医保资金监管视域下新农合腐败问题分析

新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度作为一项惠及人口最多、资金规模最大的基本医疗保障制度，近年来在迅速发展的同时，却出现了腐败问题易发多发、新农合资金“跑冒滴漏”的情况，严重损害了医疗卫生事业的健康发展。

本文以某省近年情况为例分析新农合领域腐败问题的基本情况和特点，试从中挖掘其腐败多发的原因。

新农合领域腐败问题基本情况和特点

新农合领域腐败问题多发易发。笔者对某省近年来查办的新农合领域腐败案件分析发现，涉案278人中，32人涉贪污，占11.5%；10人涉挪用，占3.6%；6人涉玩忽职守，占2.2%；230人涉贿赂，占82.7%。涉案金额较大，在已经查明的248个案件中，10万元至50万元的136人，50万元以上的22人，100万元至1000万元7人，1000万元以上1人。

这些新农合领域腐败案件呈现出的主要特点有：

窝案串案多，高频率塌方式集体腐败的现象突出。从查办的案件看，30个县有5个以上新农合定点单位发案。负责人犯罪问题特别突出，查办的案件中涉乡镇卫生院院长143人，占52%。有的县涉案人员多，如某县一案，牵出县社保局工作人员、卫生院院长等11人。

新农合领域贿赂型犯罪的风险点主要集中在医药采购环节收受回扣和新农合监管环节收受贿赂。贪污类犯罪的风险点主要集中在套取资金环节。套取资金手段多样、方式复杂。一是定点医疗机构采取虚报门诊、住院费用套取新农合基金。如某村卫生室利用外出务工人员参合证开假处方骗取合医资金在，某医院伪造病人住院天数，某医院虚开心电图检查等。二是卫生院负责人利用职权或与他人勾结，在新农合基金报账过程中，贪污新农合基金。如某卫生院院长将应支付给8名村级防保员的新农合补偿金4800元占为己有，将该县合医办下拨的2.98万元慢性病门诊补助款占为己有。有的卫生院院长采取开具虚假处方、出具虚假领款单等手段，套取新农合补偿款。如某卫生院负责人以开具虚假处方，虚增患者住院时间、用药量等手段，套取新农合补偿款7万多元。三是监管人员利用职权套取新农合资金。有的利用监管职责，伪造相关资料套取合医资金。如某稽核员利用职务上的便利，将到外地住院并已经报销医疗补偿资金的14名患者的住院资料从本单位档案室偷拿出来后，伪造相关资料，重复报销套取医疗补偿资金27万余元。有的利用手中职权，与社会人员合谋套取合医资金。如某主任与几十户人员相互勾结，给农民一定好处，收集农民合医本及私章，以某医疗机构的名义开具假住院资料和发票，贪污新农合基金38万多元。

在犯罪方式上，单次作案数额小、次数多，隐蔽性强。新农合领域贪污贿赂犯罪作案时间长，涉及多年的医疗、报销等行为，而且合医报销政策变化较大，涉及病种、治疗、药品等的类型多样、专业性强，且参合人员人数多，范围广。某卫生院负责人在其虚增的37页数据表格中，伪造数额从50元到300元不等，共作案50次，隐蔽性极强。

新农合领域高发的腐败问题与大量诈骗犯罪交织。据统计，某县抽查定点医疗机构135家，发现存在涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范的有107家，高达76.30%。一些案件显示，套取新农合资金呈现产业化倾向，一些案件呈现出集团化作案态势，犯罪分子通过非法培训等方式熟知新农合诈骗的流程，然后以招商引资名义进入各地，成立医疗机构，通过贿赂方式得到定点授权，进而套取新农合资金。而一些监管人员在收受贿赂后，不认真履行监管职责，造成合医资金严重流失。某县合医管理中心主任等5人腐败问题案件，就牵出两伙外地人有预谋套取新农合资金的案中案。

新农合领域腐败多发的原因分析

新农合制度法律法规不健全与复杂的社会系统的矛盾诱发腐败问题。新农合还处于发展阶段，需医保、财政、物价（发改）、审计、公安、民政、人社等部门的密切配合，但由于缺乏法律刚性规定，各部门日常工作缺乏有效协调配合。如某县2012年和2013年利用现金支票给外出就医患者直接报销，金额达200多万元，且没有将相关报销凭证与支票存根一起保管，客观上为新农合领域腐败行为提供了“温床”。

