膝关节单髁置换术病人出院准备服务方案的构建

Construction of discharge preparation service plan for patients with unicondylar knee arthroplasty

CHEN Nuo¹， GU Chunhong²， ZOU Qingsong¹， LIN Chao¹， CHENG Qian^2*

1.Wuxi School of Medicine， Jiangnan University， Jiangsu 214122 China；2. Tongren Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

*Corresponding Author CHENG Qian， E⁃mail： chengqian@shsmu.edu.cn

Keywords unicondylar knee arthroplasty；discharge preparation service；evidence⁃based nursing；Delphi method

摘要目的：基于循证构建膝关节单髁置换术病人出院准备服务方案。方法：基于循证方法学，系统检索国内外相关文献筛选最佳证据，形成膝关节单髁置换术病人出院准备服务方案初稿，通过2轮德尔菲专家函询对方案初稿进行修改并制定最终方案。结果：2轮德尔菲专家函询中，专家积极系数分别为100.00%、94.12%，专家权威系数分别为0.849，0.854，肯德尔协调系数分别为0.266，0.273（均<0.001），形成包括出院准备服务的目的及原则、出院准备服务对象的筛选与评估、住院期间指导、出院前准备、出院时指导、出院后追踪、质量控制7个方面，共31个条目的膝关节单髁置换术病人出院准备服务方案。结论：构建的膝关节单髁置换术病人出院准备服务方案具有一定科学性和临床适用性，可为临床膝关节单髁置换术病人的护理提供参考。

关键词膝关节单髁置换术；出院准备服务；循证护理；德尔菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.023

膝关节骨性关节炎是一种退行性疾病。据报道，我国症状性膝关节骨性关节炎的患病率约为8.1%^[1]。80%患有膝关节骨性关节炎病人是膝关节内侧单间室骨性关节炎，膝关节单髁置换术针对此种骨性关节炎病人治疗效果较好。膝关节单髁置换术与全膝关节置换术相比仅进行部分关节的置换，侵入性更小，恢复更快^[2⁃3]。随着医疗技术的快速发展、手术技术的不断进步，近年来选择此手术的病人越来越多。研究表明，采取膝关节单髁置换术相比全膝关节置换术，病人对术后膝关节功能有更高的期望^{[4]nB9BVoeSNjXpQkmInuo2rA==}。近20%的膝关节单髁置换术病人对术后康复效果不满意，这些病人中大多数未按照医疗建议进行必要的功能锻炼^[5]。出院前，病人或陪护家属掌握功能锻炼技巧以及术后康复相关信息，对病人从医院到家中、护理机构或社区医院的平稳过渡至关重要^[6]。不充分的出院准备、出院后未满足的社会需求可能会导致病人的住院时间增加、治疗依从性降低以及再入院率提高^[7⁃8]。据报道，高达77%的病人在术后康复知识方面未达到预期^[9]，由于缺乏知识信息、害怕关节损伤等原因未按照医疗建议进行功能锻炼，影响了手术治疗效果。出院准备服务是一个动态和系统的护理过程^[10]，在病人入院时即对病人进行后续照顾需求的评估，再通过多学科团队（医生、护士、康复治疗师、心理治疗师、营养师等）构建病人的出院准备服务方案，该方案考虑了病人家庭环境的改造、医疗资源利用的信息以及对病人及其家属的护理教育，使病人从医院安全过渡到家中、护理机构或社区^[11]，保证照护的完整性和连续性，降低病人的再入院率。目前，我国出院准备服务的实施还处于起步阶段，主要应用于老年慢性病病人中，如慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、糖尿病、冠心病、肿瘤病人等^[12⁃16]，也常应用于骨科病人中^[17]。本研究基于循证方法学构建膝关节单髁置换术病人的出院准备服务方案，以期为临床护理提供指导。

