肺部超声评分法与氧合法指导滴定呼气末正压治疗急性呼吸窘迫综合征患者的效果对比

【摘要】目的 对比肺部超声评分（LUS）法与氧合法指导滴定呼气末正压（PEEP）治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的效果，为临床治疗提供参考。方法 选取2023年1月至2024年5月惠州市第一人民医院收治的60例ARDS患者的临床资料，进行回顾性分析。所有患者均采用PEEP递增法进行肺复张（RM）治疗，根据RM滴定至最佳PEEP的方法不同分为LUS组（采用LUS法滴定至最佳PEEP，

30例）和氧合组（采用最佳氧合法滴定至最佳PEEP，30例）。比较两组患者肺机械力学指标[平均气道压（Pmean）、气道峰压（Ppeak）、动态顺应性（Cdyn）]、血气分析指标[pH值、血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（OI）]及血流动力学指标[心率（HR）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）]。结果 两组患者Pmean、Ppeak、Cdyn、pH值、SaO2、PaO2、OI均具有时间、组间、交互效应差异；两组患者HR、CVP、MAP均具有时间差异，无组间、交互效应差异（Pmean：F时间=255.523，P时间<0.001；F组间=5.512，

P组间=0.026；F交互=2.963，P交互=0.037。Ppeak：F时间=189.734，P时间<0.001；F组间=12.978，P组间=0.001；F交互=3.095，P交互=0.045。Cdyn：

F时间=5335.236，P时间<0.001；F组间=13.433，P组间<0.001；F交互=98.198，P交互<0.001。pH值：F时间=2300.558，P时间<0.001；F组间=4.361，

P组间=0.041；F交互=26.273，P交互<0.001。SaO2：F时间=4559.765，P时间<0.001；F组间=4.540，P组间=0.037；F交互=33.432，P交互<0.001。PaO2：F时间=16926.817，P时间<0.001；F组间=4.447，P组间=0.039；F交互=45.811，P交互<0.001。OI：F时间=10187.496，P时间<0.001；F组间=49.093，P组间<0.001；F交互=117.117，P交互<0.001。HR：F时间=614.236，P时间<0.001；F组间=0.003，P组间=0.955；F交互=3.083，P交互=0.062。CVP：F时间=469.681，P时间<0.001；F组间=0.225，P组间=0.637；F交互=2.871，P交互<0.072。MAP：F时间=1129.520，P时间<0.001；F组间=0.062，

P组间=0.804；F交互=0.138，P交互=0.937）。两组患者RM开始前（T0）～滴定至最佳PEEP 2 h后（T3）的Pmean、Ppeak、Cdyn、pH值、SaO2、PaO2、OI均呈上升趋势，且LUS组T0～T3的Pmean、Ppeak、Cdyn、pH值、SaO2、PaO2、OI均高于对照组（均P<0.05）。两组患者T0～T3的HR、CVP均呈先上升后下降趋势；两组患者T0～T3的MAP均呈先降低后升高趋势，但两组患者T0～T3的HR、CVP、MAP比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 在治疗ARDS患者时，LUS法与氧合法指导滴定PEEP均能维持患者血流动力学指标稳定，但LUS法在改善肺机械力学指标和血气分析指标方面效果更好，值得临床应用。

【关键词】肺部超声评分法；氧合法；呼气末正压；急性呼吸窘迫综合征

【中图分类号】R722 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.21.0036.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.21.011

