PVP与PKP治疗伴真空征的无神经症状骨质疏松性椎体压缩骨折效果比较

［摘要］目的比较经皮椎体成形术（PVP）与经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗伴有椎体内真空裂隙征（IVC）的无神经症状的骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）的效果。

方法选取我院经椎体强化术治疗的伴IVC的无神经症状OVCFs病人62例（65个伤椎），随机分为两组，分别采用PVP及PKP治疗。比较两组病人术前、术后1 d和末次随访时的视觉模拟评分法（VAS）评分、伤椎前壁高度占比和局部后凸Cobb角的变化。

结果两组病人术后1 d的VAS评分、伤椎前壁高度占比和局部后凸Cobb角均较术前有明显改善（P<0.01）；与术后1 d相比较，末次随访时两组病人VAS评分下降（P<0.05），PVP组伤椎前壁高度有丢失（P<0.05），PKP组后凸Cobb角有增加（P<0.01）。与PVP组比较，PKP组术后1 d和末次随访时的伤椎前壁高度占比均更高，差异有统计学意义（F=6.243、7.664，P<0.05）。PVP组骨水泥渗漏和邻近节段骨折的发生率均低于PKP组，但差异无显著性（P>0.05）。

结论PVP和PKP是治疗伴IVC的无神经症状OVCFs的有效方法。在恢复伤椎前壁高度方面PKP优于PVP，但PKP后局部后凸远期可能有加重。

［关键词］椎体成形术；椎体后凸成形术；椎体；骨质疏松性骨折；骨折，压缩性；治疗结果

［中图分类号］R687.3

［文献标志码］A

［文章编号］2096-5532（2024）04-0541-07doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.125

［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］

［网络出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.r.20240919.0940.001;2024-09-2011：31：06

Efficacy of percutaneous vertebroplasty versus percutaneous kyphoplasty in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures without neurological symptoms accompanied by intravertebral vacuum cleft

WANG Jie， CAO Zhenlu， SUN Yuanliang， QIANG Wei， WANG Juan， WANG Ting

（Department of Spinal Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， China）; ［Abstract］ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty （PVP） versus percutaneous kyphoplasty （PKP） in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures （OVCFs） without neurological symptoms accompanied by intravertebral vacuum cleft （IVC）.

MethodsA total of 62 OVCFs patients （65 fractured vertebrae） without neurolo-

gical symptoms accompanied by IVC who underwent vertebral augmentation in our hospital were enrolled and randomly divided into two groups， and the two groups were treated with PVP and PKP， respectively. The two groups were compared in terms of Visual Analog Scale （VAS） score， anterior vertebral height ratio， and local kyphosis Cobb angle before surgery， on day 1 after surgery， and at the final follow-up.

ResultsOn day 1 after surgery， both groups had significant improvements in VAS score， the anterior vertebral height ratio of the fractured vertebra， and local kyphosis Cobb angle （P<0.01）; then， at the final follow-up， both groups had a significant reduction in VAS score （P<0.05）， and the PVP group had a significant reduction in the anterior vertebral height ratio of the fractured vertebra （P<0.05）， while the PKP group had a significant increase in kyphosis Cobb angle （P<0.01）. Compared with the PVP group， the PKP group had a significantly higher anterior vertebral height ratio of the fractured vertebra on day 1 after surgery and at the final follow-up （F=6.243，7.664，P<0.05）. Compared with the PKP group， the PVP group had significantly lower incidence rates of bone cement leakage and adjacent segmental fractures （P>0.05）.

ConclusionBoth PVP and PKP are effective methods for the treatment of OVCFs without neurological symptoms accompanied by IVC. PKP is superior to PVP in restoring the anterior vertebral height of the fractured vertebra， while there may be aggravation of local kyphosis in the long term after PKP.

