基于“少阳为枢”理论探讨四逆散在儿科的临床运用

〔摘要〕 小儿之体，阴阳二气稚嫩，尚未成熟，在生长发育过程中，小儿随着阳气的升发，不断建立新的阴阳平衡状态。“少阳学说”可以全面阐述小儿的生理特性和病理特点，强调少阳在阴阳交会、表里转换、脏腑协调、生长发育以及情志调节等方面的关键枢纽作用。“少阳为枢”作为“少阳学说”的核心理论，可体现小儿生长发育中的动态平衡。若少阳枢机正常，则阴平阳秘，五脏安和；若少阳枢机不利，则阴阳失衡，脏腑失和，气机郁滞，疾病由生。四逆散作为调和少阳枢机的经典方剂，通过疏肝解郁、升阳降逆，调节小儿气机，促进阴阳平衡。在儿科临床多种疾病中运用四逆散可疏利枢机，助枢纽功能恢复，附验案一则以供临床参考。

〔关键词〕 少阳；少阳为枢；郁滞；四逆散；调节气机

〔中图分类号〕R272 〔文献标志码〕A 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.09.018

Clinical application of Sini Powder in pediatrics based on

"Shaoyang as the pivot"

JI Xiaoxiao1， CUI Xia2*， MA Ning1， ZHANG Ning1， LIU Ye1， ZHAO Jing1， BAI Xue2

1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2. The Third Hospital of

Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 The body of a child is characterized by immature yin qi and yang qi that are yet to reach full maturity. During the growth and development of children， as their yang qi rises， they continuously establish new states of yin-yang balance. The "Shaoyang theory" comprehensively elucidates the physiological and pathological characteristics of children， emphasizing the pivotal role of Shaoyang in aspects such as intersection of yin and yang， the transition between the exterior and interior， the coordination of the zang-fu organs， growth and development， as well as emotional regulation. "Shaoyang as the pivot" serves as the core theory of the "Shaoyang theory"， reflecting the dynamic balance in children's growth and development. When the Shaoyang pivot is functioning normally， yin and yang are balanced， and the five zang-organs are harmonious. However， if the Shaoyang pivot is impaired， there will be an imbalance between yin and yang， disharmony among zang-fu organs， and constraint and stagnation of the qi movement， leading to diseases. As a classic formula for regulating the Shaoyang pivot， Sini Powder can regulate children's qi movement by soothing the liver and relieving depression， raising yang and down-regulating qi， thereby promoting the balance of yin and yang. The application of Sini Powder in various diseases in pediatric clinical practice can dredge and regulate the pivot， aiding in restoring its function. A verified medical record is provided for clinical reference.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 Shaoyang; Shaoyang as the pivot; constraint and stagnation; Sini Powder; regulating qi movement

小儿体禀少阳，脏腑娇嫩，形气未充，易为外邪所侵，亦易受情志所扰，导致少阳枢机不利，气机升降出入失常，进而引发一系列复杂多变的病症。四逆散作为中医经典方剂之一，其组方精妙，尤擅于调和气机、疏肝解郁，在儿科领域应用广泛。“少阳为枢”理论与儿科密切联系，因此，本文旨在深入探讨“少阳为枢”理论，以及四逆散在这一理论指导下，如何在儿科疾病治疗中发挥其独特优势，为中医儿科的临床实践提供新的思路与方法。

1 小儿“少阳学说”

“少阳”一词见于《素问·阴阳离合论篇》中“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，表明少阳介于太阳和阳明之间，具有枢纽的作用。《素问·阴阳类论篇》载：“一阳也，少阳也。”王冰对此注解：“阳气未大，故曰少阳。”进一步阐释少阳是阳气的一种表现形式，小儿的阳气虽然旺盛，但仍处于成长之中，故称之为少阳。明代万全首先提出小儿“体禀少阳”之说，《育婴秘诀·五脏证治部论》载：“春乃少阳之气，万物之所以发生者也。小儿初生曰芽儿者，谓如草术之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已。”将小儿的生长发育比作春天的生机，植物的嫩芽，形象地描绘了小儿旺盛的生长状态和内在的生命力，既可体现其生机蓬勃、发育迅速的生理特点，又可体现形气未充的生理特点。小儿生长发育处于以阳为主的动态平衡当中，具备易虚易实、易寒易热却又脏气清灵、易于康复的特性，因此，“少阳学说”可以更为全面体现小儿的生理特性和病理特点[1-3]。