1 资料与方法

1.1 确立循证问题

采用复旦大学循证护理中心的循证问题工具PIPOST构建循证问题。证据应用的目标人群：膝关节单髁置换术病人。干预措施：与出院准备服务相关的措施、证据应用实施者：临床医务工作者。结局指标：1）病人为出院准备度、膝关节功能评分、疼痛评分、并发症发生情况、1个月内非计划再入院率等；2）临床工作人员为出院指导质量。系统层面：证据执行情况。证据应用场所：骨科病区。证据类型：指南、临床实践手册、系统评价、专家共识、最佳证据总结、随机对照试验。

1.2 成立课题研究小组

研究小组共7人，包括研究生导师1人、骨科医生1人、康复科医师1人、科护士长1人、骨科病区护士长1人、在读护理研究生2人。研究小组成员进行出院准备服务方案的文献检索、质量评价、证据提取、方案构建等。

1.3 拟定单髁置换术病人出院准备服务方案初稿

1.3.1 文献检索

以“单髁置换/单间室置换/膝关节置换/膝关节骨性关节炎”“出院准备服务/出院计划/延续护理/过渡期护理”为中文关键词，以“unicompartmental knee arthroplasty/unicondylar knee arthroplasty/partial knee arthroplasty/knee replacement arthroplasty”“discharge，patient/discharge planning/patient transfer/discharge coordination/discharge programme/discharge service/discharge preparation/discharge intervention/discharge procedure/discharge instruction/discharge readiness/discharge guidance/continuity of patient care”为英文关键词，按照“6S”证据模型自上而下全面检索。检索UpToDate、BMJ Best Practice、国际骨关节炎研究协会（OARSI）、美国物理治疗协会（APTA）、美国骨科医师学会（AAOS）、美国医学会-运动医学（AMSSM）、国际指南协作网（GIN）、苏格兰院际指南协作网（SIGN）、加拿大安大略省注册护士协会（RNAO）、英国国家卫生与照护优化研究所（NICE）、澳大利亚卫生保健安全和质量委员会（ACSQHC）、澳大利亚皇家全科医生学院（RACGP）、医脉通指南网、PubMed、EMbase、Web of Science（WOS）、the Cochrane Library、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网（CNKI）、万方医学数据库、维普数据库。检索时限为自建库至2023年8月1日。

1.3.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：1）研究对象为膝关节单髁置换术病人；2）研究内容为涉及膝关节单髁置换术病人的出院准备服务、护理、康复等；3）语种为中文或英文；4）研究类型为指南、证据总结、系统评价、专家共识、随机对照试验。排除标准：无法获取全文的文献；重复发表文献等。

1.3.3 文献质量评价及纳入情况

指南评价采用英国临床指南研究与评价系统（Assessment of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）^[18]。证据总结采用证据总结质量评价工具（Critical Evaluation for Summaries of Evidence，CASE）^[19]进行评价。专家共识、最佳实践和系统评价采用Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心对应的评价标准^[20]进行评价。本研究最终纳入文献24项，其中包括指南4项^[21⁃24]，专家共识6项^[25⁃30]，系统评价5项^[31⁃35]，证据总结2项^[36⁃37]，随机对照试验7项^[38⁃44]，文献基本特征见表1。

1.3.4 提取及汇总证据，形成出院准备服务初稿

研究证据评价采用澳大利亚循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014）^[45]。证据等级分为Level 1～5 级。根据JBI的FAME结构[证据的可行性（feasibility）、适宜性（appropriatness）、临床意义（meanfullness）、有效性（effectiveness）]和JBI证据推荐级别给出推荐强度，A级推荐为强推荐，B级推荐为弱推荐。

