党建引领，多元参与，“零距离”综合帮扶

一、案例背景

2023年，广东省民政厅联合有关部门印发的《广东省特殊困难老年人探访关爱服务实施方案》，该政策提出了“部署面向独居、空巢、留守、失能、重残、计划生育特殊家庭等老年人（下文简称特殊困难老年人）开展探访关爱服务，及时发现、有效防范、稳妥化解特殊困难老年人居家养老安全风险，兜牢安全底线”。

松岗街道位于深圳市宝安区西北部，面积68.6平方公里，常住人口约83万，其中户籍人口约3万。街道共分为13个社区，城中村面积占比大，居民以流动人口居多。深圳市东西方社工服务社驻松岗街道的社区党群服务中心的社工团队，选取了H社区和S社区两个点进行特殊困难老年人的兜底服务试点。

二、问题分析

经对特殊困难老年人排查发现得知，松涛社区有92个特殊困难老年人，红星社区有54个特殊困难老年人，两个社区的特殊困难老年人需求呈现显著的多样性和复杂性。既有共性的需求内容，也有个性的需求内容。

共性需求内容表现为：60-69岁的特殊困难老年人中，以外来务工的独居老人占比较大。他们通常具备较强的生活自理能力，但由于居住在城中村等区域，房屋线路老化现象较为普遍，且自身缺乏足够的安全意识，导致居住环境存在一定程度的安全隐患；面对老板不合理工作要求或劳务纠纷时，不懂得如何维护自身权益，缺乏权益保障法律意识与能力；他们的家人对其疏忽照顾、无法给予支持、缺乏深度沟通，易出现不良情绪问题。70岁及以上的特殊困难老年人中，则主要以本地户籍人员为主。他们日常独自居住，子女多居于附近，能够经常探访，面临问题主要集中在身心健康需求、居住环境安全、情感慰藉与支持等。

个性需求内容表现为：有些高龄老年人本身年纪大，却还要照顾失能或残疾的子女，身心明显表现出力不从心；空巢老人的身体机能不断下降，部分老人与子女距离较远，老人面对突来的疾病呈现出不能及时送医就医的问题；部分独居务工老年人，缺少家庭经济支持，自身劳动能力受限，经济生活陷入拮据的问题；部分老年人因身体原因行动不便，亟待日常照料与医疗援助服务；部分老年人及家人对于失能失智帮扶、高龄补贴等政策支持几乎不了解，导致其无法享受到政府帮扶服务。

三、理论介入

协同治理理论强调公共事务治理中多元利益相关者的合作共赢，以问题解决为导向，由多元利益相关者共同参与，并且共同承担责任的公共管理行为。该理论提出为了达成某种共识，其更多地运用于公共政策领域，多个行为主体或者利益相关者采取正式的方式开展协商决策，共同寻找实现公共政策目标的最优路径。

在该社区，特殊困难老年人群体遇到的问题，呈现出多重性与复杂性，单靠一方的力量无力解决，由此协同治理理论视角下，如何激发基层治理活力，整合基层治理资源，构建精准协同的服务网络，才能为特殊困难老年人群体提供更全面守护。

四、实践介入

（一）引导培育协同共治的行动意识：加强文化建设，开展宣传倡导，引导互相联络

一是盘活空间，提升人气。以社区需求和服务群众为导向，依托党群服务中心的阵地，组织各类邻里互助活动，如养生健康讲座、文体娱乐活动、政策宣传服务、心理健康讲座等，动员各类服务主体积极参与，增进彼此之间的友谊与信任。二是舆论宣传，增强关注。利用社区宣传栏、微信公众号、社区居民群等宣传渠道，倡导邻里互助和助老服务；通过专项的宣传外展和志愿服务，向社区居民普及社区特殊困难老年人群体的生活现状，促进辖区居民对该群体的认识与关注。三是深入交流，定向培养。通过邀请党支部、志愿者、小区物业等力量加入，共同参与特殊困难老年人的走访服务，做好该群体的数据与情况摸底工作，促进各群体对特殊困难老年人的深入沟通和深度熟悉。

（二）加快形成协同共治的多元主体：坚持党建引领，注重内部联动，寻求外部支持

构建“主动上报，协同排查”的内部联动圈，确保目标服务群体能够被及时发现跟进。在社区党委的领导下，构建一个多部门协同、信息互通、资源共享、责任共担的内联路径，以确保特殊困难老年人能被主动发现且及时跟进。该内联路径明确了社区党委、社区网格、社区社工、社区民政等各方在该群体帮扶中的职责和定位，即社区党委作为领导核心，负责掌舵领域服务方向，统筹协调各方资源；社区网格负责人口基础信息的收集，一旦发现目标群体，立即上报社区内联各部门；社区社工则专注于特殊困难老年人的关怀服务，精准把握各目标群体的需求与问题，为其提供个性化与同质性的专业服务；社区民政则发挥其政策支持的作用，将相关政策及福利资源及时送达目标群体。