2 “少阳为枢”的含义

《说文解字·木部》言：“枢，户枢也，户所以转动开闭之枢机也。”枢，指枢轴，主开合的枢纽，既是关键核心，又能调节控制。少阳位于太阳、阳明之间，处于半表半里之位，具有枢转作用，调控气机的升降出入。小儿体禀少阳，其中“少阳为枢”是“少阳学说”的核心理论。这一理念与小儿在生长发育过程中所展现出的不断枢转、变化的“阴阳平衡”状态高度契合。少阳作为枢转之要，其功能具体体现在表里阴阳的出入运转、肝胆疏泄之气的斡旋、三焦气道的畅达等[4-5]。

2.1 少阳为表里之枢、阴阳之枢

三阳离合中，太阳与阳明以“开”与“阖”的形式存在，太阳在表，主一身阳气的敷布；阳明在里，主一身阳气的收纳；少阳位于半表半里之间，发挥协调二者开阖的关键作用。张景岳在《类经·经络类》中注解道：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入如枢机也。”表明少阳在人体气机流转中的核心地位，是阳气转输的关键枢纽。太阳卫外，阳明安内，少阳则居中斡旋，调和表里阴阳，使五脏安和。故少阳不仅是表里之枢，更是阴阳之枢，其对于阐述小儿体质尤为重要。

2.2 少阳为脏腑之枢

足少阳之络系肝属胆，肝胆相表里，胆腑附于肝，内藏精汁，主疏泄而利胃肠。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中言：“胆者，少阳春升之气。春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆也。”由此可知，胆气之升降，关乎全身脏腑气机的调畅。而小儿体禀少阳，脏腑娇嫩，一旦患病，易引起其他脏腑的病变或两脏并病。《医学求是·血证求原论》载：“脾升胃降，有赖少阳之转枢焉。”肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，并疏利胆汁，促进脾胃运化。肾为真阴真阳之所在，为生长发育之根本，少阳枢机调节肾气的升降出入，确保肾气充足和正常运行，维持人体的正常发育。肺主宣发肃降，保持人体正常呼吸和气体交流，少阳通过调节气机的升降出入，有助于保持肺气的正常宣发肃降。

2.3 少阳为生长发育之枢

少阳经与肝经相表里，肝藏血，主疏泄，对于人体的气血生成和运行有着至关重要的作用。气血是维持人体生命活动的基本物质，也是生长发育的重要物质基础。因此，少阳经的功能正常，有助于保证气血的充足和顺畅，从而促进小儿的生长发育。另一方面，少阳经还涉及机体的气机升降和水液代谢等方面。这些功能的正常与否，影响人体的生长发育。气机升降有序，可以保证营养物质在体内的正常运输和分布；水液代谢正常，三焦各司其职，则可避免水湿、痰饮等病理产物的生成，减少对生长发育的不利影响。

2.4 少阳为情志之枢

少阳枢机具有调畅情志及决断应变的功能[6]。胆为少阳之腑，中正之官，主决断，调畅情志。肝主疏泄，调畅气机，《素问·奇病论篇》载：“夫肝者，中之将也，取决于胆。”肝藏魂，主谋虑，胆附于肝，主决断，肝胆之间相互为用，谋虑后方能决断。肝气调畅则胆汁充盈，胆腑清利则肝气条达。胆气调达舒畅，则神明无所偏倚，情志活动才能正常疏泄。

3 少阳为枢与小儿疾病的联系

少阳为枢强调了阴阳平衡在小儿生长发育中的重要性，为儿科疾病的治疗提供了理论基础[7]。少阳枢机不利，易致阴阳失衡，疾病易发。

3.1 少阳枢机不畅与小儿外感疾病

少阳主半表半里，既可透解半表之邪，又可清泄半里之邪，同时还可防邪深入。因小儿体禀少阳，脏腑娇嫩，易感外邪，发病后容易多变且传变迅速。在外感疾病中，若外感表邪侵袭小儿机体，正气和邪气并存，正邪在表里交争，两者相持，太阳表邪不愈，少阳枢机不畅，可能致邪气内陷，有入里趋势。若正气虚弱，气机不畅，邪气入里，郁于少阳，则枢机不利，气机失于条达，以致木叩金鸣，可见外感后久咳不愈等症。若少阳火邪内郁，可见发热、口渴等症。

