微种植体支抗加力方式对上颌前突患者关闭拔牙间隙后颌面部软、硬组织影响的研究

[摘要]目的：探讨微种植体支抗加力方式对上颌前突患者关闭拔牙间隙后颌面部软、硬组织的影响。方法：选取2020年4月-2023年6月在上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科、口腔颅颌面科收治的156例上颌前突患者作为研究对象。所有患者均需拔除上颌双侧第一前磨牙并使用微种植体支抗内收上前牙，采用随机数字表法将患者分入A组（予以短牵引钩和直接支抗法，n=52例）、B组（予以长牵引钩和直接支抗法，n=52例）和C组（予以短牵引钩和间接支抗法，n=52例）关闭拔牙间隙。比较三组治疗前后颌面部软硬组织变化。结果：关闭间隙前，三组患者颅颌软组织、硬组织指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），但B组鼻根点与上、下齿槽座点三者连线的夹角（ANB）大于A组、C组（P＜0.05）。关闭间隙后，三组患者蝶鞍点与鼻根点，上齿槽座点三者连线的夹角（SNA）、蝶鞍点与鼻根点，下齿槽座点三者连线的夹角（SNB）、下颌平面角（SN-MP）、上中切牙内收量（U1-SN）、鼻唇角、牙冠舌向移动量（U1c-Sv）、覆盖、上颌第一磨牙近中颊尖点、近中根尖点压低量（U6c-H、U6r-H）变化值比较差异无统计学意义（P＞0.05），ANB、颌平面角（SN-OP）、上颌第一磨牙内收量（U6-SN）、牙根舌向移动量（U1r-Sv）、上中切牙切缘点、牙根尖点压低量（U1c-H、U1r-H）、上颌第一磨牙近中颊尖点、近中根尖点与Sv距离（U6c-Sv、U6r-Sv）、上颌第一磨牙近中颊尖点、近中根尖点压低量（U6c-H、U6r-H）、覆牙合变化值比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且B组ANB、Ls-E线变化值大于C组（P＜0.05），A组SN-OP、U6-SN、U1c-Sv变化值大于C组（P＜0.05）；B组U1r-Sv、U1c-H变化值大于A组、C组，且C组大于A组（P＜0.05）；B组U1r-H变化值大于A组、C组，且A组大于C组（P＜0.05）；C组U6c-Sv变化值大于B组（P＜0.05）；A组U6c-H、U6r-H变化值大于B组（P＜0.05）；B组覆牙合变化值大于A组、C组（P＜0.05）。结论：三种不同的微种植体支抗加力方式用于上颌前突患者均具有较好的支抗效果，可改善上颌硬组织的形态，并引起相应软组织的改变。其中，短牵引钩配合直接支抗法能明显压低磨牙、使冠远中倾斜，且牙合平面顺时针旋转；长牵引钩配合直接支抗法可获得更好的前牙控根移动和压低效果，且对上前牙垂直向改变效果也较好，有益于覆牙合控制，与短牵引钩配合间接支抗法均可获得较好的滑动内收力，稳定牙合平面。

[关键词]上颌前突；微种植体支抗治疗；加力方式；软硬组织；拔牙间隙

[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）10-0062-06

Influence of Implant Anchorage Loading Methods on Craniomaxillary Soft Tissue and Hard Tissue after Closing the Extraction Space in Patients with Maxillary Protrusion

PU Yiping1， XIE Qianyang1， XIA Yunhui2， JIN Wenzhong3

（ 1.Department of Oral Surgery， 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， 3.Information Center， Shanghai Ninth People's Hospital， Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200011， China ）

