经跗骨窦入路与外侧L形入路钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的非随机对照研究

【摘要】目的 探究经跗骨窦入路内固定术（STA）与外侧L形切口入路内固定术（ELA）治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者对踝关节功能、患肢影像学指标的影响。方法 回顾性分析2021年1月至2023年1月期间太仓市港区医院收治的83例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的临床资料，根据不同入路方式分为A组（41例，行ELA治疗）、B组（42例，行STA治疗）。两组患者术后随访时间均为

12个月。比较两组患者围术期指标，术前、术后12个月踝关节功能、影像学指标，以及随访期间并发症发生情况。结果 B组患者手术时间、切口长度、切口愈合时间、住院时间均短于A组，术中出血量少于A组（均P<0.05）；两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与术前比，术后12个月两组患者足与踝关节外科协会（AOFAS）评分、Karlsson踝关节功能评分（KAFS）、Maryland足部评分均升高，跟骨长度延长，Bolher角、Gissane角均增大（均P<0.05）；但组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后12个月，B组患者并发症总发生率低于A组（P<0.05）。结论 STA与ELA均可提高Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者踝关节功能，改善影像学指标，但与ELA相比，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者应用STA治疗，手术时间短、切口小，术中出血量少，并可缩短切口愈合时间和住院时间，加快患者恢复，且安全性较高。

【关键词】Sanders分型 ; 跟骨骨折 ; 跗骨窦入路 ; 外侧L形入路 ; 钢板内固定 ; 踝关节功能

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.14.0058.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.019

跟骨骨折是高处坠落伤或挤压伤导致的跟骨形态改变，以及Bohler角和Gissane角改变的一种常见的足部骨折疾病，基于冠状面CT扫描的Sanders分型法将跟骨骨折分为4种类型，其中Sanders Ⅱ指1条主要骨折线，有2块主要骨折块，跟骨后关节面为2部分骨折；SandersⅢ型有3块主要的关节骨折块，是3部分移位骨折，患者受伤后往往出现严重的关节面塌陷，严重影响患者生活质量。目前，临床对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者选择切开复位内固定，根据入路方式的不同分为经跗骨窦入路内固定术（STA）及经外侧L型切口入路内固定术（ELA）。ELA是治疗跟骨骨折的标准入路，主要通过暴露跟骨外侧壁、距下关节、跟骰关节及跟骨后关节面进行修复和固定，操作简单、视野良好，但其对软组织剥离较为广泛，对皮肤创伤较大，不利于患者恢复[1]；STA通过小切口复位内固定，大大减小了手术创伤，且切口周围血运丰富，有利于切口愈合，但其手术视野局限，对跟骨外侧壁的显露欠佳，无法在直视下复位，术中恢复跟骨形态较为困难，可能造成复位不良[2]。基于此，本研究旨在探讨STA与ELA治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的效果，以及对患者踝关节功能、患肢影像学指标的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1月至2023年1月期间太仓市港区医院收治的83例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的临床资料，根据不同入路方式分组。A组

（41例）患者年龄40～71岁，平均（54.01±5.25）岁；男性28例，女性13例；左侧22例，右侧19例；受伤原因：跌落、车祸外伤、其他分别为19、18、4例；Sanders分型[3]：Ⅱ、Ⅲ型分别为28、13例。B组（42例）患者年龄40～72岁，平均（53.92±5.36）岁；男性27例，女性

15例；左侧21例，右侧21例；受伤原因：跌落、车祸外伤、其他分别为18、19、5例；Sanders分型：Ⅱ、Ⅲ型分别为27、15例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可比。纳入标准：⑴符合《实用骨科学》 [4]中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的诊断标准且均进行切开复位内固定术治疗；⑵单侧闭合跟骨骨折。排除标准：⑴合并严重的软组织感染；⑵骨折超过2周或病理性骨折；⑶合并严重下肢血管疾病。此研究已经太仓市港区医院医学伦理委员会批准实施。

1.2 手术方法 ⑴术前准备：，术前完善跟骨侧位、轴位X线片及CT三维重建等各项检查，常规行活血化瘀、消肿止痛、预防血栓等药物治疗，明确患者骨折分型，制定手术方案。术前30 min静滴抗生素1次，调整体位为侧卧位，常规术区消毒、铺无菌巾，在腰 - 硬联合麻醉下，患肢大腿置气压止血带。⑵手术过程：A组患者采取ELA治疗，取腓骨后缘与跟腱之间，自外踝上3 cm向下切至足背自外踝尖稍近端延跟腱前方纵向下约1 cm处，作一“L”形切口，沿深筋膜全层剥离皮瓣，并于皮缘缝合数针固定，充分暴露骨折断端及跟距关节，在外踝、距骨、骰骨处分别打入1枚1.5 mm克氏针（常州苏川医疗科技有限公司，型号：KS-S）。剥离显露距下关节，掀开跟骨外侧壁，探查骨折移位情况，清理断端内瘀血及嵌卡复位骨折断端，恢复关节面平整，修复跟骨形态，恢复Bohler角和Gissane角，修复跟骨内翻或外翻畸形，并以克氏针临时固定，术中X射线计算机体层摄影设备（沈阳东软医疗系统有限公司，型号：NeuViz 64 In）透视见骨折对位对线良好，跟骨形态满意，使用跟骨解剖锁定钢板及螺钉固定骨折，拔出克氏针，冲洗切口，依次缝合切口，放置2枚橡皮引流条，无菌敷料加压包扎。B组患者采取STA治疗，取自外踝下方2 cm左右至第4跖骨基底部作1长4～6 cm的直切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，注意保护腓骨长短肌腱及腓浅神经，显露距下关节面，自跟骨外侧壁剥离软组织，有限暴露跟骨外侧壁，探查骨折移位情况，清理断端内瘀血及嵌卡软组织，自足跟打入