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）属于临床危急重症，主要临床表现为呼吸急促、呼吸困难、发绀、咳白色或粉红色泡沫痰，严重者可出现意识障碍，甚至昏迷，具有极高的致残率和死亡率，严重威胁患者生命安全[1]。机械通气是救治ARDS患者的有效手段，在机械通气时采用小潮气量（VT）、合适水平的呼气末正压（PEEP）等肺保护性通气方法，可明显改善患者预后[2]。其中，肺复张（RM）后设置PEEP过低会无法改善患者肺通气功能，易导致肺不张，而PEEP过高又可能导致肺泡过度牵张，造成肺二次损伤[3]。因此， RM后PEEP的合理设定极为重要，但目前临床针对滴定最佳PEEP的有效方案仍存在争议。临床多采用氧合法调节PEEP，通过观察氧合指数（OI）等指标，直观地了解患者的氧气交换情况，从而判断对PEEP的调节能否有效改善患者的肺功能。但氧合法无法全面反映肺部的整体状态和其他生理参数，不能及时准确地反映肺部在不同阶段的变化，对于病情复杂多变的患者可能无法及时调整到最佳PEEP值，进而无法及时进行有效治疗[4]。近年来，有研究根据肺部超声评分（LUS）法调节PEEP，发现其可作为RM后滴定最佳PEEP的有效手段[5]。基于此，本研究对比LUS法与氧合法指导PEEP滴定治疗ARDS患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2023年1月至2024年5月惠州市第一人民医院收治的60例ARDS患者的临床资料，进行回顾性分析。所有患者均采用PEEP递增法进行RM治疗，根据RM后滴定至最佳PEEP方法不同，分为LUS组和氧合组，各30例。 LUS组患者中男性21例，女性9例；年龄28～79岁，平均年龄（53.96±12.31）岁；原发病：肺部感染14例，肺挫伤10例，全身性感染4例，其他2例；急性生理与慢性健康评估Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分[6]15～33分，平均APACHE Ⅱ评分（24.27±4.35）分。氧合组患者中男性20例，女性10例；年龄29～80岁，平均年龄（54.23±12.12）岁；原发病：肺部感染13例，肺挫伤9例，全身性感染5例，其他3例； APACHE Ⅱ评分15～33分，平均APACHE Ⅱ评分（23.95±4.47）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。本研究经惠州市第一人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合ARDS的诊断标准[7]，且经临床检查确诊；⑵年龄18～80岁；⑶机械通气时间>24 h；⑷临床资料完整。排除标准：⑴妊娠或哺乳期妇女；⑵合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘等慢性呼吸系统疾病者；⑶处于肺部恶性肿瘤终末期者；⑷因胸腔手术、气胸、大量胸腔积液等情况影响超声图像质量者；⑸合并胸部严重畸形者；⑹合并全身感染性疾病者；⑺合并血液系统疾病者。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位，行常规镇痛、镇静、气管插管后，采用呼吸机（深圳市普博医疗科技股份有限公司，国械注准20233080457，型号： Padus 7）进行RM治疗，设置PEEP为15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、控制压力（PC）为20 cmH2O、吸入氧浓度为40%～60%，维持15 min。随后以5 cmH2O的增量逐渐增加PEEP，每次增加后稳定通气1 min，直至RM充分后将PEEP调回15 cmH2O，维持15 min。而后将PEEP设置为20 cmH2O，调整PC至VT达6 mL/kg（PC最大值<30 cmH2O，若PC>30 cmH2O，应以1 mL/kg的梯度逐渐降低VT至最低水平4 mL/kg），稳定后以每5 min降低2 cmH2O的速度逐渐递减PEEP，在PEEP递减过程中不断调整PC以维持VT。

氧合组患者根据OI滴定至最佳PEEP，在PEEP递减过程中，若OI较前一个PEEP降低>5%，重新RM后将PEEP增加2 cmH2O，即为最佳PEEP。

LUS组患者根据LUS法滴定至最佳PEEP，在PEEP递减过程中，采用便携式彩色多普勒超声诊断仪（深圳开立生物医疗科技股份有限公司，粤械注准20142060246，型号：S9 Exp）检查。LUS规则：超声表现为0～2条B线，计为0分；超声表现为3～5条B线，存在被正常胸膜线分离的胸膜下小实变，计为1分；超声表现为>5条B线聚集，存在被增厚、不规则胸膜线分离的胸膜下小实变，计为2分；超声表现为实变影或胸膜下大片实变，计为

3分[8]。当连续2次LUS降低>30%时，重新RM后将PEEP增加2 cmH2O，即为最佳PEEP。

两组患者每天机械通气时长<12 h，采用生命体征监测仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械注准20162070982，型号：VS-900）实时监测患者体征，若出现异常体征及时采取相应措施。

1.3 观察指标 ⑴肺机械力学指标。于RM开始前（T0）、滴定至最佳PEEP 15 min后（T1）、滴定至最佳PEEP 1 h后（T2）、滴定至最佳PEEP 2 h后（T3），通过呼吸机监测面板观察并记录两组患者平均气道压（Pmean）、气道峰压（Ppeak）、动态顺应性（Cdyn）。⑵血气分析指标。于T0、 T1、 T2、 T3，采集两组患者动脉血2 mL，使用血气分析仪（武汉明德生物科技股份有限公司，鄂械注准20192222635，型号： ST2000）测定酸碱度（pH值）、血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、 OI。⑶血流动力学指标。于T0、 T1、 T2、 T3，通过生命体征监测仪面板，观察并记录两组患者心率（HR）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 27.0统计学软件处理数据。计量资料以（x）表示，采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析，两两间比较采用LSD-t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺机械力学指标比较 两组患者Pmean、Ppeak、Cdyn均具有时间、组间、交互效应差异。两组患者T0～T3的Pmean、 Ppeak、 Cdyn均呈上升趋势，且LUS组T0～T3的Pmean、 Ppeak、 Cdyn均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者血气分析指标比较 两组患者pH值、 SaO2、 PaO2、 OI均具有时间、组间、交互效应差异。两组患者T0～T3的pH值、 SaO2、 PaO2、 OI均呈上升趋势，且LUS组T0～T3的pH值、 SaO2、 PaO2、 OI均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者血流动力学指标比较 两组患者HR、 CVP、 MAP均具有时间差异，无组间、交互效应差异。两组患者T0～T3的HR、 CVP均呈先上升后下降趋势；两组患者T0～T3的MAP均呈先降低后升高趋势，但两组患者T0～T3的HR、 CVP、 MAP比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