3.2 少阳枢机不利与小儿脾系疾病

少阳内属胆与三焦，胆气主降，有助于胃气下行。脾胃为后天之本、气血生化之源，少阳内寄之少火仍需脾胃化生气血的滋养。少阳枢机不利可能导致胆火内郁，气机不畅，影响脾胃升降，可导致厌食、积食、便秘、腹泻、腹胀、腹痛等脾系疾病。少阳火邪内郁于脾胃，灼伤津液，致脾胃阴液不足，症见口干、口苦、咽干等。

3.3 少阳枢机失调与小儿生长发育异常

少阳经包括足少阳胆经和手少阳三焦经，二者调节气机升降出入，对于维持机体的阴阳平衡至关重要。若少阳枢机失调，体内阴阳失衡，阳气过盛或阴气不足，则可引发性早熟等生长发育异常之象。少阳经作为气机升降出入的枢纽，对于促进气血津液的运行和脏腑功能的正常发挥具有重要作用。小儿的生长发育需要充足的气血和营养支持，物质的输送和利用依赖于少阳枢转的功能。脾为后天之本，主运化水谷精微；肾为先天之本，主生长发育和生殖。当脾肾功能不足时，无法为生长发育提供充足的气血和营养支持。少阳主骨，少阳的生发之气对儿童骨骼生长发育具有重要的促进作用。少阳枢机失调可能导致气机不畅，影响气血津液的运行，干扰脏腑功能的正常发挥，从而导致生长发育迟缓、身材矮小[8-9]。

3.4 少阳枢机失和与小儿情志疾病

少阳为情志之枢，与肝胆密切相关。当代社会物质基本充足，很多患儿或因先天禀赋不足，或因后天亲子关系不和、教养不当，或因营养失衡、运动缺乏、学习压力等原因，导致肝疏泄不利，少阳枢机失和，情志不畅。若肝失疏泄，肝气亢逆，症见情绪急躁、易怒、焦虑、头痛失眠、胸胁乳房走窜胀痛等症；或肝气郁结不通，情志抑郁，症见情绪低落、善悲易哭、胸胁少腹等部位胀痛不舒。少阳枢机不利，心神受扰，注意力难以集中，阳气不能得到正常的调节和约束，可见活动过度、多动等症；情绪调节功能受损，可见冲动、任性等症。

4 基于“少阳为枢”理论运用四逆散指导儿科临床辨治

4.1 调节少阳枢机，解其郁滞

4.1.1 疏利枢机，表里协同 若外感表邪侵袭小儿机体，少阳枢机不利，正邪交争，四逆散可防治邪气内陷，若邪气入里化热，症见发热、咽干、目赤、烦躁、汗出等症，可合用白虎汤或泻心汤以清热泻火。若正气不足，邪气郁闭于内，症见低热留恋，但四肢不温、不出汗等症，予四逆散以透邪解郁，同时合用补中益气汤以扶正。因此，若外感表邪侵袭小儿时，需明确病情发展趋势；若邪气在表，可疏解表邪；若邪气即将入里或已入里，郁闭于内，可用四逆散以充分调动少阳枢机之职，使得气机正常运转，促进病情恢复[10]。

4.1.2 疏利枢机，调和脏腑 脾胃居中焦，运化水谷精微，脾胃升降功能的正常赖于少阳枢机功能的正常。故在小儿厌食、便秘、腹痛等病中合用四逆散使得少阳枢机得利，同时常配伍四君子汤等以健脾，助其枢纽功能的恢复。小儿肺气的宣发肃降有赖于少阳枢机的调节，若小儿肺气上逆，出现咳嗽、哮喘等，合用四逆散可调和少阳枢机以恢复肺的正常功能。

少阳枢机不利，则会影响小儿生长发育，可能导致性早熟、身材矮小等。若小儿因疾病或情志因素导致少阳枢机不利，肝气郁结，郁热化火，引动相火，促使“天癸”早至，引发性早熟、第二性征提前出现，方选四逆散以疏肝解郁，同时配伍牡丹皮、栀子、夏枯草、龙胆等清心泻火。若先天肾精不足，少阳枢机不利，营养物质难以滋养周身，导致生长发育迟缓，坐、立、行、走等发育迟于同龄小儿，肢体肌肉萎软，治以滋养肝肾、填精益髓，常用六味地黄丸加减等，同时合用四逆散以助其枢纽运转，使其补而不滞，促进生长发育。若小儿智力低下、面黄形瘦、肌肉松软、食欲不佳等，治以养心健脾、开窍益智，方选调元散，合用四逆散以调节气机、促进生长发育。

