连松解术能使患者宫腔状态恢复，并有效抑制子宫内膜的纤维化，减轻子宫微循环障碍，促进血流灌注，恢复子宫内膜修复功能。若子宫内膜再生不完全或质量不佳，可导致EV、FI、VI及VFI等相关参数低于正常水平，从而影响着床、胚胎发育，提高未妊娠率[15]。

综上所述，宫腔粘连患者宫腔粘连松解术后妊娠受年龄、病程、刮宫次数、流产次数、重度粘连与ET、EV、FI、VFI、VI的影响，临床应予以密切关注。

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