3 讨论

低氧血症是诊断ARDS的先决条件，患者氧合功能的改善情况与RM程度密切相关。因此，以氧合法指导RM后最佳PEEP的滴定有助于患者OI的改善，但氧合法存在转运困难、难以多次比较的局限性，且该方法操作复杂，需多次进行动脉血气检查[9]。随着超声设备及成像技术的不断发展，床旁超声凭借无创、重复性好等优势，实现肺部可视化，已成为ARDS患者诊断、监测和指导临床决策的重要工具。LUS法是根据不同呼吸条件下肺部超声征象动态变化来量化肺通气减少程度的评价工具[10]。近年来，LUS法逐渐被应用于ARDS患者RM后PEEP的指导，获得了一定效果。但临床对于ARDS患者RM后如何设定最佳PEEP仍无统一标准。本研究通过对比LUS法与氧合法在RM后滴定最佳PEEP的有效性及安全性，以改善

ARDS患者的预后。

本研究结果显示，两组患者Pmean、Ppeak、Cdyn均具有时间、组间、交互效应差异；两组患者T0～T3的Pmean、Ppeak、Cdyn均呈上升趋势，且LUS组T0～T3的Pmean、Ppeak、Cdyn均高于对照组。这提示LUS法滴定最佳PEEP可有效改善ARDS患者肺机械力学指标。分析原因为，LUS法能根据不同呼吸条件下肺部超声征象的动态变化，量化肺通气减少的程度，更准确地评估肺组织的状态和功能变化。在滴定至最佳PEEP的过程中，LUS法可实时监测肺复张的程度和肺泡的开放情况，从而更精准地调整PEEP的水平，达到最佳的肺机械力学状态[11]。此外，与传统的氧合法相比，LUS 法具有无创、重复性好等优势，可在床旁进行操作，避免频繁的动脉血气检查带来的不便和风险。同时，LUS 法可多次进行监测，及时发现肺机械力学指标的变化、根据变化调整治疗方案，从而更好地改善患者的肺机械力学状态。

本研究结果显示，两组患者pH值、SaO2、PaO2、OI均具有时间、组间、交互效应差异；两组患者T0～T3的

pH值、SaO2、PaO2、OI均呈上升趋势，且LUS组T0～T3的pH值、SaO2、PaO2、OI均高于对照组。这提示LUS法滴定最佳PEEP可更好地改善ARDS患者血气分析指标。分析原因为，LUS法能更精准地确定最佳PEEP 值，使肺泡在合适的压力下保持开放状态，从而优化肺通气与血流比例。当PEEP设置合理时，可有效减少肺内分流，增加氧气的摄取和二氧化碳的排出，进而改善血气分析指标。同时，LUS 可以实时监测肺部的动态变化，及时发现并调整可能影响血气分析指标的不良因素[12]。例如，若发现局部肺组织通气不良，可通过调整PEEP来改善该区域的通气状况，从而避免因局部通气问题导致整体血气分析指标的恶化。

本研究结果显示，两组患者HR、CVP、MAP均具有时间差异，无组间、交互效应差异。两组患者T0～T3的HR、CVP均呈先上升后下降趋势；两组患者T0～T3的MAP均呈先降低后升高趋势，但两组患者T0～T3的HR、CVP、MAP比较，差异均无统计学意义。这提示LUS法与氧合法指导滴定PEEP均能维持ARDS患者血流动力学指标的稳定。分析原因为，氧合法主要依据OI等指标调节PEEP，但在临床实践中，医生会综合考虑患者的整体情况，避免过度调整PEEP对血流动力学产生的不良影响。通过分析动脉血气、综合考虑患者的临床表现，可在一定程度上平衡氧合改善与血流动力学稳定之间的关系，防止因PEEP过高或过低导致心脏前负荷、后负荷等血流动力学参数发生剧烈波动[13]。LUS法通过观察肺部超声征象的动态变化评估肺通气状态，能更直观地了解肺部的顺应性和压力变化，更精准地把握对肺组织的作用程度，避免对循环系统产生过高的压力[14]。

综上所述，在治疗ARDS患者时，LU_{tOI8OjdK5TpDbpVUnnhcaU6LP/WRBcuhYP8Yl1EAJvs=}S法与氧合法指导滴定PEEP均能维持患者血流动力学指标稳定，但LUS 法在改善肺机械力学指标和血气分析指标方面效果更好，值得临床应用。

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1基金项目：惠州市科技计划项目（编号：2023CZ010104）

作者简介：林文婷，大学本科，主治医师，研究方向：重症医学。