脑卒中后肩关节半脱位疼痛患者接受重复经颅磁刺激治疗的临床效果分析

【摘要】目的 分析脑卒中后肩关节半脱位疼痛患者接受重复经颅磁刺激（rTMS）联合常规康复治疗的临床效果，为临床治疗该疾病提供参考依据。方法 选取2023年1月至12月新疆医科大学第七附属医院收治的80例脑卒中后肩关节半脱位患者，以随机数字表法分为对照组（40例，常规康复治疗）和研究组（40例，rTMS联合常规康复治疗）。两组患者均持续治疗3个月。对比两组患者治疗前后疼痛程度与日常生活能力、肩关节功能及肩关节半脱位恢复情况。结果 与治疗前比，治疗3个月后两组患者视觉模拟量表（VAS）疼痛评分及肩峰 - 大结节间距（AGT）、肩峰 - 肱骨头间距（ AHI）均降低，且研究组均低于对照组；两组患者日常生活活动能力（ADL）评分、疼痛、肌力、日常活动及肩关节活动度评分，以及平均肌电值（AEMG）、均方根值（RMS）均升高，且研究组均高于对照组（均P<0.05）。结论 rTMS联合常规康复治疗在脑卒中后肩关节半脱位疼痛患者中效果显著，不仅有效减轻了患者的疼痛程度，加快肩关节结构和功能恢复进程，还提高了其日常生活能力。

【关键词】脑卒中 ; 肩关节半脱位 ; 重复经颅磁刺激 ; 康复治疗 ; 疼痛 ; 日常生活能力 ; 肩关节功能

【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.14.0036.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.012

脑卒中患者治疗后可能出现多种后遗症，其中肩关节半脱位尤为常见，这种并发症不仅会引起肩关节结构的改变，还会导致剧烈的疼痛，严重影响患者的上肢功能和生活质量[1]。目前，针对脑卒中后肩关节半脱位的治疗手段主要包括康复治疗、药物治疗等，其中康复治疗如体位摆放与复位技术、刺激训练等，能够在一定程度上帮助患者缓解疼痛、恢复关节功能，但其效果往往受限于患者的个体差异和依从性导致康复进程缓慢[2]。近年来，重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种新兴的神经调控技术，被广泛应用于神经康复领域，该技术通过非侵入性的方式刺激大脑皮层，调节神经元的兴奋性，从而影响疼痛感知和神经可塑性[3]；在脑卒中上肢运动功能障碍的治疗中，rTMS展现出潜在的疗效[4]。鉴于此，本研究将rTMS与常规康复治疗相结合，旨在探讨这种联合治疗方法在脑卒中后肩关节半脱位疼痛患者中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2023年1月至12月新疆医科大学第七附属医院收治的80例脑卒中后肩关节半脱位患者，以随机数字表法分为对照组（40例）和研究组（40例）。对照组患者中男性13例，女性27例；年龄41～78岁，平均（65.96±7.32）岁；病程5～13 d，平均（8.76±2.11） d。研究组患者中男性17例，女性23例；年龄42～76岁，平均（65.89±7.48）岁；病程5～12 d，平均（8.45±2.33） d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。纳入标准：⑴符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中关于脑卒中的相关诊断标准[5]；⑵符合《中国康复医学诊疗规范》 [6]中肩关节半脱位的诊断标准；⑶患者确诊肩关节半脱位，且疼痛程度影响日常生活活动。排除标准：⑴存在严重的认知障碍，无法配合完成相关治疗；⑵肩部存在除脑卒中以外的其他原发性疾病或损伤；⑶体内存在金属植入物或其他电子医疗设备，无法接受rTMS治疗；⑷有癫痫病史或家族史；⑸妊娠期或哺乳期妇女。研究经新疆医科大学第七附属医院医学伦理委员会批准，且患者或其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者实施常规康复治疗。⑴体位摆放与复位。①患侧卧位：前伸肩部，伸直肘部与腕部，后旋前臂，保持手指展开。②健侧卧位：前伸患侧肩，上肢前置，伸展肘腕。③仰卧位：患侧肩垫枕，轻微外展上肢，后旋前臂，伸展腕关节及手指，以防肩部后缩。④坐位：前置承重物，患肢伸直稳固其上。每个动作 30 min/次，1～2次/d。⑵刺激训练。①肩胛带抗阻训练：健侧卧，医生施压患肢，患者抵抗。②肘关节牵拉反射刺激：患臂前伸，医生轻拍肱骨，激活冈上肌和三角肌。每个动作30 min/次，3～5次/d。⑶被动运动训练。进行被动活动时，需确保不损伤肩关节结构，且肱骨始终位于盂肱关节内。①钟摆练习：患者弯腰，患臂自然下垂，健手引导做内旋画圈动作，逆时针、顺时针方向各画20圈。②被动前屈上举：患者平躺，患臂拉直贴近身体，健手抬高保持2 min。③被动体侧外旋：患者平躺，患肘屈曲90°贴身，健手持棒推患手外旋维持2 min。④体前内收练习：患者站立，健手拉患肘至胸前并维持2 min。⑤被动内旋练习：患者站立，患手背于背后，双手握毛巾两端，健手向上拉患手2 min。持续治疗3个月。