［Key words］vertebroplasty; kyphoplasty; vertebral body; osteoporotic fractures; fractures， compression; treatment outcome

骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）在我国是一种常见的老年性疾病，其发病率随着老龄化的加剧而逐渐升高[1]。伴有椎体内真空裂隙征（IVC）的OVCFs是近年来引起众多学者关注的一种特殊类型。国内外大量研究表明，一般无神经症状的病人通过经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗后效果良好[2-4]。目前，国内尚无文献比较PVP和PKP治疗伴椎体内IVC的无神经症状OVCFs的临床效果。本研究对这两种术式治疗伴有IVC的OVCFs的效果进行了比较，以期为该病选择合适的治疗方案提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入2011年1月—2019年12月我院行椎体强化术治疗的伴有IVC的无神经症状OVCFs病人共62例（65个伤椎），其中男9例，女53例，年龄为55～88岁，平均74.24岁。随访1～108个月，平均随访37.55个月（末次随访为病人最近1次复查或发生术后并发症时），除1例病人术后1月余骨水泥移位，其余病人至少随访3个月。将病人分为PVP组（25例/27椎）和PKP组（37例/38椎）。纳入标准：①具有局部腰背痛症状，CT、MR检查见陈旧性压缩骨折伴椎体“真空征”，骨密度测定最低T值低于-2.5，OVCFs诊断明确，并经PKP或PVP治疗；②不伴有神经症状；③椎体后壁无破损，中柱基本不受累；④同一病人多椎体病变者为非相邻椎体且手术方式相同；⑤CT可见椎体内有真空裂隙，MR可见裂隙内气体或液体信号。排除标准：①经非椎体强化术治疗的病人；②除骨质疏松以外的其他致病因素导致的压缩性骨折；③有神经症状，不适宜行椎体强化术；④椎体后壁破损，中柱受累严重，脊柱稳定性差；⑤同一病人存在两个或以上相邻伤椎，或采用不同术式；⑥不耐受手术者；⑦随访少于2次，或随访时间少于3个月者（3个月内出现需治疗的术后并发症者除外）；⑧术后未严格遵医嘱行抗骨质疏松治疗、应用支具者。

所有病人的症状相似，主要是活动受限的腰背痛，部分病人的双侧肋骨部位有放射痛。均有导致腰痛的低能量外伤史。所有病人从出现疼痛（或慢性疼痛明显加剧）到入院的平均时间为12.31 d，其中31例曾经在同一部位反复出现慢性疼痛（平均17.58个月）。病变椎体以 T12和 L1椎体为主。见图1。3 例见2个非相邻椎体受累，42椎CT显示裂隙边缘硬化，MR 扫描见椎体裂隙内以气体信号为主30个，见液体信号35个。8例见硬脊膜受到不同程度的压迫，但病人无明显神经症状。所有病人测得的最低骨密度T值平均为-2.72。

1.2手术方法

1.2.1术前准备病人从确诊即给予抗骨质疏松症治疗：口服钙尔奇D每天1片，骨化三醇0.25 μg、每天2次。术前请相关科室会诊处理并发症。术前记录病人的视觉模拟评分法（VAS）评分，明确责任椎体，制定手术方案。所有病人入院后平均2.55 d接受椎体强化治疗。

1.2.2手术方法25例/27椎采用经双侧椎弓根入路椎体成形术，37例/38椎采用经双侧椎弓根入路椎体后凸成形术。术中全程监测生命体征，小心操作避免骨水泥泄漏，手术均顺利进行。

1.2.3术后处理术后24 h内卧床，监测生命体征，静脉应用预防剂量抗生素，24 h后可佩戴支具下地活动。监测肝肾功能，待血清钙、磷、镁达标后，静脉滴注唑来膦酸注射液5 mg，对症处理药物副作用。所有病人于术后平均1.32 d出院，平均住院时间3.87 d。计划佩戴支具3个月以降低术后邻近节段骨折或椎体再塌陷的风险；长期服用钙片和骨化三醇；每年注射一次唑来膦酸并复查骨密度。

1.3观察指标

于术前、术后1 d及末次随访时记录病人VAS评分、伤椎前壁高度占比、局部后凸Cobb角。伤椎前壁高度占比=（伤椎前壁高度×2/（上位椎体前壁高度+下位椎体前壁高度））×100%。后凸Cobb角是指在矢状位平片上伤椎上邻椎的上终板的垂线与下邻椎的下终板的垂线相交所形成的夹角。二者测量示意图见图2。记录术后骨水泥渗漏、骨折复发等手术并发症。