1.4 德尔菲专家咨询

1.4.1 遴选函询专家

纳入标准：从事骨科、康复科、护理管理的医护人员；学历为本科及以上；职称为中级及以上；有10年以上的工作经验；愿意参与本次函询。

1.4.2 实施专家函询

采用电子邮件的方式进行函询，共进行2轮函询。第1轮函询问卷收回后，研究小组根据专家意见讨论并修改相关条目，在此基础上形成第2轮专家函询问卷，回收函询问卷后讨论并修改相关条目，形成最终方案。保留重要性均数>3.5分且变异系数（CV）<0.25的条目。

1.5 统计学方法

使用SPSS 26.0软件分析数据。专家积极性系数通过问卷回收率表示，有效回收率>70%则表示专家积极性良好；专家的权威程度用专家权威系数（Cr）表示；专家意见的协调程度用变异系数和Kendall协调系数表示。

2 结果

2.1 专家一般情况

本研究函询了来自上海、吉林、镇江、晋城4个城市，共7所医院的17名专家，其中女12人，男5人；年龄（42.76±4.68）岁；副高级及以上职称9人，中级职称8人；工作年限（20.06±6.25）年；本科学历8人，硕士及以上学历9人。

2.2 专家的积极性和权威性

2轮函询均发放问卷17份，第1轮回收17份，专家积极性为100.00%；第2轮收回16份，专家积极性为94.12%，专家积极性较高。专家权威系数分别为0.849，0.854，均≥0.70，专家权威程度较高。

2.3 专家意见的协调程度

第1轮专家函询Kendall协调系数为0.266（<0.001），第2轮专家函询Kendall协调系数为0.273（<;0.001），专家意见协调程度均较好。

2.4 专家函询结果

第1轮函询中，参考专家的意见，经小组讨论、修改条目。病人的出院需求评估、出院计划制定及实施、出院后的随访不应只有专科护士参与，应增加医生参与；术后功能锻炼应告知病人无头晕不适等情况，可下地行走训练，锻炼时应循序渐进，感到不疲劳为宜；出院前评估要确定病人的主要照顾者；补充术后疼痛管理的相关证据；出院后药物管理归于出院指导；“评估病人

当前和后续的护理需求”和“出院准备服务实施对象筛查”2个条目合并；“制定切实可行、量化的出院标准”和“出院标准的具体内容”2个条目合并；删除“出院后2周开始进行上下楼梯训练”条目；一级条目重新概括，并设二级和三级条目。第2轮专家咨询后，未修改条目。最终形成包括7个方面、31个条目的膝关节单髁置换术病人的出院准备服务方案。见表2。

3 讨论

3.1 构建的膝关节单髁置换术病人出院准备服务方案具有重要意义

病人出院时虽达到出院标准，但身体未完全康复，出院后仍面临许多挑战。研究表明，关节功能恢复效果差的5个最常见的原因是疼痛、未进行必要的功能锻炼、医疗建议信息不足、害怕损伤关节和缺乏信心^[46]。出院准备服务不足的病人治疗依从性降低、再入院率增加。出院准备服务在入院时即对病人当前和后续的照护需求进行评估，评估病人的年龄、日常生活活动能力、照护者照护能力、经济状况、认知状况等，并对病人的营养状况进行筛查，有营养风险或营养不良者制订营养支持计划，采取更全面的方法来确定病人的需求和提供多学科的出院准备服务^[47]，尽早为病人出院做好准备，最大限度地提高病人自我护理能力^[48]。研究表明，早期制定出院计划有助于缩短病人的住院时间、增加病人及其照顾者对出院后居家康复管理的信心、提高病人健康素养和自我效能、提高对社区资源的利用、降低非计划再入院率^[49]。出院准备服务的实施确保病人从医院安全过渡至家中，保证了护理的连续性。基于循证构建的单髁置换术病人出院准备服务方案可为医护人员临床决策提供借鉴指导。

