Endo-PLIF治疗腰椎退行性疾病的临床效果

［摘要］目的评价在全脊柱内镜下经椎板间隙入路腰椎减压椎间融合内固定术（Endo-PLIF）治疗退变性腰椎疾病的临床效果。

方法2022年1月—2023年1月，上饶市人民医院共择期手术治疗退行性腰椎疾病病人94例，对其临床资料进行回顾性分析。依据手术类型分为Endo-PLIF组35例、经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）组28例和椎间盘镜辅助下经椎间孔椎间融合术（MED-TLIF）组31例。比较3组病人手术时间、术中出血量、住院时间、改良Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）评分、疼痛视觉模拟评分、腰椎局部后凸角以及术后并发症等临床疗效评价指标。

结果各组病人术中出血量、住院时间和手术时间等指标比较，差异均有统计学意义（F=5.735～164.274，P<0.05）；其中Endo-PLIF组术中出血量和住院时间均少于MED-TLIF组和MIS-TLIF组（P<0.05），但其手术时间均多于MED-TLIF组和MIS-TLIF组（P<0.05），而MED-TLIF组术中出血量少于MIS-TLIF组（P<0.05）。3组术前ODI和疼痛视觉模拟评分差异无显著性（P＞0.05）；3组术后1及6月两评分均显著低于术前（F=88.493～636.184，P<0.05），且Endo-PLIF组术后两评分均显著低于MED-TLIF组和MIS-TLIF组（F=9.443～59.883，P<0.05），但MIS-TLIF组术后6月的ODI评分显著高于MED-TLIF组（P<0.05）。3组术后6月的腰椎局部后凸角度均显著低于术前（F=12.504～14.584，P<0.05），但两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3组术后并发症发生率比较，差异无显著意义（P＞0.05）。

结论Endo-PLIF手术视野更稳定，能更好地保护脊柱结构，减少术中出血量与住院时间，降低功能障碍及术后疼痛程度，提高手术疗效，促进术后康复，值得临床推广应用。

［关键词］腰腿痛；椎间盘退行性变；椎管狭窄；脊椎滑脱；内窥镜检查；脊柱融合术；治疗结果

［中图分类号］R681.57；R443.7

［文献标志码］A

［文章编号］2096-5532（2024）04-0578-05doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.116

［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］

［网络出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240830.1034.002;2024-08-3019：00：28

Clinical effect of endoscopic posterior lumbar interbody fusion in treatment of lumbar degenerative diseases

SHUANG Ou， CAI Zijun， ZHANG Guangyuan， LIAO Longteng， YANG Xiaozheng， WANG Wenyu

（Department of Orthopedics， Shangrao People’s Hospital （Affiliated Shangrao Hospital of Nanchang University）， Shangrao 334000， China）

; ［Abstract］ObjectiveTo investigate the clinical effect of endoscopic posterior lumbar interbody fusion （Endo-PLIF） in the treatment of lumbar degenerative diseases under total spinal endoscopy.

MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 94 patients with degenerative lumbar diseases who underwent elective surgery in Shangrao People’s Hospital from January 2022 to January 2023. According to the surgical procedure， the patients were divided into Endo-PLIF group with 35 patients， minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF） group with 28 patients， and microendoscopic transforaminal lumbar interbody fusion （MED-TLIF） group with 31 patients. The three groups were compared in terms of time of ope-

ration， intraoperative blood loss， length of hospital stay， modified Oswestry Disability Index （ODI） score， Visual Analogue Scale （VAS） pain score， local lumbar kyphosis angle， and postoperative complications.

ResultsThere were significant differences between the three groups in intraoperative blood loss， length of hospital stay， and time of operation （F=5.735-164.274，P<0.05）， and compared with the MED-TLIF group and the MIS-TLIF group， the Endo-PLIF group had a significantly lower intraoperative blood loss and a significantly shorter length of hospital stay （P<0.05）， as well as a significantly longer time of operation （P<0.05）， while the MED-TLIF group had a significantly lower intraoperative blood loss than the MIS-TLIF group （P<0.05）. There were no significant differences in ODI score and VAS pain score between the three groups before surgery （P>0.05）. All three groups had significant reductions in ODI score and VAS pain score at 1 and 6 months after surgery （F=88.493-636.184，P<0.05）， and the Endo-PLIF group had significantly lower scores than the MED-TLIF group and the MIS-TLIF group （F=9.443-59.883，P<0.05）; the MIS-TLIF group had a significantly higher ODI score than the MED-TLIF group at 6 months after surgery （P<0.05）. All three groups had a significant reduction in local lumbar kyphosis angle at 6 months after surgery （F=12.504-14.584，P<0.05）， but there was no significant different between any two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the inci-

dence rate of postoperative complications between the three groups （P>0.05）.