新农合管理机构既当运动员又当裁判员的深层次问题给监管工作留下了隐患。一是个别经办机构账户管理不规范，收入户余额、支出户利息未按规定及时缴存财政专户，没有建立健全内部会计监督与内部控制制度，参合金不及时缴存财政专户；二是对经办机构及其工作人员的监督机制还未完善，个别监管人员在定点医疗机构审批、报销审核、违规处罚中收受定点医疗机构的贿赂，放松对定点医疗机构的监管，导致基金流失。各种运作模式导致医保行政部门很难真正对定点医疗机构开展有效监督。从查办的案件看，对医疗机构的入口把关不严格，日常监管不到位，未严格按照规划和条件审批医疗机构，未认真进行动态跟踪监管。如某妇产医院人员资质与开展业务严重不符。

卫生院负责人在基药目录中选购医药品种的权力过大与选购医药管理制度不完善的矛盾滋生腐败问题。当前，基本药物采购已纳入省级集中采购平台进行管理，但是对于医院如何在基药目录中选购医药品种，现尚未形成一套较为具体有效的制度进行规范。从查办的143名乡镇卫生院院长收受药商贿赂案件分析，大多数是由卫生院负责人直接决定选择药商，给钱权交易提供可乘之机。如某卫生院原院长陈某在任职期间，接受医药公司等药商在基药采购平台上采购其药品的请托后，多次按8%到15%的回扣比例收受贿赂共10万余元。

基本药物采购平台存在的风险隐患容易诱发腐败问题。一是部分药品价格虚高，为贿赂犯罪留下了利润空间。基本药物由省级统一招标定价，部分药品价格明显超过市场价格。二是部分常用药未列入平台目录，或因经销商不愿配送，造成平台外自行购药，诱发商业贿赂。经销商对平台上价格低、利润薄的药品不配送或不及时配送，医院无权监督，省医药采购平台也未能及时进行动态监测，以致乡镇卫生院及村卫生室以满足群众需求为名，违反规定在平台外自行购药，引发商业贿赂。如余某某等多名卫生院院长以此为借口，违规与平台外的药商签订药品购销合同，并收受贿赂。

医保资金监管中存在的困难给套取新农合资金留下了可乘之机。一是人员不足。医疗保障局负责日常稽核和资金监管的机构医保协议管理和稽核中心，普遍存在人员不足状况。二是监管困难。基层医保资金监管方式还停留在较为原始的人工抽查方式，监管措施主要通过开展日常业务审查监管，或不定期对医疗机构门诊部、住院部及定点药店进行巡查，监管手段单一，缺乏针对性，达不到预期效果。三是信息壁垒。医保、公安、司法机关等部门未建立信息共享机制，没有形成联动，对骗取医保资金行为打击力量不足，特别是对有第三方责任而骗取医保报销、参保人死亡后被人冒名住院等情形难以从源头制止。四是意识薄弱。部分参保人员对欺诈骗保行为及后果认识度不高，自觉遵守医保资金管理制度的意识不强。

新农合运行中问题的繁杂性与现有监管措施的局限性矛盾诱发监管盲区。当前，新农合运行中存在各种繁杂的问题，但由于没有相关法律支撑，经办机构在资金运行监管中对违规套取资金行为一般只能依据与定点医疗机构签订合同进行协议管理，法律关系处于平等的民事法律关系状态，追究民事责任的措施很难起到震慑作用，对暂停时间长特别是问题严重应取消定点资格的医疗机构，需报医保行政主管部门或新农合管理委员会批准，监管职权受限，法律刚性和强制性措施不足，处罚力度不足，从而形成监管的盲区。

新农合工作涉及人员众多、资金庞杂与监管信息公开不足的矛盾给腐败问题留下空间。信息公开的覆盖面依然不足，农村群众得到的信息不对称，对政策了解不够，给不法分子弄虚作假冒名套取新农合资金留下空间。如某医院就采用发放援助卡的方式降低病人的住院起付线，吸引合医患者住院治疗，然后通过虚开、编造处方等不正当手段，套取新农合补偿资金。调查中发现，群众只知道自己应付多少钱，而不知道医疗机构用自己的户头报销了多少钱，致使定点医疗机构利用这样的漏洞造假，套取国家新农合基金。？

杜绝新农合领域的腐败问题，还需从多方面着手，如推广公开招投标方式选择定点医疗机构，优化基药采购平台，健全完善相关监管配套制度和现代化的技术预防监管模式，多措并举依托“大数据+”形成惩防合力等。（作者单位：贵州省毕节市人民检察院）