区域医保慢病续方平台设计研究

摘要：在阐述搭建背景和目标的基础上，该文对区域医保慢病续方平台的总体设计、业务关系设计、平台功能设计分别进行了探究。所提出的平台设计方案通过对线上续方流程的优化，打破传统慢病续方在时间和地点上所受的限制，实现对医患操作流程的简化，不仅能促进医保便民服务的深化应用，还可进一步提升医院运营质效，提高医院的整体服务水平。

关键词：互联网+医院；医保服务；慢病续方；平台设计

doi：10.3969/J.ISSN.1672-7274.2024.10.017

中图分类号：R 197.1；TP 311.13 文献标志码：A 文章编码：1672-7274（2024）10-00-03

Research on the Design of Regional Medical Insurance Chronic Disease Prescription Continuation Platform

Abstract： Based on the background and goals of the platform， the overall design， business relationship design， and platform function design of the regional medical insurance chronic disease continuation platform are explored. The proposed platform design scheme optimizes the online prescription renewal process， breaking the limitations of traditional chronic disease prescription renewal in terms of time and location， and simplifying the doctor-patient operation process. This not only promotes the deepening application of convenient medical insurance services， but also further improves the quality and efficiency of hospital operations and enhances the overall service level of the hospital.

Keywords： internet plus hospital; medical insurance services; chronic disease continuation formula; platform design

0 引言

自国务院颁布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》后，各领域的发展焦点都汇集在自身与“互联网+”的结合上[1]。而“互联网+医疗”的模式的出现，则推动现代医疗模式做出变革，各大医疗机构积极建设网络医疗信息平台，旨在实现区域医疗服务资源的有效整合。为顺应新形势下“互联网+医疗”的发展需求，针对慢病患者需长期服药的特点，医疗机构应积极搭建区域医保慢病续方平台，实现患者线上续方申请、处方流转、移动支付、药品全流程追溯监管等功能[2]。从而在医保便民服务应用的基础上，切实解决慢病患者就医购药的难题。

1  ;平台搭建背景

目前，我国老龄化程度愈加严重，慢病患者数量攀升，慢病管理问题已经上升至国家战略层面。对于传统慢病管理而言，其存在持续难、预防难、专业性不足等痛点，但“互联网+”的出现则为医院慢病管理提供了新的思路。2020年国家医疗保障局颁布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，其中针对慢病管理问题提出要优先保障慢病患者的续方需求，持续提升慢病患者就医购药的便捷程度，并且基于医保管理和支付能力的提升，进一步拓宽医保支付的范围。同时，《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》指出要坚持便民利民的原则，鼓励条件允许的定点医药机构为患者提供预约就诊、送药上门等服务，整合医保服务，推行“双通道”一站式结算[3]。基于此，为深入贯彻落实国家对医保便民服务应用提出的要求，依托互联网技术构建慢病管理平台，为慢病患者提供更为便利的续方、处方流转、线上支付和送药上门等服务，借此平台实现医保便民服务应用的深化，为慢病患者打造线上医保服务的“金钥匙”。

2 平台建设目标

区域医保慢病续方平台围绕慢病患者，在“双通道”管理机制要求下，依托互联网技术，开展医保便民服务的深化应用，平台的建设目标主要体现在以下几个方面：

（1）慢病续方申请：慢病患者借助手机或医保终端即可进行线上的续方服务，对于医院入驻形式下的首诊患者，可选择首诊医生提交续方申请，而医生或药剂师即可根据患者申请进行诊断与审方操作。

（2）慢病处方流转：待申请通过后，患者可选择就近入驻的医院或药店取药，也可要求送药上门。

（3）处方购药移动支付：平台支持患者线上支付药品费用，且支持“一站式”自费+医保的结算方式。

（4）处方全流程追溯监管：通过平台的追溯操作可即时查看处方信息和状态、药品清单、处方流转动态、结算状态等信息，切实做到对处方的全流程追溯和监管。

3 平台总体设计

3.1 平台架构

区域医保慢病续方平台的整体架构如图1所示。其中涵盖慢病续方系统、处方流转系统、续方监管系统以及医保移动支付系统，通过与患者医保电子凭证的对接，核实身份完成支付。同时通过与医院信息系统、数字化病案系统的对接，同步上传处方和患者电子病历；通过与处方中心对接，在全省范围内进行处方流转；通过与药店ERP系统对接，同步处方库信息并下载处方；通过与物流系统对接，实现送药上门的服务。

3.2 业务关系设计

区域医保慢病续方平台的业务关系如图2所示。由市医保局构建区域医保慢病续方平台，并对医院/医生、定点药店、物流企业和第三方支付渠道进行整合，开展线上慢病续方全流程服务。患者借助手机或医保终端即可线上申请慢病续方并在线上完成支付，且可在自行取药和线上配送两种方式间自由选择。定点医院入驻平台后，医生借助平台可对患者的续方申请进行线上审核，并上传处方至平台；定点药店入驻平台后，经患者授权后可下载处方，由慢病患者自行取药或将药品递交物流企业进行配送。第三方支付渠道则为平台提供医保移动支付收银台，提供“一站式”医保+自费支付服务。而物流企业接收到配送订单后，按约定为患者提供用药上门服务，同时与平台同步共享物流信息，便于患者即时查看[4]。

