红斑狼疮该咋治？
2024-12-03 00:00牛荷
中国新闻周刊 2024年40期
日前，来自上海的女子“沙白”，经历二十多年的系统性红斑狼疮后，选择结束生命一事引发热议。依据沙白在视频中的讲述，她20岁患上系统性红斑狼疮，迄今已发病7次，并导致肾衰竭。
系统性红斑狼疮（SLE）会导致身体免疫系统自我攻击，且不易根治、需长期治疗。如果不及时治疗，会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡。《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》（以下简称《指南》）提到，目前全球SLE患病率为0—241/10万，中国大陆地区SLE的患病率约为30—70/10万。这部《指南》由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心主任、北京协和医院风湿免疫科长聘教授曾小峰牵头撰写。
曾小峰告诉《中国新闻周刊》，全球范围内，SLE的发病率并不高，但在中国，这种疾病的发病率位居全球第二。目前，国内有上百万的SLE患者。20世纪四五十年代，国内SLE的五年生存率不到40％，现在，10年生存率能达到90％以上，但25—30年的长期存活率仅为30％。
可控性疾病
“SLE已由既往的急性、高致死性疾病转为慢性、可控性疾病。”《指南》提到。北京市海淀医院风湿免疫科主任张舸已经从事风湿免疫相关工作20余年，他告诉《中国新闻周刊》，截至目前，他在临床上已经治疗过1000多例SLE患者，根据随访情况，这些患者大部分预后都比较好。“这类人群应避免剧烈运动、暴晒等，避免劳累。”
目前治疗SLE的药物，包括糖皮质激素（以下简称“激素”）、抗疟药、免疫抑制剂和生物制剂等。
今年33岁的张虹，生活在河北，是一名SLE患者，确诊已4年。2020年6月，张虹发现身体膝盖等部位，时不时会出现游走性的钝痛，像关节错位后的疼痛。这种情况持续两三周后，张虹便直接到当地医院的风湿免疫科看病，当时查出患有SLE，医生给她开了激素、羟氯喹、阿尔法骨化醇（补充维生素D）。羟氯喹是一种免疫抑制剂。
当年7月，张虹因出现过敏，到北京的一家三甲医院寻求治疗。医生发现是羟氯喹导致的过敏，给她换了另一种免疫抑制剂，并降低了激素类药物用量。到现在，张虹没有再出现药物过敏。张虹告诉《中国新闻周刊》，因为发病时不是很严重，而且治疗及时，现在病情比较稳定。从服药到现在，张虹的体重也并未因此出现大的改变，1.6米的身高，体重基本维持在52—54公斤。
SLE的发病机制目前尚不明确，涉及基因、表观遗传、环境和激素等诸多因素。SLE患者体内T淋巴细胞异常活化，同时，B淋巴细胞产生多种自身抗体，从而导致皮肤、关节、肾脏、神经、肺部等多系统、多器官受损，发病症状多样化。
“典型症状是早期患者脸上出现皮疹、红斑，两边脸颊看似一个‘红色大蝴蝶’。”张舸表示，这种疾病多发于女性。除了典型症状，发病症状还有发烧、疲劳、体重下降、口腔溃疡、关节和肌肉疼痛、脱发等，比较容易误诊。
治疗很难避免复发。《指南》指出，复发是SLE患者常见的临床特点，研究显示，SLE患者4年内总复发风险为60％。日常，张虹会在网上主动搜索与SLE复发相关的帖子。她注意到，大部分患者疾病的复发，都发生在随意停药或减药后。曾小峰临床上遇到不少病情稳定，停药后复发的病人。“一般建议是服用最小剂量维持治疗，类似于糖尿病和高血压的治疗。”他说。
在曾小峰看来，控制疾病的关键，在于患者按医嘱服药、治疗。只要SLE患者的依从性好，大部分都能控制住疾病。现在比较大的问题是，患者的依从性较差。
曾小峰表示，何时减药、停药、服用多少剂量，一定要严格遵医嘱。目前，他已在牵头制定新版指南。他表示，新版指南在药物治疗、随访、诊断、如何减少或停用激素等方面，都有新的变化。2020版的《指南》提到，有研究显示，接受激素泼尼松7.5毫克/天的SLE患者更易发生激素相关心血管、肾脏、肌肉骨骼等损害。新版指南中，激素类药物的用量，会从7.5毫克/天降低到5毫克/天。
业内普遍的认知是，这种疾病无法治愈，需要长期治疗。今年8月，曾小峰团队发表在《中国科学通报》上的一项研究提到，国内SLE患者的人均年医疗费用为1599美元左右。“病人发病时，大多都比较年轻，可能终身都要治疗，治疗费用自然也不低。这也是导致依从性差的原因之一。”曾小峰说。
激素治疗是把“双刃剑”，如果能控制好用量，能实现比较好的治疗效果；一旦出现滥用，就会给患者带来很大的副作用。过去，国内用激素药物治疗SLE，用药时间比较久，使用的剂量也比较高。现在对激素类药物的使用，更倾向于小剂量、短期地应用，尽可能降低其带来的副作用。
对于SLE患者25—30年的长期存活率仅为30％，曾小峰告诉《中国新闻周刊》，造成这一生存率断崖式下跌的原因很复杂，目前，关于这方面的临床数据不多，也没有很好的长队列研究。“过去很多病人都未实现‘达标治疗’，比如有的患者早期治疗不规范耽误病情，引发了脏器损伤，而早期的脏器受累会影响到后期的生存。”他说，未来随着治疗药物的增多，以及治疗的规范化，25—30年的长期存活率也会提高。