Abstract： Objective To explore the influence of implant anchorage loading methods on the craniomaxillary soft tissue and hard tissue in patients with maxillary protrusion after closing the extraction space. Methods 156 patients with maxillary protrusion who were admitted to department of Oral Surgery and Craniomaxillofacial of the author's hospital were selected as the research subjects from April 2020 to June 2023. All patients needed to extract the maxillary bilateral first premolars and use implant anchorage to adduct the upper anterior teeth， and they were classified into group A （short traction hook and direct anchorage method， n=52）， group B （long traction hook and direct anchorage method， n=52） and group C （short traction hook and indirect anchorage method， n=52） by adopting the random number table method. The changes of craniomaxillary soft and hard tissues were compared among the three groups before and after treatment. Results Before closing the space， there were no significant differences in craniomaxillary soft tissue and hard tissue indicators among the three groups （P＞0.05）， but the upper coronal seat point-nose root point-lower alveolar seat angle （ANB） in group B was larger than that in groups A and C （P＜0.05）. The anterior skull base plane-upper sulcus seat angle （SNA）， the anterior skull base plane-lower sulcus seat angle （SNB）， sella nasion-to-mandibular plane angle （SN-MP）， upper incisor inclination （U1-SN）， nasolabial angle， crown lingual movement （U1c-Sv）， overjet， intrusion of the maxillary first molar on the mesial buccal cusp and mesial root apex （U6c-H， U6r-H） revealed no obvious differences among the three groups of patients after closing the space （P＞0.05）， but there were statistical differences in ANB， angle between plane and anterior skull base plane （SN-OP）， retraction amount of maxillary first molar （U6-SN）， lingual root movement amount （U1r-Sv）， incisal edge point of upper central incisor， root apex intrusion amount （U1c-H， U1r-H）， mesial buccal cusp of maxillary first molar， distance between mesial apical point and Sv （U6c-Sv， U6r-Sv）， maxillary first molar mesial buccal apex and mesial apical tip （U6c-H， U6r-H） and overbite change （P＜0.05）. The changes of ANB and Ls-E line in group B were greater than those in group C （P＜0.05）， and the changes of SN-OP， U6-SN and U1c-Sv were greater in group A than those in group C （P＜0.05）. The changes of U1r-Sv and U1c-H were greater in group B than those in group A and group C （P＜0.05）， and the two indicators in group C were greater than those in group A （P＜0.05）. The change of U1r-H was greater in group B than that in group A and group C （P＜0.05）， and was greater in group A than that in group C （P＜0.05）. The change of U6c-Sv in group C was greater than that in group B （P＜0.05）. The changes of U6c-H and U6r-H were greater in group A than those in group B （P＜0.05）. The change of overbite in group B was greater than that in group A and group C （P＜0.05）. Conclusion Three different implant anchorage loading methods have a good anchorage effect on patients with maxillary protrusion， and they can improve the morphology of maxillary hard tissue and cause corresponding soft tissue changes. Among them， short traction hook combined with direct anchorage method can significantly lower the molars， tilt the crown distally， and rotate the occlusal plane clockwise， and long traction hook combined with direct anchorage method can obtain good root control movement and intrusion effect of the anterior teeth， and good vertical change effect of the upper anterior teeth， and it is beneficial to the overbite control. Both long traction hook and short traction hook combined with indirect anchorage method can obtain good sliding adduction force and stabilize the occlusal plane.

Key words： maxillary protrusion; implant anchorage therapy; loading methods; soft and hard tissues; extraction space

上颌前突是指下颌在头部的位置正常，上颌向前突出于下颌之前，形成深覆牙合，可由遗传、饮食习惯不合理、不良口腔习惯、疾病等因素引起，具体可表现为口唇向唇侧倾斜，整体前突，对患者侧貌和正貌均造成影响[1]。拔牙矫治是正畸治疗中用来解除牙齿前突，改善面部形态的常用手段，此外，近些年多采用微种植体支抗方式控制前牙整体内收，保持切牙的正常转矩、控制覆牙合，提供稳定的骨性支抗，避免“正畸面容”的出现[2]，但微种植体支抗加力方式是拔牙矫正的重难点。矫正过程中微种植体与牵引钩之间力的方向和前牙的阻抗中心之间的关系会直接影响正畸效果[3]。而微微种植体支抗可分为直接支抗与间接支抗，直接支抗是直接将种植体作为支抗抵抗正畸反作用力，而间接支抗则是将种植体与支抗牙连接，作为整体支抗移动牙齿，两种支抗方式反作用力作用点不同，支抗效果也不相同[4]。且不同的牵引钩高度也会改变力线方向，影响垂直与水平向分力，对前牙整体内收和压低效果不同[5]。既往研究多以支抗方式或牵引钩高度作为分组比较，而较少研究将支抗方式与牵引钩高度联合研究，基于此，本文探讨微种植体支抗加力方式对上颌前突患者关闭拔牙间隙后颅颌软组织、硬组织的影响，现将本研究结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年4月-2023年6月在笔者医院口腔科收治的156例上颌前突患者作为研究对象，均需拔除上颌双侧第一前磨牙并使用微种植体支抗内收上前牙，采用随机数字表法分为A组（予以短牵引钩和直接支抗法，n=52例）、B组（予以长牵引钩和直接支抗法，n=52例）和C组（予以短牵引钩和间接支抗法，n=52例）。A组52例，男10例，女42例；年龄18～33岁，平均年龄（25.41±7.02）岁；上前牙内收5～6 mm；间隙5～9 mm，平均（6.33±0.62）mm。B组52例，男11例，女41例；年龄18～32岁，平均年龄（24.77±6.62）岁；间隙4～9 mm，平均（6.44±0.71）mm。C组52例，男13例，女39例；年龄18～35岁，平均年龄（24.82±6.55）岁；间隙4～10 mm，平均（6.43±0.79）mm。三组患者基线资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经过医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书（伦理批号20207622）。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①牙性上颌前突；②正畸治疗时年龄＞18岁；③采用微种植体加强支抗；④上颌拥挤度≤3.0 mm；⑤根据下颌情况，拔除下颌双侧第一或第二前磨牙；⑥拔除上颌双侧第一前磨牙；⑦影像学资料完整。