3.3 平台功能设计

3.3.1 慢病续方系统功能设计

医保慢病续方系统主要负责线上的慢病续方申请服务。医保慢病续方系统与处方中心库对接，患者通过长处方查询功能即可对自己的处方记录进行查看，并根据自己的用药需求，选择相应的处方提交续方申请。患者还可以借助平台与医生进行沟通，医生根据对患者病情的判断是否进行线上续方，待沟通后，医生根据对患者7FdA3GdjxFcdPKhgyNvlcg==病情的掌握，对患者续方申请进行用药合规性审核，选择通过续方申请或退回。若审方通过，患者可利用医保移动支付系统进行线上支付费用；若审方不通过，医生退回续方申请后引导患者进行线下就诊。在此过程中，系统具有续方申请提示和审方通知功能，用于提醒医生及时处理续方申请和审方，避免出现遗漏导致患者等待较长时间。同时医保慢病续方系统还具有续方记录/统计功能，可对患者的续方记录进行统计和存储，便于患者和管理员查看。

3.3.2 处方流转系统功能设计

医保处方流转系统支持患者自行选择处方的流转方向，既可流转到定点医院，也可流转到定点药房，并且与物流配送系统对接，可实现药品的配送服务。系统提供处方归档功能，医生将开具的处方上传后，经系统核验后即可归档处理，实现与患者医保电子凭证的强关联。系统核验过程中不符合流转条件的处方即可予以撤销。系统针对上传成功的处方提供历史处方查询服务，能够查询上传处方的信息和状态。而对于定点药店处方流转而言，系统根据处方智能匹配定点药店并推送给患者，经患者授权后，药店可下载处方并进行核验，确认审方结果。定点药店与移动支付系统对接，为患者提供线上医保+自费的全流程结算服务。同时，系统为定点药店提供订单核销管理功能，可实现订单状态查询、物流跟踪与订单核销等操作。患者结算完订单后，由第三方物流企业提供药品配送服务，物流信息同步至系统之中。此外系统还为患者提供处方取药记录查询、流转药品目录查询、流转定点医院/药店查询、购药记录查询等功能服务。

3.3.3 慢病续方监管系统功能设计

对于慢病续方监管系统而言，其主要负责病种、药品、定点医院/药店的配置工作，支持医生/药师备案及处方追溯。且系统能够提供全过程的续方信息统计分析，便于医保局管理人员对续方药品的全流程监管[5]。系统定期对药品目录信息进行维护，要求医生仅能在规定启用的药品里开续方。系统统一管理纳入处方流转管理要求的病种目录信息、符合医保“双通道”接入条件的定点医疗机构，以及纳入处方流转协议管理的零售药店信息，并定期维护，从而满足处方流转业务的管理要求。系统依托相应的智能算法能够实现处方药品和药店的智能匹配、维护与管理。系统的处方追溯管理功能能够对上传的处方信息及状态进行全流程的跟踪追溯，并且支持预览原始的处方信息。此外，系统还具有责任医师备案、审方药师备案功能，满足医师和药师在医保处方服务中行使对应权限的前提条件。系统的统计分析功能可实现对流转业务的数据分析，包括处方流转统计、流转患者统计、流转药品统计、流转异常统计、流转费用统计等。

3.3.4 医保移动支付系统功能设计

医保移动支付系统是整个区域医保慢病续方系统的支付中心，对接医院业务系统、医保信息平台及第三方支付渠道，负责提供移动支付中心化服务、移动支付监管服务和医保管理后台服务。其中移动支付中心化服务是依托国家医保局移动支付技术规范2.0要求设计的移动支付小程序，统一与区域内各医疗机构的支付平台对接，具有身份认证、医保电子凭证授权、开列费用明细、医保结算、自费结算等功能，患者通过小程序即可进行续方支付的业务操作。移动支付监管服务主要基于预设的数据模型对结算业务进行实时监控，监控内容包括移动支付使用情况、结算服务信息和安全信息，且具有人员核实身份登录控制、结算服务监管、智能告警、监控可视化等功能。医保管理后台服务面向接入系统的医疗机构提供统一的后台管理，具有支付权限配置管理、自费支付渠道商户配置管理、服务渠道授权认证、支付可视化配置管理等功能。

4 结束语

区域医保慢病续方平台围绕线上续方、处方流转、续方监管、移动支付等几个维度，实现了智慧医疗的进一步深化。所搭建的平台不仅能够进一步深化医保信息平台便民服务应用，解决广大慢病患者就医购药的难题，还可促进医药分家的落实，进一步提升医疗机构的运营效率，显著提高患者的就医满意度。同时，区域医保慢病续方平台的应用还可改善民生综合服务水平，通过对医疗服务体制改革的推动，最大限度上发挥出医疗服务的经济和社会效益，加快智慧医疗信息化建设进程。

参考文献

[1] 葛璐瑶．基于JSP的“互联网+医疗”平台设计与实现[J]．电脑知识与技术，2023，19（33）：24-25，35．

[2] 王泳泉，黄瑞卿，黄思文．“互联网+”医疗服务医保支付中的问题及对策解析[J]．中国卫生标准管理，2023，14（18）：5-8．

[3] 罗宇燕，李雅茜，麦海燕．互联网医院药学服务版块设想与实践[J]．中国药业，2023，32（14）：1-5．

[4] 刘珠英，黄际薇．我院建立互联网+医院慢病续方模式实践探索[J]．海峡药学，2022，34（3）：180-182．

[5] 付秀，邢欣．基于互联网的就诊模式在智慧诊疗服务中的实践和优势[J]．产业与科技论坛，2021，20（16）：41-43．