建立“主动承担，统筹布局”的外部支持圈，确定目标服务群体能够获得针对性服务。有了内部联动，也需要外部支持。在与外部联动中，积极发挥社区物业/房东、社区志愿者、社区社康、社会团体、社区商家/股份公司等各方的功能。物业/房东是对象确定的前端力量，既是最容易发现特殊困难老年人群体，也是最易为其提供信息报送和服务申请，他们一旦发现有目标服务群体就能立即上报网格。社区志愿者则是服务提供的辅助力量，协助社工为目标服务群体提供服务，如上门关爱、结对帮扶、日常陪伴等服务。社区社康主要医疗健康的专项力量，既包括为目标服务群体提供直接的医疗健康服务，也可以赋能志愿者基础的健康知识与急救培训等工作。社会团体则作为扩大服务影响的重要桥梁，通过链接各类社会资源，为特殊困难老年人群体提供各类公益服务，也可以借助自身的网络优势，将服务推广至更广泛的区域。社区商家/股份公司主要是服务资源的补充力量，如物资援助、经济帮扶、就业支持等，为特殊老年人群体帮扶工作提供必要的资源保障。

（三）稳步提升协同共治的照护能力：开展双工联动，强调家庭赋能，提供多维守护

组建志愿队伍，结对关爱，常规守护。定向挖掘支部党员、低龄长者、全职妈妈、医务人员等各类志愿者，组建一支常规的养老志愿服务队伍，为其开展志愿者基础知识、入户探访注意事项、沟通技巧服务知识、志愿服务意识提升等通用知识培训和长者居家安全评估知识、长者防范新型诈骗、长者居家养老服务建设等专项知识培训。之后，社工与志愿队伍成员以片区为单位，将社区的长者分为四个片区，每个片区选出一位小组长负责统筹片区的结对与帮扶服务的日常管理，针对长者与志愿者的语言、户籍、性别、身体状况、爱好特长、居住小区等特征进行结对匹配，帮助志愿者和有需要的特殊困难长者建立结对帮扶关系，包括常规的情感慰藉、电话询问、血压测量、读书读报等服务，也会加入个案管理的服务模式促进特殊长者享受更加精准全面的服务。

联络家属资源，支持共享，赋能家庭。一是促进家属彼此沟通，形成资源共享。线上建立常态交流互助的微信交流群，方便家属之间能够交流心得体会，及时共享服务的活动信息，促进相互支持和鼓励；线下开展照顾者互助支持小组，共同分享照顾经验，缓解照顾压力，建立互助网络，运用集体力量解决共性的问题。二是提升家属照顾技巧，缓解照顾压力。利用网络平台，为家属提供关于特殊老人照顾的线上培训课程，如日常护理、心理支持、紧急情况应对等方面的知识和技能。开展线下活动，如义诊等服务，帮助家庭成员了解老人的身体状况，并通过医生的专业医疗建议和指导，提升家属的医学知识和技能，以准确应对可能出现的健康问题。

开展个案管理，聚焦需求，定制服务。对于评估结果达到一定级别的特殊困难老年人，社工团队将立即启动个案管理体系，为其提供一对一的精细化个案管理服务。针对每位特殊困难老年人的实际情况，社工团队将与社区党委、负责部门、社工督导等开展服务研讨，为其制定个性化的服务方案，涵盖应急服务、经济援助、陪同就医、生活照料、心理支持、健康管理等多元化服务。社工团队在提供专业服务的过程中，也积极发挥桥梁作用，主动联络和协调各类服务资源，最大限度地改善他们的生活状况。目前，依托内部联动机制，已成功解决了多起特殊困难老年人的救助工作。以65岁独居长者陶阿姨为例，她作为社区重点关注对象之一，离异、身患癌症、经济困难、子女不尽赡养义务、社会支持网络薄弱、对相关政策不了解。根据陶阿姨的问题，社工团队迅速启动了个案管理服务，积极联络陶阿姨的亲属，劝导子女履行赡养义务；协助其申请了低保政策、医疗救助政策；联合社康医生定期上门进行健康监测，并组织志愿者为其提供陪伴服务；链接街道和社区各部门的慰问关爱物资，保障其基本日常基本生活。