1.2.2 排除标准：①正畸治疗史；②颌面部外伤、手术史；③合并血液系统疾病；④牙列重度扭转；⑤颅颌发育异常；⑥重度牙周炎；⑦吸毒、酗酒、精神异常。

1.3 方法：所有患牙先使用Damon Q金属自锁托槽（美国卡瓦集团），牙齿排齐整平后，在两颊侧上颌第一、第二磨牙牙根之间的牙槽骨各种植入1枚种植体。在0.019英寸×0.025英寸不锈钢方丝上，A组使用游离2 mm短牵引钩；B组于上颌侧切牙与尖牙之间使用游离7 mm长牵引钩；C组用杠单元将种植钉与第二磨牙相连，并使用游离2 mm短牵引钩，均在4周后采用弹性链状圈滑动法闭合拔牙间隙，内收力调整为：初期100克/侧，稳定后增加至150～200克/侧。三组种植钉均为自攻型种植体（亚太医疗器材科技股份有限公司，1.7 mm×8.0 mm），游离牵引钩（浙江雅美医疗器械科技有限公司，浙械注准20222170409），不锈钢弓丝（ORMAER，美国）；嘱患者保持种植钉头局部清洁，减少软组织炎症；均在种植钉植入4周后，逐渐增加正畸力。

1.4 观察指标：在拔牙关闭间隙前（T1）、后（T2）分别拍摄头颅定位侧位片（见图1～2），图1中各指标分别定义为：1.蝶鞍点与鼻根点，上齿槽座点三者连线的夹角（SNA）；2.蝶鞍点与鼻根点，下齿槽座点三者连线的夹角（SNB）；3.鼻根点与上、下齿槽座点三者连线的夹角（ANB）；4.下颌平面角（SN-MP）；5.颌平面角（SN-OP）；6～7.上中切牙、上颌第一磨牙内收量（U1-SN、U6-SN）；8.鼻唇角。图2中各指标分别定义为：1～2.牙冠、牙根舌向移动量（U1c-Sv、U1r-Sv）；3～4.上中切牙切缘点、牙根尖点压低量（U1c-H、U1r-H）；5～6.上颌第一磨牙近中颊尖点、近中根尖点与Sv距离（U6c-Sv、U6r-Sv）；7～8.上颌第一磨牙近中颊尖点、近中根尖点压低量（U6c-H、U6r-H；11～12.上、下唇最突点至鼻尖点和颏前点连线的距离（Ls-E线、Li-E线）。覆牙合（上切牙缘点至下切牙缘点垂直距离）；覆盖（上切牙缘点至下切牙缘点水平距离）。

1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0软件分析，计数资料行χ2检验，以n（%）表示；计量资料行t检验，多组比较采用单因素方差分析，以（x¯±s）表示，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组关闭间隙前颅颌软组织、硬组织比较：T1时，三组患者颅颌软组织、硬组织指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），但B组ANB角大于A组、C组（P＜0.05）。