1.4统计学处理

应用SPSS 22.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以±s形式表示，两组不同时间的比较采用重复测量设计的方差分析；计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α值取双侧0.05，以P<0.05为差异统计学意义。

2结果

2.1两组病人不同时间VAS评分比较

重复测量设计方差分析显示，VAS评分在不同时间差异有显著性（F时间=526.770，P<0.001），而不同组别及时间与组别交互作用差异无显著性（P>0.05）。两组病人VAS评分术后1 d较术前明显下降，末次随访较术后1 d略有下降，差异有统计学意义（P<0.05）；两组病人术后1 d和末次随访时VAS评分比较，差异无显著性（P>0.05）。见表1。

2.2两组病人不同时间伤椎前壁高度占比比较

重复测量设计方差分析显示，伤椎前壁高度占比在不同时间及时间与组别交互作用差异有显著性（F时间=23.477，F时间*组别=15.363，P<0.001），而在不同组别差异无显著性（P>0.05）。两组病人术后1 d伤椎椎体前壁高度与术前比较有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；PKP组术后1 d和末次随访时伤椎椎体前壁高度高于PVP组，差异有统计学意义（F=6.243、7.664，P<0.05）。见表2。

2.3两组病人不同时间局部后凸Cobb角测量值的比较

重复测量设计方差分析显示，局部后凸Cobb角测量值比较时间及时间与组别交互作用差异有显著性（F时间=45.955，F时间*组别=24.407，P<0.001），而组别差异无显著意义（P>0.05）。两组病人术后1 d的Cobb角较术前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；两组病人术后1 d和末次随访时后凸Cobb角比较，差异无显著性（P>0.05）。见表3。

2.4两组病人术后并发症情况

2.4.1骨水泥渗漏共有9例（13.85%，9/65）病人术后出现不同程度的骨水泥渗漏，其中PVP组2例（7.41%，2/27），PKP组7例（18.42%，7/38）。骨水泥渗漏至椎管内1例、椎间盘8例、椎旁3例，均无临床症状。骨水泥渗漏发生率较高，PKP组的骨水泥渗漏发生率高于PVP组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4.2邻近节段骨折共有7例（10.77%，7/65）病人在术后平均16.57个月发生邻近节段骨折，其中PVP组2例（7.41%，2/27），PKP组5例（13.16%，5/38）。PKP组术后邻近节段骨折发生率高于PVP组，但差异无显著性（P>0.05）。

2.4.3其他并发症PVP组和PKP组各1例病人在术后复查CT见骨水泥上方仍残留少量裂隙，但无临床症状。PKP组1例病人于术后1月余发生骨水泥移位脱出，考虑与骨水泥的团块型分布、张口裂隙较大有关。

2.5典型病例

例1，病人，女，80岁，不慎摔伤后腰痛1月余，逐渐加重。躯体中轴姿势转变时疼痛剧烈，不伴有双侧下肢的神经放射性疼痛或麻木乏力感。自行热敷理疗效果不佳来诊。诊断：OVCFs伴IVC形成（L1），骨质疏松症。例2，病人，女，88岁，搬抬重物后腰痛10 d，躯体中轴姿势转变时疼痛剧烈，不伴有双侧下肢的神经放射性疼痛或麻木乏力感，3 d前症状明显加重。诊断：OVCFs伴IVC形成（T12），骨质疏松症。例3，病人，女，76岁，腰痛7 d，弯腰活动受限，无双下肢放射痛或麻木不适感。无外伤史。自行热敷理疗效果不佳来诊。诊断：OVCFs伴IVC形成（L1），骨质疏松症。3例OVCFs伴IVC病人治疗前后的影像学表现见图3～5。

3讨论

伴有IVC的OVCFs是一种较为特殊的类型，其发病机制可能与创伤后椎体骨缺血坏死有关[5]。IVC与骨质疏松症密切相关[6]，经常发生于非急性OVCFs，老年人和低骨密度病人的IVC发病率更高[7]。IVC在伴有终板破裂的OVCFs病例中也更为常见，这可能是由于相邻椎间盘内气体经终板破损侵入椎体，或者是由于椎间盘的髓核组织通过终板裂口进入椎体产生炎症刺激，从而阻碍骨愈合[8]。