ConclusionEndo-PLIF has a more stable surgical field of view and can better protect spinal structure， reduce intraoperative blood loss and length of hospital stay， alleviate dysfunction and postoperative pain， improve surgical efficacy， and promote postoperative rehabilitation， and therefore， it holds pro-mise for clinical application.

［Key words］lumbago leg pain; intervertebral disc degeneration; spinal stenosis; spondylolysis; endoscopy; spinal fusion; treatment outcome

腰椎退行性疾病是由于腰椎退变而引起的腰椎间盘突出（LDH）、腰椎管狭窄（LSS）、腰椎滑脱或退变性不稳等症候群，病人临床表现为腰背部及下肢疼痛、功能受限、感觉异常等[1-2]。大部分病人通过保守治疗能缓解或治愈，但仍有一部分病人保守治疗效果不佳，需采取手术治疗[3]。传统腰椎减压融合术是治疗此类疾病的经典术式，其疗效确切，能极大地改善病人的临床症状，但手术对腰部肌群及骨性结构破坏较大、术中出血多，影响术后恢复，现已不作为首选手术方案[4]。为了克服传统手术的局限性，脊柱微创外科技术不断发展，为临床提供了多种新型微创手术方法[5-6]。全脊柱内镜下经椎板间隙入路腰椎减压椎间融合内固定术（Endo-PLIF）是治疗腰椎退行性疾病最新的微创技术之一，其特点为创伤极小、出血量少和术后恢复快，且并发症少，已成为临床研究热点[7]。我国Endo-PLIF开展较晚，相关研究报道较少，本研究拟探讨Endo-PLIF治疗腰椎退行性疾病的效果，并与椎间盘镜辅助下经椎间孔椎间融合术（MED-TLIF）和微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）进行比较，旨在为临床治疗手术方式选择提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

2022年1月—2023年1月，上饶市人民医院共择期手术治疗退行性腰椎疾病病人94例，对其临床资料进行回顾性分析。依据手术类型分为Endo-PLIF组35例、MIS-TLIF组28例和MED-TLIF组31例。3组一般资料对比差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①年龄40～80岁，具有腰背部疼痛伴单侧神经根症状；②符合LDH、LSS或Ⅰ度腰椎滑脱诊断标准，且影像学与临床症状相符的单节段病变[8]；③存在腰椎退变性不稳表现，即过屈与过伸位的X 线平片示位移≥4 mm，或（和）上下终板间角度变化≥10°；④经严格保守治疗≥3 月无效或加重者；⑤临床资料完整，病人均知情同意。排除标准：①腰椎滑脱严重（Ⅱ度及以上），脊柱侧弯明显（腰椎局部后凸角（Cobb角）＞20°），椎管狭窄程度重； ②体质量指数≥30 kg/m2 者； ③合并腰椎严重创伤或感染； ④合并严重骨质疏松或其他代谢性疾病；⑤有腰椎手术史；⑥合并重要脏器功能严重不全、自身免疫性疾病或恶性肿瘤，无法耐受手术者； ⑦妊娠或哺乳期妇女。本研究已经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2手术方法

1.2.1Endo-PLIF病人麻醉满意后取俯卧位，使用C臂X线机透视定位目标椎板间隙并常规皮肤消毒。经椎板间隙入路通道置入内镜，X线透视确定其位于手术节段相邻椎板间隙，将工作套管头部区域置入黄韧带背侧。全内镜监视下切除腰椎上关节突内侧大部分骨质和同侧腰椎下关节突，保留上关节突外侧骨壁，避免损伤出口神经根。显露椎板间隙内部黄韧带组织，由中央朝向外侧切开黄韧带，暴露神经根、硬膜囊等组织。在全内镜和X线监视下使用髓核钳摘除责任节段椎间盘内部剥脱软骨的终板组织与髓核组织，使用终板处理器与终板刮匙刮除软骨终板，完全暴露骨性终板并准备椎间植骨床。通过融合器置入通道缓慢放置植骨套管，将同种异体骨、自体骨经破碎制成骨泥后填充椎间隙，然后将融合器试模置入椎间隙以明确融合器的具体大小，在椎间隙中心置入融合器。最后在X线透视引导下，将椎弓根螺钉（万向）置入目标椎体双侧椎弓根处，逐层缝合切口。

1.2.2MED-TLIF完成麻醉和术前准备后，取目标椎间隙水平横行切口（长度3 cm左右），逐级置入椎间盘镜通道，镜下咬除病变椎板间隙软组织，暴露黄韧带、上位椎板下缘和下关节突内缘。用枪状咬骨钳去除部分上位椎板下缘，暴露下方黄韧带并切除，切除过程中结合神经根剥离子探查黄韧带是否与硬膜囊粘连。清除退变的椎管骨质，保护神经根，用尖刀切开纤维环，以髓核钳摘除突出的髓核组织。用逐级扩大绞刀清除椎间隙内的髓核及软骨板，清理植骨面，置入填充了碎骨块的椎间融合器。退出椎间盘镜通道，C臂X线机透视下经皮置入椎弓根螺钉，安装钛棒后固定螺帽并逐层缝合切口。