2.2 三组关闭间隙后颅颌软组织、硬组织变化值比较：关闭间隙后，三组患者SNA、SNB、SN-MP、U1-SN、鼻唇角、U1c-Sv、覆盖、Ls-E线、Li-E线变化值比较差异无统计学意义（P＞0.05），ANB、SN-OP、U6-SN、U1r-Sv、U1c-H、U1r-H、U6c-Sv、U6r-Sv、U6c-H、U6r-H、覆牙合变化值比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且B组ANB、Ls-E线变化值大于C组（P＜0.05），A组SN-OP、U6-SN变化值大于C组（P＜0.05）；B组U1c-H变化值大于A组、C组，且C组大于A组（P＜0.05）；B组U1r-H变化值大于A组、C组，且A组大于C组（P＜0.05）；C组U6c-Sv变化值大于B组（P＜0.05）；A组U6c-H、U6r-H变化值大于B组（P＜0.05）；B组U1r-Sv、覆牙合变化值大于A组、C组（P＜0.05）。

2.3 典型病例

2.3.1 短牵引钩和直接支抗组病例：某女，22岁，唇部前突影响外形，唇部不能自然闭合，口内见牙列轻度拥挤，磨牙Ⅰ类关系，前牙唇倾。治疗前头颅定位侧位显示患者上下前牙均前突，正畸设计拔除双侧上下颌第一前磨牙，配合种植支抗钉辅助排齐整平并内收前牙关闭拔牙间隙，治疗32个月后，患者凸面型获得改善，自然闭唇。见图3。

2.3.2 长牵引钩和直接支抗组病例：某女，20岁，下唇外翻、牙齿咬合不佳，侧面治疗前呈凸面型，闭唇颏肌紧张，口内见牙列轻度拥挤，磨牙Ⅰ类关系，前牙唇倾对刃。治疗前头颅定位侧位片显示患者上下前牙唇倾严重，正畸设计拔除下颌双侧和左上第一前磨牙，配合种植支抗钉辅助排齐整平，强支抗内收，治疗28个月后，患者侧面改善为直面型，颏肌紧张解除，口内咬合磨牙Ⅰ类尖窝锁结。治疗后头颅侧位X片显示前牙内收直立。见图4。

2.3.3 短牵引钩和间接支抗组病例：某女，24岁，因唇部前突饱满来院求治。治疗前唇部突出，口内见牙列轻度拥挤，下颌双侧第一磨牙缺失，左上第二前磨牙龋坏，前牙深覆牙合Ⅲ度，正畸设计下颌利用缺牙间隙排齐内收，上颌配合种植支抗钉辅助整体后退，治疗28个月后，患者凸面型获得改善，缺牙间隙关闭，咬合关系良好。见图5。

3 讨论

颜面部是人整体形象最外显的部位，而牙齿齐整性可直接影响面部五官，在人际交往、沟通中占据重要作用。上颌前牙的位置和唇倾度会直接影响容貌和咬合，上颌前突患者则是前牙倾斜度不正常，进而出现深覆牙合、嘴凸、牙龈暴露等问题[6]。拔牙正畸是目前临床上常见的解除上颌前突患者前牙突出、改善其面部外形的治疗手段。但是，在支抗控制的情况下，如何实现前牙整体内收，对恢复切牙的正常转矩和控制覆牙合十分重要。微种植体支抗是目前较常使用的支抗方式，具有良好的稳定性，得到临床的广泛认可[7]，但不同的加力方式是否会影响支抗稳定性、前牙内收效果等研究尚少，故本研究利用三种不同的微种植体支抗加力方式，观察上颌前突拔牙间隙关闭患者软硬组织情况，以期为临床提供借鉴。