4.1.3 和解少阳，调畅情志 情志与肝密切相关，而少阳经与肝经相通，若少阳枢机不利，则肝失疏泄，情志不畅，治以和解少阳、运转枢机、调畅情志。运用四逆散运转枢机，同时配伍疏肝之品以调畅情志，如香附、佛手、郁金等；肝郁化热，则加用牡丹皮、栀子、黄芩等以清热解郁。小儿体禀少阳，神气怯弱，容易受外界因素刺激[11]，致胆气虚弱，出现多疑善虑、胆怯怕事、善恐易惊、失眠多梦等，常用温胆汤以安神定志，合四逆散助其调节气机。同时因少阳枢机不利，出现多动、注意力不集中、冲动等症，重视治肝的同时也要治未病，故用四逆散以疏肝理脾，改善多动、注意力不集中等症。

4.2 少阳枢机之主方——四逆散

四逆散首见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治篇》中：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本方原主伤寒阳郁厥逆证，以四肢逆冷为主症。而当前临证运用四逆散已不局限于六经辨证，而以病机为本，结合临床症候，凡有枢机不利之象，皆能用四逆散加减，其临床疗效突出[12]。而小儿体禀少阳，易受多种因素影响，导致阴阳失衡，气机不利，从而出现郁滞之象，临床以四逆散为基础方调节气机，解其郁滞，可恢复少阳枢机之功能。

小儿体禀少阳，枢机不利，肝气郁滞，或邪气内郁。四逆散中柴胡顺肝之性，既疏肝解郁，又透邪升阳；肝气升发，恐其疏泄太过，配白芍敛肝阴泻热，补血养肝，一疏一敛，疏肝而不伤阴血，敛肝而不郁滞气机；枳实行气降逆，甘草补脾益气、调和诸药。在小儿外感疾病中，四逆散通过调和内外气机，改善因气机不畅引起的表里正邪交争。方中柴胡、甘草行阳，枳实、白芍走阴，通过调和阴阳，使得整体气机调畅。在脏腑功能方面，四逆散可疏肝木、理脾滞、解枢机，使得整体气机调畅，也可促进小儿生长发育。在情绪调节方面，四逆散可疏肝解郁，从而缓解因肝气郁结引起的情绪急躁、易怒、焦虑等情志问题。

现代药理研究发现，柴胡的成分中总皂苷具有抗抑郁、多糖具有调节免疫力的作用[13]；白芍中的丹皮酚、芍药苷和芍药内酯苷具有抗抑郁作用[14]；枳壳中的柠檬烯可发挥促胃肠动力作用[15]。同时，研究表明四逆散具有催眠、抗抑郁、调节胃肠功能、保肝等多种作用[16]。此外，在临床实践中，四逆散已被应用于治疗咳嗽、溃疡性结肠炎、肠系膜淋巴结炎等多种疾病，均取得良好的疗效[17-19]，凸显了四逆散的广泛应用和有效性。

5 医案举隅

鹿某，男，12岁。初诊：2023年5月27日。主诉：烦躁、易怒2年余。现病史：2年前患儿因学业压力、家庭因素等出现焦虑、情绪暴躁，影响日常生活学习，就诊于北京大学第六医院，西医诊断为焦虑症，口服盐酸舍曲林1年（具体不详）。现在服用盐酸舍曲林25 mg/次，每日1次，症状有所缓解。目前，在借读学校学习，成绩中上，对新环境的适应能力差，与父亲沟通障碍，亲子关系不融洽。为求进一步诊治，就诊于北京中医药大学第三附属医院儿科崔霞教授门诊。现症见：情绪烦躁、易怒、不安、焦虑，常伴有头晕、头痛不适，有较多小动作，自述必须通过抠手指、咬牙、抖手、抖腿等行为缓解焦虑情绪，偶出现幻觉，饭后嗳气，喜冷饮、辛辣刺激之品，食凉后易腹痛不适，夜间入睡困难，二便正常。舌淡红，苔薄白腻，脉弦。西医诊断：焦虑症。中医诊断：郁病（肝脾失和兼加痰湿证）。治法：疏利少阳，调和肝脾，燥湿化痰。方剂：四逆散加减。处方：北柴胡8 g，白芍10 g，当归8 g，枳壳10 g，甘草6 g，法半夏6 g，合欢皮8 g，醋香附6 g，制吴茱萸3 g，黄芩10 g，石菖蒲8 g，远志8 g，薄荷3 g，柏子仁8 g，天麻8 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。