1.2.3MIS-TLIF完成麻醉和术前准备后，沿减压节段椎体棘突中线纵行切口（长度4～5 cm，稍长于螺钉进钉点的体表投影），向外牵拉皮肤，在棘突旁切开腰背筋膜，置入Quardrant通道实施逐级扩张。固定蛇形自由臂后行第2次X线透视定位确保间隙准确无误，清除椎板表面全部软组织，在椎弓根部区域开口后用椎弓根探子开路，透视满意后封闭开口。在直视下凿除同侧椎板、下关节突及上关节尖部，切除责任椎间盘，处理软骨终板后在椎体间隙内通过植骨漏斗植入并夯实骨粒，置入大小合适充满骨粒的方形椎间融合器，然后置入椎弓根螺钉以及连接杆。取出通道并向对侧牵拉皮肤，在棘突旁1 cm处切开腰背筋膜，沿肌肉间隙进入，在通道下置入并固定椎弓根螺钉，然后逐层缝合切口。

1.2.4术后处理3组病人术后均预防性应用抗生素1 d，给予脱水剂和神经营养药物等常规治疗3 d。术后复查腰椎CT和MRI，6个月内避免负重弯腰。3组病人均于术后第2天即佩戴腰围支具下床活动，佩戴时间为1月。

1.3疗效评价

1.3.1手术评价记录3组病人手术时间、术中出血量、住院时间等。采用红细胞压积（HCT）法，按照Gross方程式计算术中出血量[9]。出血量=血容量×（术前HCT-术后HCT）/平均HCT，其中平均HCT=（术前HCT+术后HCT）/2。

1.3.2腰椎功能评价分别于术前、术后1和6月进行评估：采用改良Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）[10]评估病人腰椎功能障碍程度，共有10个项目，满分为50分，分值越高说明病人功能障碍越严重；采用疼痛视觉模拟评分方法（VAS）[11]评估腰背部和下肢疼痛程度，用标有“0～10”数字（长度10 cm）的标尺让病人根据疼痛程度标记在相应位置，其中“0”为无痛，“10”为剧痛，分值从0到100分，评分越高说明疼痛程度越重。

1.3.3腰椎稳定性评价[12] 分别于术前和术后6

月采用Cobb角进行评估，Cobb角为患椎上位椎体

的上终板垂线与下位椎体的下终板垂线的交角，其角度越大反映脊柱后凸畸形越严重。

1.3.4短期手术并发症记录各组病人在术后1月内发生并发症的例数。

1.4统计学方法

采用IBM公司SPSS 23.0软件进行统计学处理。计量资料数据采用±s形式表示，多组均数比较采用单因素方差分析，多重比较采用SNK-q检验；不同时间点多组均数比较采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。计数资料数据采用例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。双侧检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组病人手术评价相关指标比较

各组病人术中出血量、住院时间和手术时间比较，差异均有统计学意义（F=5.735～164.274，P<0.05）。其中，Endo-PLIF组术中出血量和住院时间均显著少于MED-TLIF组和MIS-TLIF组（P<0.05），而手术时间则均显著高于MED-TLIF组和MIS-TLIF组（P<0.05）；MED-TLIF组术中出血量显著少于MIS-TLIF组（P<0.05）。提示Endo-PLIF手术能保护脊柱结构，降低术中出血量，减少住院时间。见表2。

2.2各组手术前后腰椎功能相关指标比较

重复测量方差分析结果显示，3组病人ODI和VAS评分时间和组别主效应及其交互效应均显著，差异均具有统计学意义（F时间=48.663、65.125，F组别=76.867、85.431，F交互=21.613、26.387，P均＜0.001）。进一步两两比较结果显示，3组病人术前ODI和VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1及6月3组ODI和VAS评分均显著低于术前（F=88.493～636.184，P<0.05），且Endo-PLIF组术后二者均显著低于MED-TLIF组

和MIS-TLIF组（F=9.443～59.883，P<0.05），而MIS-TLIF组术后6月的ODI评分显著高于MED-TLIF组（P<0.05）。提示Endo-PLIF能有效改善病人术后腰椎功能障碍及腰背部、下肢疼痛程度，可提高手术疗效，促进术后康复。见表3。