研究组患者实施rTMS联合常规康复治疗，常规康复治疗同对照组。rTMS治疗：⑴设备参数。采用脉冲磁场刺激仪（深圳英智科技有限公司，型号：M-100 Ultimate），设备最大输出强度设定为2 T，使用直径为7 cm的圆形线圈进行刺激。⑵刺激参数。定位于脑梗死侧的M1区（主运动皮层）作为刺激目标，刺激频率设定为20 Hz，刺激强度调整为运动阈值的80%。⑶治疗序列。共进行25个刺激序列，每个序列包含40个脉冲，每个序列连续刺激持续2 s，序列与序列之间的间隔时间为28 s。⑷治疗周期。每次治疗过程20 min，每天进行1次治疗，连续治疗5 d后，暂停2 d，再进行下1个周期的治疗，持续治疗3个月。

1.3 观察指标 ⑴疼痛程度与日常生活活动能力。治疗前与治疗3个月后，应用视觉模拟量表（VAS） [7]疼痛评分评估患者疼痛程度，评分范围为0～10分，评分越高代表疼痛越强烈；应用日常生活活动能力量表（ADL） [8]评估患者日常生活能力，评分范围为0～100分，分数越高代表越接近独立，日常生活能力越强。⑵肩关节功能评分。治疗前与治疗3个月后，应用Constant-Murley肩关节功能评分量表（CMS） [9]评估患者肩关节功能，包括疼痛（15分）、肌力（25分）、日常活动（20分）及肩关节活动度（40分），评分越高代表肩关节功能越好。⑶肩关节半脱位恢复情况。治疗前与治疗3个月后，通过表面肌电图仪（江西诺诚电气有限公司，赣械注准20202070481，型号：XMyoMove-COW）检测三角肌后束和冈上肌在收缩过程中的平均肌电值（AEMG）与均方根值（RMS），并利用彩色多普勒超声诊断仪（南京左右脑医疗科技集团有限公司，苏械注准20182060834，型号：Digi-Lite IP）通过肌骨超声对患侧肩峰 - 大结节间距（AGT）与肩峰 - 肱骨头间距（AHI）进行精确测量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料经S-W法检验证实符合正态分布且方差齐，以（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度与日常生活活动能力比较 与治疗前比，治疗3个月后两组患者VAS疼痛评分均降低，且研究组低于对照组；ADL评分均升高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者肩关节功能比较 与治疗前比，治疗3个月后两组患者疼痛、肌力、日常活动及肩关节活动度评分均升高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者肩关节半脱位恢复情况比较 与治疗前比，治疗3个月后两组患者AEMG、RMS均升高，且研究组均高于对照组，AGT、AHI均降低，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