二诊：2023年6月3日。服用药物后感觉焦虑情绪有所缓解，患儿遂自行停用盐酸舍曲林。停药后出现头痛、头晕，伴恶心，无呕吐，偶眼前发黑，自觉乏力，心悸气短，运动不足，兴趣丧失，近期体重增加2.5 kg，二便正常。舌淡红，苔薄白腻，脉弦。调整上方剂量，白芍加至15 g，当归加至10 g，制吴茱萸加至5 g，加茯苓10 g。共7剂，煎服法同前。

三诊：2023年6月10日。患儿服药后，神清、语言思路清晰，头晕改善，睡眠尚可，近期情绪反复、纳可，大便偏干。舌淡红，苔白腻，脉弦。处方：上方改枳壳为枳实8 g，加天花粉10 g、川芎10 g。共7剂，煎服法同前。后期随访，患儿焦虑情绪好转，减药量为每2日1剂，巩固治疗2周。

按：焦虑症常由过重的学习、工作压力或剧烈的情绪刺激所诱发，严重之时，患者可出现明显的躯体症状，以患者的自觉症状为主，现代医学称之为“躯体-情志”共患疾病[20]，属于中医学“郁病”范畴。小儿体禀少阳，少阳为情志之枢，患儿因学业压力与家庭环境的双重影响，情志不畅，气机郁滞，故可见情绪烦躁、不安、焦虑，伴有头晕、头痛及多种小动作。患儿喜冷饮、辛辣刺激，食后易腹痛，舌淡红，苔腻，脉弦，提示脾土不健、痰湿内生、肝脾失和的病机，治宜疏利少阳、调和肝脾、燥湿化痰。初诊选用四逆散加减。方中以北柴胡为君，疏肝解郁、透达郁热；白芍养血敛阴、柔肝缓急，与北柴胡相伍，一散一收，相得益彰；当归补血活血，助白芍以养肝血；枳壳理气宽中，与北柴胡相配，一升一降，加强疏畅气机之功；甘草调和诸药，兼以缓急止痛。因其饭后常打嗝，佐以黄芩、半夏以辛开苦降，和胃降逆；患儿喜冷饮，加吴茱萸以加强散寒之功、疏理气机，石菖蒲开窍豁痰、化湿开胃，合欢皮、醋香附疏肝解郁安神，柏子仁、远志交通心肾安神，薄荷疏肝行气，天麻以平肝阳。诸药合用共奏疏肝理气、燥湿化痰之效。患儿二诊时焦虑情绪缓解，说明前方有效，但停用盐酸舍曲林后出现头痛、头晕、恶心乏力等症状，考虑西药减量过快所致，遂调整部分药物剂量。在前方基础上增加白芍、当归剂量以养血调肝，增加吴茱萸剂量以温中理气，加用茯苓以健脾宁心。三诊，患儿头晕改善，但焦虑情绪有所反复，仍有大便偏干之象，表明其少阳枢纽的功能尚未完全恢复，故改枳壳为枳实加强理气之功，加天花粉以清热泻火，川芎以活血行气、祛风止痛。继续治疗后，患儿焦虑情绪明显好转，生活质量提升。

6 总结

小儿体禀少阳，易发病且病情变化迅速。少阳作为表里、阴阳、脏腑、生长发育、情志之间的枢纽，其功能的正常与否与小儿的健康状态密切相关。在儿科临床实践中，精准识别患儿枢机不利的核心病机，辨证施治，巧妙运用四逆散，以调和气机、疏肝解郁为纲，可以有效改善患儿因少阳枢机不利所带来的气机紊乱、脏腑功能失调、生长发育异常、情志不畅等问题，进而促进其身体的全面康复。因此，临证时需明辨少阳枢机功能异常，及时干预。四逆散虽药味精简，但功效独特，在儿科多种疾病中配伍使用，能有效促进少阳枢机的正常运转，缓解病情，对于指导中医儿科的临床实践具有重要意义，可为儿科疾病的治疗提供新的思路和方法。

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本文引用： 吉晓晓， 崔 霞， 马 宁， 张 宁， 刘 叶， 赵 靖， 白 雪. 基于“少阳为枢”理论探讨四逆散在儿科的临床运用[J]. 湖南中医药大学学报， 2024， 44（9）： 1672-1676.

〔收稿日期〕2024-05-05

〔基金项目〕北京中医药大学一流学科建设项目（90010961020078）。

〔通信作者〕*崔 霞，女，博士，教授，主任医师，博士研究生导师，E-mail：cuixia@163.com。