2.3各组手术前后腰椎稳定性与并发症比较

重复测量方差分析结果显示，3组病人的Cobb角时间和组别主效应及其交互效应均显著，差异均具有统计学意义（F时间=34.126，F组别=55.753，F交互=13.045，P＜0.001）。3组病人术后6个月的Cobb角均显著低于术前（F=12.504～14.584，P<0.05）。进一步两两比较结果显示，3组病人术后的Cobb角虽均低于术前，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。Endo-PLIF组术后发生硬膜囊轻微撕裂1例，MED-TLIF组发生下肢感觉异常1例，MIS-TLIF组发生脑脊液漏和下肢感觉异常各1例，3组并发症发生率比较差异均无显著意义（P＞0.05）。提示3种手术方法均能解除神经根压迫，从而改善病人由于术前疼痛造成的腰椎曲度变化，且3种手术技术均已相对成熟。见表4。

3讨论

腰椎退行性疾病是中老年群体的常见病，其发病率随人口老龄化趋势逐年增长[13]。本病导致的

机械性腰背痛、下肢放射性疼痛及间歇性跛行等症

状，不仅严重影响病人的生活质量，也给社会造成了负担[14]。因此，寻找更为有效的微创手术疗法治疗本病已成为临床研究热点。

MIS-TLIF由传统腰椎减压融合术改进而来，是应用通道技术和椎弓根螺钉技术进行腰椎减压、固定及融合，具有比传统手术方法创伤小、出血少等优点[15]。MED-TLIF将传统后路椎板间隙开窗技术进行微创化并与内镜术相结合，可有效避免神经根损伤及术后腰痛的发生[16-17]。而本研究所采用的Endo-PLIF技术，在经皮套筒的保护下切除罹患椎体上椎板下缘、下椎板上缘及关节突，能以最小的创伤达到传统减压融合术的效果[18-19]。本文的研究结果表明，Endo-PLIF组术中出血量、住院时间均显著少于MED-TLIF组和MIS-TLIF组，但手术时间均显著长于MED-TLIF组和MIS-TLIF组。提示Endo-PLIF能保护脊柱结构，减少术中出血量和住院时间。同时，Endo-PLIF组术后ODI和VAS评分均显著低于MED-TLIF组和MIS-TLIF组，提示Endo-PLIF能有效降低病人腰椎功能障碍及术后腰背部、下肢疼痛程度，可提高手术疗效，促进术后康复。这与孙凤龙等[20]报道结果相一致。分析其原因可能与以下因素有关。MIS-TLIF视野局限不能共享，增大对侧减压操作难度，且创伤相对较大，术中需要剥离、牵拉椎旁肌，可能造成术后慢性腰痛、背部僵硬等并发症；同时，存在无法恢复脊柱前凸及冠状位平衡等缺点[21-22]。而MED-TLIF手术可视化程度不及Endo-PLIF灵活和广泛。Endo-PLIF手术镜下操作可直视神经，干扰更小，操作范围更大，方便

于做单侧入路双侧减压操作[23]。Endo-PLIF可咬除上关节突前下缘骨质以扩大工作通道，允许内镜直视下摘除突出的椎间盘，探查硬脊膜外间隙、侧隐窝等处行走的神经并进行保护；同时，对脊柱的生物力学稳定性破坏较小，减少因术后出血、粘连及瘢痕形成而引起的临床症状，在减少创伤的基础上提高了手术疗效，加速术后恢复[24]。

本研究结果还显示，虽然3组术后Cobb角均显著低于术前，但是术后两两比较差异均无统计学意义，可能由于3组手术均能解除神经根压迫，从而改善病人由于术前疼痛造成的腰椎曲度变化；同时，3组并发症发生率比较差异无统计学意义，说明3种手术技术均已相对成熟，加之术中细心操作，可有效降低手术并发症发生[25]。提示虽然MED-TLIF、MIS-TLIF与Endo-PLIF治疗退变性腰椎疾病都有不错的疗效，但与另两种技术相比，Endo-PLIF手术有视野更稳定，能保护脊柱结构，减少术中出血量与住院时间，降低功能障碍及术后疼痛程度，提高手术疗效，促进术后康复等优点；然而，不可否认该技术亦有需仔细辨别镜下结构，对相关操作技术要求更高，学习曲线更长等局限性，故临床治疗中应根据病情灵活运用，选择个体化的诊疗方案[26]。

综上所述，与MIS-TLIF和MED-TLIF相比较，Endo-PLIF手术虽然取得了更好的手术疗效，但也存在手术时间较长，对医护人员的操作技术要求更高，学习曲线更长，初期应用效果可能不佳等需要改进之处。因此，各级医疗机构应根据病人病情及单位实际技术能力选择合适的治疗方案。另外，本研究作为单一中心研究，纳入的样本量有限，可能存在信息、选择偏倚，今后可开展多中心、大样本的前瞻性研究，进一步佐证本研究结果。

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（本文编辑于国艺）