尚无根治的药物
在SLE治疗中，激素是最常用的基础药物。不过，并非所有SLE患者都需要用激素。曾小峰表示，如果患者没有出现脏器并发症，不一定需要用激素药物。对SLE患者，激素的用药剂量和用法，与疾病严重程度及受累器官的类型、病情变化、用药时间长短，以及激素的不良反应等有关。
《指南》指出，轻度SLE患者，一般不需要采用激素治疗。中度SLE患者，用中等剂量激素治疗。如果还无法控制病情，适当增加激素剂量的基础上，联合使用免疫抑制剂。“如果患者急性发作，出现脏器损伤，医生仍要选择激素和免疫抑制剂的联合治疗。”曾小峰说。
激素药物所带来的副作用之一是“激素脸”。张虹在服用激素类药物后，也曾出现过“激素脸”。她说，这种情况在最初高剂量用药时短暂出现过，降低药量后就消失了。“激素类药物的副作用还包括糖尿病、高血压、骨质疏松等。”张舸说。
曾小峰表示，激素治疗是把“双刃剑”，如果能控制好用量，能实现比较好的治疗效果；一旦出现滥用，就会给患者带来很大的副作用。过去，国内用激素药物治疗SLE，用药时间比较久，使用的剂量也比较高。现在对激素类药物的使用，更倾向于小剂量、短期地应用，尽可能降低其带来的副作用。
生物制剂的出现，让减少激素使用成为可能。B淋巴细胞是许多新型生物制剂的治疗靶点。2018年，上海复旦大学附属华山医院风湿病科等机构发表在《药学进展》上的一项研究提到，自身反应性B细胞能产生自身抗体，之后形成免疫复合物沉积在组织和器官中，导致炎症和损伤。从2011年美国FDA批准第一种生物制剂贝利木单抗，用于治疗活动性SLE患者开始，越来越多的针对B细胞的生物制剂，被用于尝试治疗SLE，利妥昔单抗（商品名美罗华）便是其中之一。
沙白在某次红斑狼疮急性发作期间，主动要求尝试注射美罗华，此后五年未再发病。据其自述，药物副作用导致的感染是致其脏器迅速衰竭的原因之一。1997年，美罗华被FDA批准用于治疗淋巴瘤。前述《药学进展》的研究提到，一项Ⅲ期临床试验评估了美罗华联合标准疗法治疗狼疮肾炎的效果，但并未达到主要终点。而另一项Ⅱ/Ⅲ期临床试验评估美罗华治疗未累及肾脏的SLE的效果，也未达到主要终点。FDA没有批准美罗华用于治疗SLE，但欧洲抗风湿病联盟仍推荐美罗华用于一线药物无效的SLE患者的治疗。
曾小峰表示，不是所有的SLE患者都需要用美罗华，只有少部分脏器损伤很厉害的患者，医生才考虑给用。
弗若斯特沙利文数据显示，2020年全球SLE药物市场规模达到16亿美元，预计2030年，中国SLE药物市场规模将达到34亿美元。当前，生物制剂是SLE治疗的重要方向，据不完全统计，近十家国内上市药企在此已有布局。
但这些生物制剂的临床试验结果大多不理想。因为不同SLE患者，临床表现、疾病活动程度和严重度都有所差异，为临床试验制定终点制造了困难，导致很多生物制剂的临床试验无法达到临床终点。目前，全球范围内获批可用于SLE治疗的生物制剂仅三款，分别为贝利尤单抗、泰它西普、阿尼鲁单抗，前两款药物分别于2019年、2021年在国内先后获批，阿尼鲁单抗还未在国内获批。
在曾小峰看来，虽然现在临床上仍缺乏治愈SLE的特效药，但治疗SLE的药越来越多，而且，新药也在不断研发中。他谈道，新出现的生物制剂、小分子化合物、细胞治疗等，都有助于控制患者病情长期平稳。不过，如果患者常规治疗无效，医生才考虑用生物制剂。生物制剂的价格比激素贵很多，对患者而言，经济负担更重。
今年7月，《新英格兰医学杂志》在线发表曾小峰等人的一项关于CAR-T细胞疗法治疗SLE的研究。该研究中报道一例女性患者，于2014年确诊SLE，存在持续性重度免疫性血小板减少症。2023年9月，该患者接受自体CAR-T细胞一次回输，并持续随访。回输第28天，该患者血液中阳性B细胞被清除，第三个月时B细胞重建。第六个月，达到临床完全缓解，且患者停用了激素和所有免疫抑制剂。
曾小峰表示，对反复复发的SLE患者，CAR-T治疗是有价值的，但也有很大风险。首先治疗费用很贵，治疗一次费用上百万元；其次，治疗过程中有感染风险；再次，CAR-T疗法，实际上相当于把整个B细胞全杀死了，包括好的和坏的，这可能带来细胞因子释放综合征，引发全身性炎症、神经毒性，甚至多器官功能衰竭等风险。
今年10月，阿斯利康宣布，阿伏利尤单抗获得广东省药监局批准，正式引进大湾区药械通指定医疗机构。该药物用于接受标准治疗后，仍然为中度至重度活动性、自身抗体阳性SLE成人患者的附加疗法。曾小峰是这款药物的亚洲Ⅲ期临床研究主要研究者。他表示，阿伏利尤单抗是一种新靶点创新药物。治疗方面，阿伏利尤单抗有效，但与其他药物一样，还不算是最理想的药，相信未来还会有更好的新药出现。SLE太复杂，一个靶点可能无法达到根治目的，真正能实现根治的药物，现在还没找到。
“过去‘缺医少药’，现在有不少关于治疗SLE的药物，已处于临床中。要成为有效的药物，安全性和有效性一定要经过临床验证才可以。”曾小峰表示，对于SLE，越早干预、越早治疗，复发的概率越低。未来会有很多新药出现，这些新药会在更大程度上改善患者的预后。
（文中张虹为化名）
