为什么我的胃食管反流治不好

胸口总是火辣辣的，嗓子里感觉有东西堵着，嘴里有酸水，夜里睡着被呛醒……在消化内科门诊经常遇到有这些困扰的患者。通过医生的问诊、内镜等检查后，这些患者多被诊断为“胃食管反流病”。胃食管反流病除了有反酸、胃灼热等症状外，还可能有咽部不适、哮喘、胸痛等不典型症状，有些患者甚至被误诊为冠心病而久治不愈。部分患者的胃镜可以看到食管和胃连接的部位有小片状或条状的糜烂、溃疡，即反流性食管炎。这时医生可能会开出抑制胃酸的药物质子泵抑制剂，例如奥美拉唑等。有的患者吃药后症状就消失了，而有的患者吃了2个月的药物，症状仍然反反复复，没有任何好转，临床称为难治性胃食管反流病。那么，究竟是什么原因导致胃食管反流“治不好”，又该采取何种治疗呢？

胃食管连接部屏障功能受损

胃食管连接部屏障包括食管下括约肌和周围的结构，它就像一道大坝，阻隔着胃酸进入食管，对食管黏膜造成损伤。在进食时“大坝”打开，食物可以进入胃里；进食完毕，“大坝”立即关闭，继续阻隔胃酸。如果“大坝”的结构受到了损伤，例如食管裂孔疝、贲门切除术后，胃酸就容易进入食管，对食管黏膜造成损伤。

此外，还有一些食物，例如巧克力、咖啡、辛辣食物、酸性食物、高脂饮食、碳酸饮料等，也可能会对食管下括约肌造成影响；如今肥胖人群所占比例逐年增加，腹型肥胖会令腹压增高，胃内压随之升高，胃酸会更容易冲破“大坝”的阻挡。这些因素均会影响抗反流屏障的功能，加重胃食管反流。

胃酸抑制不足

正常人胃酸由胃壁细胞的质子泵分泌，pH值在1.5左右。由于胃黏膜有自身的屏障阻隔保护，胃酸一般不会对胃造成损伤；但如果胃酸进入食管，食管黏膜则无法耐受，从而导致黏膜糜烂。抑制胃酸可以缓解胃食管反流症状，质子泵抑制剂就是这样一种药物。但是适合哪些人吃，吃多少，什么时候吃？却大有讲究。有的患者每天吃一粒质子泵抑制剂并不能很好地控制反流，这时我们可以加大用量，使用双倍剂量；有的患者没有在吃饭前服药，而质子泵抑制剂需要在饭前服用才能起到更好的疗效；质子泵抑制剂在人体内通常经过一种药物代谢酶-CYP2C19进行代谢，但是这种代谢酶的活性存在个体差异，“快代谢型”的患者服用此类药物的作用会减弱，导致抑酸效果不好，此时就需要在医生的指导下换用不经过CYP2C19代谢的抑酸药进行治疗。

抑制胃酸分泌只是治疗胃食管反流的一方面。有的患者用药后反流次数并没有减少，但反流物变成了弱酸反流或者碱反流，也会造成治疗效果不好的感觉。这时就需要我们进行24小时pH-阻抗监测，客观地记录反流的次数和性质，将胃食管反流病患者精准分类为病理性酸反流、食管高敏感、功能性胃灼热等，以指导下一步治疗。还有的患者食管体部蠕动功能弱，不能有效清除进入食管的反流物，也会影响治疗效果。出现这种情况，可以进行食管高分辨测压，评估食管动力，如果存在食管的无效运动，可以考虑加用促动力药物进行对症治疗。

夜间酸突破

有的患者会在夜间出现明显的反酸、胃灼热，甚至睡着后被呛醒，这种夜间症状的加重叫作“夜间酸突破”。造成夜间酸突破的原因很多，与质子泵的再生、胃酸分泌的日夜节律、迷走神经兴奋性均有关。睡眠的时候，人体处于平卧状态，相比起直立状态，反流物受到重力的影响更小，更易反流。此时我们可以将枕头垫高或左侧卧位，以减少反流；还可以考虑在睡前加用抗酸药物进行治疗。

反流高敏感

每个人对周围环境感知的反馈不同，这就是敏感性的不同。同样道理，生理性的反流接触敏感性正常的食管黏膜可能不会产生不适症状；而对于黏膜敏感性较高的个体，即使是生理性的反流，也会有明显的反酸、胃灼热症状。对反流高敏感的人群，即使使用了抑酸药，使反流物的酸度减低，但弱酸、碱反流也会引起症状，导致治疗效果不佳。

精神心理因素

以反流为主要症状的患者以中老年女性多见，这类患者大部分对自己的症状感到焦虑、担心、纠结，到医院就诊时反复询问病情。有时医生会建议这些患者到心理科门诊进行评估。但患者往往会心存抗拒，认为自己不是“精神病”，为什么要看心理科。其实，胃肠道是人体的“第二大脑”，心理因素在胃食管反流的发病中也占有很大成分，这与脑肠互动异常有关。在胃食管反流治疗疗效不好的时候，我们也不要过度忧虑，应积极调整心态，分散注意力，不要将过多的注意力放在反流症状上。如果通过心理调整仍然不能达到预期的效果，则建议到心理科门诊就诊，通过相应的问卷评估，了解自己是否存在焦虑抑郁状态，必要时可加用抗焦虑抑郁的药物治疗。

其他疾病

还有很多消化系统疾病，甚至风湿免疫性疾病也会引起反流症状。如果这些疾病在没有诊断明确的时候，一直当作胃食管反流病进行治疗，效果也会大打折扣，这时需要明确诊断后给予相应的治疗，才可能缓解症状。例如以吞咽困难、呕吐为主要表现的贲门失弛缓症，需要进行内镜或外科的治疗才能缓解症状；而风湿免疫病的治疗则可能需要使用激素、免疫抑制剂等。

除了贲门失弛缓外，反刍综合征、嗜酸细胞性食管炎、远端食管痉挛、胡桃夹食管、系统性硬化症、皮肌炎等，都可能存在胃食管反流的相关症状。这时需要再进行食管高分辨测压、24小时pH-阻抗监测、内镜活检、自身抗体等检查，综合评估以明确诊断。

因此，当我们面对“治不好”的反流时，不要灰心，也不要因此而焦虑。首先要将改善生活方式贯穿于日常生活中，同时及时寻求消化内科医生的帮助，积极寻找病因，全面评估病情，优化药物使用，必要时选择内镜或外科手术治疗。经过全面的评估、精准的诊断和治疗，相信患者最终能缓解反流症状，提高生活质量。