与普通OVCFs相似，伴有IVC的OVCFs的主要特征也是腰背痛，且大多较为严重。保守治

疗的效果往往不如普通OVCFs病人，而且疼痛持续时间更长[3]。病情严重者可能出现脊柱不稳定、椎体塌陷、后凸畸形，甚至神经损伤。

IVC是一种影像学诊断。部分IVC通过X线片难以观察到。CT所见的IVC多为密度欠均匀的不规则形态[4]，CT还可判断椎体皮质的破损程度并测量裂隙的体积，以估算骨水泥的用量。除了判断新鲜骨折外，MR对IVC的诊断也很有价值[4]，MR通过准确反映真空裂隙的内容成分，不仅有助于评估疾病的发展阶段和治疗预后，还有助于与肿瘤和感染性疾病等相鉴别。此外，骨扫描也被应用于IVC的诊断，并取得了初步成果[9]。

伴IVC的OVCFs的治疗原则是解除疼痛、改善后凸畸形、恢复脊柱稳定性和抗骨质疏松。手术治疗能够有效改善脊柱功能，减少病人卧床时间，减少并发症，加速康复。有大量文献报道了PVP和PKP手术治疗OVCFs的良好效果[2-4，10-12]。例如，ZHANG等[10]采用PVP和PKP两种术式治疗影像学伴有IVC的kummell病病人，其纳入标准与伴有IVC的OVCFs基本一致，两组病人术后均取得良好的效果。但相比而言，PKP组的骨水泥渗漏率较低[12]。本文研究结果表明，PVP和PKP均是治疗伴IVC无神经症状OVCFs的有效方法，而PKP在恢复受损椎体前壁高度方面更具有优势。在长期随访中发现，PVP组椎体前壁高度再次丢失，PKP组局部后凸Cobb角有不同程度的加重。其原因可能是PVP或PKP术后，患侧椎体前壁高度和局部后凸Cobb角难以完全恢复到正常水平，重心仍然略有前移。另一方面，术后常规外固定支具使用时间为3个月，而抗骨质疏松治疗可能需要更长的时间才能达到理想的骨密度，无外固定支持的椎体在骨质疏松症和重心线轻微前移的作用下会被缓慢压缩。椎体强化术主要通过骨水泥热杀伤致痛神经末梢、平衡椎体内压力和抑制骨小梁微动来有效缓解疼痛[13]。对于伴有神经症状或脊柱不稳的病人，目前首选开放内固定手术。此外，抗骨质疏松治疗也是重要的基础[14-15]，对于OVCFs病人，长期的抗骨质疏松治疗是必要的。目前常用的抗骨质疏松药物主要包括抗骨吸收药物、促进成骨药物、促进骨矿化药物和鳃剂[14]。作为抗骨质疏松的基础药物，钙剂与活性维生素D3具有明确的临床效果[15]。二磷酸盐药物具有明显的抑制骨吸收作用，可有效降低椎体压缩骨折的发生率，是抗骨质疏松治疗的一线药物[16]。此外，术后合理使用外固定支具也是预防邻近节段骨折的有效措施[17-18]。

骨水泥渗漏是椎体强化术最常见的并发症，当椎体周壁破损时，骨水泥渗漏的风险更高。本研究发现，PVP组骨水泥渗漏发生率相对较低。国内许多研究通过多种创新方法改良椎体强化术，从而有效降低了骨水泥渗漏的风险[19-21]。术后再骨折是另一常见并发症，本研究发现，PVP组术后邻近节段骨折发生率相对较低。研究显示，女性、高龄、骨密度低、椎体高度恢复程度大、Cobb角小以及骨水泥渗漏是老年OVCFs病人椎体强化术后非手术椎体再骨折的危险因素[22-23]。此外，还可能发生椎体再塌陷、骨水泥脱出等严重并发症。

综上所述，对于伴IVC的无神经症状OVCFs病人，PVP和PKP治疗均能有效缓解疼痛、改善后凸畸形并恢复脊柱稳定性。在恢复伤椎前壁高度方面PKP优于PVP，但PKP组局部后凸可能加重。该手术发生骨水泥渗漏的风险高，需慎重操作。为关注术后远期并发症，应适当延长随访时间。

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（本文编辑牛兆山）