本研究发现，关闭间隙后，三组患者SNA、SNB、SN-MP、U1-SN、鼻唇角、U1c-Sv、覆盖、Ls-E线、Li-E线变化值比较差异无统计学意义，提示三种不同的微种植体支抗加力方式用于上颌前突患者均具有较好的支抗效果，可改善上颌硬组织的形态，并引起相应软组织的改变。Mo SS等[8]研究认为，微种植体长牵引钩可实现更优秀的前牙整体移动效果。本研究对三组牙冠、牙根舌向移动值分析发现，三组U1c-Sv变化值比较差异无统计学意义，而B组U1r-Sv、覆牙合变化值大于A组、C组。说明使用长牵引钩后牙根舌向移动值优于短牵引钩，与Mo SS等[8]研究结果一致。分析原因可能为：在采用长牵引钩时，作用在前牙上的作用力集中点更加靠近前牙的阻抗中心，使其更容易达到牙根的舌向移动，同时，控制牙根舌向移动量增加，可延长拔牙间隙的关闭时间。微种植体支抗应用于上颌前突患者拔牙间隙关闭，对前牙的垂直向效应仍有分歧。Lee DW等[9]研究认为，短牵引钩更容易实现前牙压低；而Mumusamy N等[10]研究认为，长牵引钩更容易实现前牙压低；还有研究认为，间接支抗更容易实现上中切牙压低[11]。本研究对三组上中切牙垂直向压低值分析发现，B组T1时与T2时U1c-H比较差异有统计学意义，而A组、C组差异无统计学意义。说明长牵引钩后上前牙垂直向改变优于短牵引钩。分析原因可能为：矫正过程中，微种植体支抗会对前牙产生压低效应，使前牙相对性的缩短，但牵引钩加力会使前牙牙冠向舌向倾斜移动，拮抗压低作用。采用7 mm高度牵引钩时，前牙受力点和阻抗中心关系的变化，实现上前牙的牙根舌向移动；且高位牵引钩在应力作用下会出现弯曲形变，进而实现前牙龈向压低，达到更优秀的前牙控根移动和压低效果，但其生物力学规律尚需深入探索。

此外，本研究对三组上颌第一磨矢状向改变分析发现，A组、B组T1时与T2时U6c-Sv比较差异无统计学意义，而C组差异有统计学意义，这与张丽雯等[12]的研究一致。而本研究对三组上颌第一磨牙远中倾斜、压低效果分析发现，A组T1时与T2时U6-SN、U6c-H比较差异有统计学意义，而B组、C组则差异无统计学意义。分析原因可能为：由于弓丝和磨牙颊面管之间或产生摩擦力，使得磨牙在冠远中向受力，而弓丝与短牵引钩配合微种植体直接支抗弹性链状圈滑动内收力作用线形成夹角，在垂直向产生的分力会对后牙形成压低作用[13]。另外，后牙颊舌向倾角的改变，也会引起磨牙颊尖压低。B组、C组在应用长牵引钩和间接支抗时，弹性链状圈滑动内收力与弓丝大致平行，可减小磨牙远中倾斜角度，降低压低量。

最后，而本研究对三组颌平面稳定性分析发现，A组患者SN-OP变化量为（-4.12±2.28）°，差异有统计学意义，而其余两组T1时与T2时比较差异无统计学意义。分析原因可能为：A组患者采用短牵引钩配合微种植体直接支抗，在共同作用下上颌第一磨牙被压低，磨牙固定位置也发生了龈向改变，对牙合平面造成影响；此外，弓丝与弹性链状圈滑动内收力作用线之间形成一定的夹角，也可使得牙合平面发生顺时针旋转，不利于Ⅱ类高角患者的垂直向及矢状向改善。而种植钉与第二磨牙相连的间接支抗组以及7 mm的长牵引钩，产生的滑动内收力方向可平行于弓丝，颌平面稳定更优，使得滑动力学机理更合理[14]。

综上所述，三种不同的微种植体支抗加力方式用于上颌前突患者均具有较好的支抗效果，可改善上颌硬组织的形态，并引起相应软组织的改变。其中，短牵引钩配合直接支抗法能明显压低磨牙、使冠远中倾斜，且颌平面顺时针旋转；长牵引钩可获得更好的前牙控根移动和压低效果，且对上前牙垂直向改变效果也较好，有益于覆牙合控制，与短牵引钩配合间接支抗法均可获得较好的滑动内收力，稳定牙合平面。

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[收稿日期]2024-01-08

本文引用格式：浦益萍，谢千阳，夏韫晖，等.微种植体支抗加力方式对上颌前突患者关闭拔牙间隙后颌面部软、硬组织影响的研究[J].中国美容医学，2024，33（10）：62-67.