1枚3.0 mm克氏针。撬拨复位距下关节面，后以克氏针临时固定。再以撬拨、牵拉、挤压等手法恢复跟骨长度、宽度、高度，恢复Bohler角和Gissane角，术中X射线计算机体层摄影设备透视见：骨折对位对线良好，跟骨形态满意；探查见距下关节复位良好，无明显台阶，以微创钢板及螺钉固定；拔除克氏针，冲洗刀口，逐层缝合，刀口内置引流条2枚，加压包扎。⑶术后常规治疗：应用抗生素1次，1～3 d常规服用消肿、止痛药物；术后48 h内拔除引流管；术后3 d换药观察伤口红肿、渗出等情况；术后早期根据需要给予行抬高患肢、肌肉收缩训练。两组患者均于术后随访12个月。

1.3 观察指标 ⑴围术期指标：比较两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、切口愈合时间、骨折愈合时间、住院时间。⑵踝关节功能：分别于术前及术后

12个月采用美国足与踝关节外科协会（AOFAS） [5]、Karlsson踝关节功能评分（KAFS） [6]、Maryland足部评分[7]评价，三者总分均0～100分，得分与踝功能及足部功能恢复程度呈正相关。⑶影像学指标：分别于术前及术后

12个月，进行患肢CT医学影像处理软件（上海联影智能医疗科技有限公司，型号：uAI-CTMIPS）扫描，测量跟骨长度、Bolher角（跟骨结节上缘与跟距关节面夹角）、Gissane角（跟距关节前后关节面之间的夹角）。⑷并发症：统计两组患者术后12个月皮肤坏死、延迟愈合、感染、距关节僵硬发生情况。并发症总发生率为各项并发症发生率之和。

1.4 统计学方法 用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验；计量资料用（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，手术前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 与A组比，B组患者手术时间、切口长度、切口愈合时间、住院时间均更短，术中出血量更少，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者踝关节功能比较 与术前比，术后12个月两组患者AOFAS评分、KAFS、Maryland足部评分均升高，差异均有统计学意义（均P<0.05）；但两组间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

2.3 两组患者影像学指标比较 与术前比，术后12个月两组患者跟骨长度均延长，Bolher角、Gissane角均增大，差异均有统计学意义（均P<0.05）；但两组间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 B组患者并发症总发生率低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折需采用手术治疗，ELA术中骨折线显露清晰，便于骨折复位，可避免损伤腓肠神经，但创面剥离范围广，易破坏跟骨外侧血供，影响术后康复。STA术中能直接运用普通钢板进行内固定，无需特殊设计，固定牢固，因此手术时间较短；另外其术中切口小、创伤小、术中剥离软组织少，且避开外侧动脉，不影响外侧壁血供，因此术中出血量少。此外，STA能更好地规避ELA传统“L”形切口对皮下软组织破坏性大的缺陷，减少了术后延期愈合、皮肤坏死等并发症的发生[8]。本研究中，与A组比，B组患者手术时间、切口长度、切口愈合时间、住院时间均更短，术中出血量更少，并发症总发生率更低，这提示与ELA相比，SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者应用STA治疗围术期指标更优，且安全性较高。

ELA手术视野清晰，通过坚强内固定使骨折达到解剖复位，应用空心螺钉固定关节面后可使关节面得以解剖恢复，可有效恢复跟骨形态和功能，纠正跟骨塌陷，并维持关节稳定，利于跟骨长度的恢复，有效矫正Bhler角、Gissane角[9]。STA可充分暴露距下关节面和跟骨关节面，经切口置入跟骨外侧锁定钢板内固定，用锁定钢板和螺钉维持三点固定，辅以锁定板之外的螺钉固定跟骨内侧柱，能够抵消跟腱牵拉力，辅助支撑跟距关节面，维持跟骨长度，防止内翻畸形，避免骨折愈合过程中Bhler角、Gissane角丢失[10]。本研究中，与术前比，术后12个月两组患者AOFAS评分、KAFS、Maryland足部评分均升高，跟骨长度延长，Bolher角、Gissane角均增大，但组间比较，差异均无统计学意义，这提示Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者应用STA与ELA效果均较好，均可提高患者踝关节

功能。

综上，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者应用STA与ELA效果均较好，可提高患者踝关节功能，改善影像学指标，但与ELA相比，STA治疗手术时间短、切口小，术中出血量少，并可缩短切口愈合时间和住院时间，加快患者恢复，且安全性较高，值得进一步推广应用。

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1 作者简介：杜玉杰，大学本科，主治医师，研究方向：骨科学。