多个专项服务，全面覆盖，兜底守护。一是进行居家环境的安全排查。鉴于冬季是独居长者发生安全问题的高发期，特别城中村、老旧小区等区域，由于线路老化、煤气罐使用、电热毯取暖等因素，极易引发触电、火灾、煤气中毒等安全事故。街道、党委、社工、网格员、房东、物业等人员相互协作，对其居住环境进行定期安全排查，重点关注电线是否老化裸露、是否违规使用煤气罐、是否安全使用电热毯等大功率电器。同时，还加强对老年人开展安全教育，增强其安全意识和安全防范技巧。二是开展居家环境适老化改造。社工组织志愿者开展为特殊困难老人开展居家安全的评估，并动员有需求对象积极申报适老化改造的项目，尤其是针对其系统申报给予支持与帮助。根据老人的身体状况、实际需求以及房屋环境等多方面因素，老人、社工与评估方将共同商讨，精心制定改造方案，并选定无障碍辅助设备、智能呼叫系统、智能电水表、健康监测产品以及养老监护装置等改造产品，最终形成“一户一案”的个性化评估报告与改造。三是安装家庭烟感报警器。考虑到独居老人容易发生意外风险，社工配合街道开展了独居长者安装联网烟感器安装的动员与评估工作，以确保在老年人出现异常情况时能够及时发现并发出预警，从而迅速响应并采取相应的处置措施。

（四）建立完善协同治理的行动机制：创新激励模式，制定分级标准，确保精准服务

开展礼遇计划，争取到商家资源，建立志愿服务的“银行存折”模式。借鉴银行存折模式，为社区助老志愿服务群体发放志愿服务积分卡，社区助老志愿服务群体通过参与助老帮扶服务等活动获得相应积分，并依托“爱心商家联盟”，在“爱心商家联盟”店里用积分兑换实物、优惠折扣等福利，有效破解志愿服务“作用难发挥、表现难评价、效果难长效”问题。通过积分兑换的模式，一方面激励志愿者持续参与动力，另一方面也提高爱心商家的受众知晓率，激发爱心商家与志愿群体参与社区志愿服务的热情，实现社区治理“资源共享、服务双向”的良性循环。在社区党委的领导下，社工设计并制作了加入社区“爱心商家联盟”的邀约函，并对辖区的生产经营场所进行了全面走访，并向其说明参与社区助老帮扶志愿服务的理念、制度、规划，以及加入爱心助力志愿服务的组织和爱心企事业能获得的礼遇。

编制保障网络，确保服务不打烊，制定服务对象的“分级分类”机制。为更全面和专业地为特殊困难老人提供个性化和多样化服务，社工制定了“四个圈层+五个级别”分级分类机制。四个圈层是根据老人急难程度和需求特质由内到外分层标准：对遭遇突发性、紧迫性、灾难性导致基本生活出现暂时困难的人员，提供急难社会救助服务；对最低生活保障、特困人员、最低生活保障边缘家庭，提供专项社会救助服务；对最低生活保障家庭中重度患者、重度残疾人、低收入人口，提供基本生活救助服务；对独居、空巢、留守、失能、重残等特殊困难老人，提供社会力量参与救助服务。在四个圈层分类的基础上，并延伸到五个级别：危级、一级、二级、三级、四级五个级别。五个级别并根据服务对象的健康状况、生活保障、居家安全、养老需求、亲情关爱、特殊情况等六个维度综合界定服务对象需求、跟进频次（立即跟进、每月跟进、每季度跟进、每四个月跟进、半年度跟进）进行精准分级，提供专业化、规范化、个性化、多样化救助服务，把助老救老保障安全网织得更密、扎得更牢。

五、服务反思

（一）党建引领与多元参与：构建协同治理服务网络

在党建引领与多元参与的理念下，本次服务实践充分展现了协同治理理论在特殊困难老年人服务中的实践价值。在党委的领导下，社工团队通过引导培育协同共治的行动意识，加快了多元主体的形成与协同，并有效提升了照护能力，确保服务能够精准对接特殊困难老年人的需求。

（二）资源整合与持续关怀：打造长效化助老服务模式

在特殊困难老年人的服务工作中，社区资源的整合和持续关怀是确保服务质量与效果的关键因素。社工团队积极挖掘社区内部资源，动员各类组织和个人参与到助老服务中来，与各类社会组织、爱心商家等建立合作关系，并通过分级分类机制，持续稳定为特殊困难老年人提供服务。

（作者单位：深圳市东西方社工服务社、红星社区党委、松涛社区党委）