3 讨论

脑卒中后，由于神经损伤和肌肉萎缩等原因，患者的肩关节功能往往会受到严重影响，肩关节半脱位疼痛是脑卒中患者常见的并发症之一。肩关节是人体活动范围最大的关节之一，其功能的恢复直接影响到患者的上肢活动能力和生活质量。肩关节半脱位疼痛会限制患者的上肢活动，影响其日常生活，还可能导致关节僵硬、肌肉萎缩及关节结构的进一步损伤。常规康复治疗能够暂时帮助患者缓解疼痛症状，改善肩关节功能，但其过程枯燥，康复进程缓慢，患者易产生抵触心理。

疼痛的产生与神经损伤、炎症反应及关节结构异常等多方面因素有关。rTMS作为一种新型的神经调控技术备受关注，其通过非侵入性的方式刺激大脑皮层，调节神经元的兴奋性，具有安全、无创、无痛等优势，能够调节大脑皮层的兴奋性以促进受损区域的恢复，从而加速康复进程。本研究结果显示，与治疗前比，治疗3个月后两组患者VAS疼痛评分均降低，且研究组低于对照组，ADL评分及疼痛、肌力、日常活动、肩关节活动度评分均升高，且研究组均高于对照组，这提示rTMS联合常规康复治疗能够减轻脑卒中后肩关节半脱位患者疼痛，加快肩关节功能恢复进程，进而提高日常生活能力，改善患者生活质量。rTMS能够调节大脑皮层的兴奋性，促进神经功能的恢复与重建，改善神经递质的释放与摄取，影响疼痛信息的处理和传递，从而达到减轻疼痛的目的；同时rTMS联合常规康复治疗能进一步帮助患者恢复肩关节功能，缓解疼痛，提高生活质量，治疗效果更为显著[10]。

AEMG、RMS、AGT及AHI在脑卒中后肩关节半脱位疼痛的评估和治疗中起着重要作用。AEMG和RMS能够提供肌肉活动的电生理信息，帮助判断肌肉激活和肌力恢复情况；而AGT和AHI则通过超声或X线测量，反映肩关节的结构变化，特别是肩关节半脱位的程度和恢复情况[11]。本研究结果显示，与治疗前比，治疗3个月后两组患者AEMG、RMS均升高，且研究组均高于对照组，AGT、AHI均降低，且研究组均低于对照组，这提示rTMS联合常规康复治疗不仅有助于提升脑卒中后肩关节半脱位患者的肌肉运动水平，还能通过增加关节周围肌肉的支持力，减小AGT，从而纠正肩关节的脱位情况。此外，随着神经系统功能的恢复和肌肉力量的增强，AHI也得到改善，进一步稳定肩关节，减轻脱位症状。rTMS通过精准调节大脑皮层的兴奋性，影响脑内代谢和神经电活动，从而改善神经系统的可塑性，有助于恢复肌肉收缩的协调性和增强关节的稳定性。这种神经调控作用能够优化肌肉激活模式，使得AEMG和RMS得YnQiajgg23roJqTeajaQAg==到明显改善，代表肌肉收缩更加有力且平稳。同时，常规康复治疗通过物理训练促进肌肉力量的恢复和关节灵活性的

提高[12]。

综上，rTMS联合常规康复治疗在脑卒中后肩关节半脱位疼痛患者中效果显著，不仅能够有效减轻患者的疼痛程度，加快恢复肩关节结构，从而提升肩关节功能，还能提高患者日常生活能力，进一步改善生活质量，因而有望成为脑卒中后肩关节半脱位疼痛患者的重要治疗手段之一。本研究还存在一定的局限性，样本量小且未进行随访研究长期效果，因此，需进一步开展深入研究。

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1 基金项目：新疆医科大学第七附属医院院内科研基金项目（编号：YZR2023-01）

作者简介：韩强，大学本科，主管技师，研究方向：肌骨康复。

通信作者：查天柱，硕士研究生，副主任医师，研究方向：康复治疗学。E-mail：2842374210@qq.com