3.2 基于循证构建膝关节单髁置换术病人出院准备服务方案内容分析

近年来，膝关节单髁置换术在国内发展迅速，并得到了广泛的应用^[28]，但与此相关的护理研究较少。本研究方案根据病人入院时、住院期间、出院前、出院时、出院后不同时间节点制定全面的出院准备服务方案，确保病人得到科学、合理的照护，满足病人需求，实现从医院到家中的“无缝衔接”。术前运用个性化、多模式的宣教方法，向病人介绍手术和麻醉过程的详细信息及术后康复计划。多模式、个性化的健康教育方式可提高病人对康复锻炼的兴趣和依从性，使病人更好地掌握相关信息^[50]。一项Meta分析表明，关节置换术术前教育是一种有用的辅助治疗手段，尤其是对于术前存在焦虑、抑郁、期望过高的病人^[51]。手术的成功不仅取决于手术本身还取决于术后康复和后续功能恢复的有效性。麻醉恢复后即可指导病人循序渐进地进行早期功能锻炼。术后早期活动是影响关节活动度的主要因素，也是减少深静脉血栓等并发症的主要因素^[52]。出院前制定切实可行、可量化的出院标准，根据出院标准评估病人是否具备出院的条件。对病人家中环境进行评估改造，是否具有术后康复必需的设备（如助行器、洗浴椅等），让病人无后顾之忧地返回家中。病人在恢复期间往往由于多种原因导致功能锻炼依从性低，疼痛是主要原因之一，病人由于对镇痛药的错误认知常常做不到按时服药，因此纠正病人的认知，教育病人预期用药、合理服用镇痛药对病人规范参加功能锻炼有重要意义^[53]。出院后的持续追踪随访使病人感受到密切的监测和支持^[54]，远程解答病人疑惑，实时反馈、了解病人情况，可提高病人满意，加速病人的康复进程^[55]。

3.3 膝关节单髁置换术病人循证实践方案具有科学性、可靠性和适用性

本研究以循证护理为理论框架，遵循循证方法学的步骤，通过文献回顾系统总结了国内外关于膝关节单髁置换术病人出院准备服务相关护理措施，并根据证据的FAME原则，通过德尔菲专家咨询法使证据本土化，结合专家意见调整、补充、完善方案内容，如增加出院后药物管理等，使方案更具科学性和临床适用性。本研究选取的专家涉及骨科、康复科的医疗或护理专家。咨询专家中，高级职称9人，硕士及以上学历9人，专家权威系数为0.849，0.854，专家的权威程度高。2轮函询专家问卷的回收率分别是100.00%和94.12%，专家积极性较高。2轮专家咨询结果显示，Kendall和谐系数均有统计学意义（<0.001），提示专家意见的协调程度较高、一致性较好，函询结果客观、科学，因此本研究方案具有科学性和可靠性。最终方案包括7个方面、31个条目，包含出院准备服务的目的及原则、出院准备服务对象的筛选与评估、住院期间指导、出院前准备、出院时指导、出院后追踪、质量控制，具有临床适用性，可为临床护士实施膝关节单髁置换术病人的出院准备服务干预提供参考。

4 小结

本研究通过国内外文献回顾、形成证据总结、2轮德尔菲专家函询构建了膝关节单髁置换术病人的出院准备服务方案，具有科学性和临床适用性，可为临床护理实践提供参考，更好地促进单髁置换术病人术后快速康复。但国内外针对膝关节单髁置换术护理的研究相对较少，纳入的膝关节单髁置换术病人出院准备服务护理干预措施有限，部分证据的针对性不强、等级不高，未来还需进行更多高质量研究来加以验证。

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（本文编辑崔晓芳）

基金项目上海市卫生健康委员会科研计划项目，编号：202140433；上海交通大学中国医院发展研究院社区医疗研究所开放项目，编号：2024SQYL02

作者简介陈诺，硕士研究生在读

通讯作者程千，E⁃mail：chengqian@shsmu.edu.cn

引用信息陈诺，顾春红，邹青松，等.膝关节单髁置换术病人出院准备服务方案的构建[J].护理研究，2024，38（21）：3896⁃3903.