医保监管下“两定机构”药品、耗材“进销存”财务审计困境的对策

医保基金作为公益性质的社会保障基金，与民众健康息息相关，通过检查药品、耗材“进销存”，能够督促医院规范、合理地使用医保资金，提高资金利用率。

基于此，文章简要阐述了“两定机构”药品、耗材“进销存”的内涵，对医保监管下“两定机构”财务审计药品、耗材“进销存”的药品耗材种类体量大、管理层级多、储存不规范等困境进行了分析，并针对性地提出了审计对策，以期为相关工作提供参考。

在我国医改不断深入的背景下，政府先后出台了《“十四五”国家审计工作发展规划》《进一步加强卫生健康行业内部审计工作的若干意见》等一系列文件，将审计作为大监督体系关键环节，不断改进“两定机构”医保基金存在的问题。

长期以来，医院“以药养医”的现象引发了不少“医患纠纷”和“看病贵、看病难”问题。实施“零差率”后，库存药品、耗材占据了医院流动资金较大部分。通过对药品、耗材“进销存”进行核查，可发现医院多记患者医疗费用、虚增住院医疗费用、耗材重复使用、串换物资、以低套高等骗取套取医保基金的行为，在提高医保监管效率的同时，揭示出医院内部的管理问题，对医院完善内部控制提供参考建议。

一、“两定机构”药品、耗材“进销存”概述

药品、耗材是医院运行必不可少的物资，采取“进销存”管理模式，也称其为“购销链”管理模式，可实现药品、耗材的采购（进）—入库（存）—销售（销）的全过程动态管理。基础公式见图1。

图1 药品、耗材“进销存”公式

“进”是指询价、采购到入库与付款的过程，为第一道环节。药品的入库必须严格遵守药品入库验收制度，必须有发票和随货同行单，其他任何形式的入库（如：科室结余）都不能纳入到药品的“进”。“存”包括领用、退货、盘点、报损报溢、借出、调拨等影响库存数量的动作。通过对“账面库存”和“实际库存”的比较来判断药品的“进销存”是否相符，公式见图2。“销”是指报价、销售到出库与收款的过程。销也是该环节核心模块之一，销与医疗行为衔接，与医生开出的处方挂钩。

为确保医保基金专款专用，“两定机构”落实医保政策要求，需要采取财务审计方式，根据药品、耗材“进销存”流程开展检查，依法查处违规违法行为，严厉打击冒用死亡人员骗保、分解住院、挂床住院等情况，维护医保基金安全。

二、医保监管下“两定机构”药品、耗材“进销存”财务审计的困境

（一）药品耗材种类多、体量大

自2019年以来，我国医疗改革与带量采购深入发展，“两定机构”药物销售量持续增长，加上药品销售渠道下沉、分级诊疗制度推进，无论是基层医疗机构还是公立医院，药品、耗材均占据75%“库存物资”金额，整体经济体量较为庞大。并且，在定点医疗机构建设中，需考虑公共利益，对独特、复杂患者提供服务与治疗，需要逐步完善科室设置。例如，三甲综合医院设置诊疗科室，科室数量至少10个，设有急诊科、外科、内科、心血管病科、肺病科、妇科、儿科、男科、风湿病科、康复科等，设置独立超声诊断科、医学检验科、病理科等辅助科室，服务领域全面而广泛。可将药品、耗材根据配方、场地、品牌等划分若干类别，具体品种数量与患者获得医疗服务呈正比。为满足患者需求，药品、耗材种类多、体量庞大，使得审计工作操作难度大、专业性强，面对广泛分布的药品、耗材，容易出现判断失误。

（二）药品耗材管理层级多

“两定机构”的药品、耗材的用途是零售与日常耗用，医疗机构经营中，由于药品流动性强，多为分散消耗，在“进销存”管理中，以分级库存为主。药品采购后，通过验收程序放入药库，设置中药房、门诊药房、住院药房等，按照特定流程销售药品。为满足门诊、住院、急诊需求，一般药品、耗材库房管理级别较多，患者凭借医生开方付费后拿药，导致药品、耗材流动分散，急诊、门诊与住院药房同时流出。根据领取用途，不同药品、耗材数据归属不同系统，如临床药品开单录入HIS系统，成本核算录入绩效系统等，面对分散的数据，难以及时审计药品、耗材的非正常变动。

（三）药品耗材储存不规范

药品、耗材是科学验证疗效、经卫生行政部门批准流通于市场的商品，但由于药品特有的医用专属性、质量单一性，对存储提出了较高要求。部分“两定机构”药品、耗材存在药品编码不合规的情况，如相同药品编码，有些录入一盒药品采购价格，有些录入一盒药品中一支药品价格。如果入库记录不规范，同类药品、耗材不同剂量采取相同编码，将出现入库价格与编码不统一，干扰财务审计。并且，各类药品、耗材存在部分高风险、高毒性、高价值产品，如精神药品、麻醉药品等，要求专人负责、专用账册、专柜保管，人员须注意产品清单详细性、状态与数量是否符合账单要求，专人保管库房钥匙。如果人员有其他任务，难以及时盘点审计，需要更改时间。

三、医保监管下“两定机构”药品、耗材“进销存”财务审计的对策

（一）明确审计重点，完善审计计划

“两定机构”药品、耗材数量庞大，审计耗费诸多物力、人力，审计人员需了解药品、耗材信息，明确药品分布、性质、品种、流通及存储情况，确定审计重点，完善审计计划，便于后续数据对比分析。

1.确定药品审计范围

审计人员需根据药品、耗材院内流通及分布情况，确定检查范围，可采取数据筛查方式，抽取收费数量多、总金额较大、单价较高的代表性药品、耗材进行检查，或是选择名称相近或相同、价格不等的物资，或是结合医疗机构诊疗特色确定范围。审计人员需切实查看存放药品场所、区域、摆放规模等，观察流转规律，对确定无变动特殊药品、耗材提前进行检查，凡提前检查的库存，均做好标记，节约检查时间。药品、耗材检查需以实物为准，保证与财务入账相同，有相应发票、验收入库单、随货同行单等资料作证，发生退货情况应具备退货依据，禁止估算，为避免重检或漏检，检查后应立即登记数据。针对检查后的药品、耗材进行复查，保证数量准确，检查覆盖比例要超过50%。

2.了解药品耗材性质

审计人员需了解药品、耗材性质与内容，对于特殊药品，应根据国家《医疗用毒性药品管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《药品管理法》等规定，加强重视。审计人员需注意以下环节：（1）对于价值高、单位体积小的药品与耗材予以充分关注，避免保管不善、失窃等情况发生。要求药品按照区域分隔方式存放，粘贴标签，确定所属部门，便于核对账面数和实盘数，以免误认或错漏。（2）药品、耗材审计需注意截止时间，一般在月末即30日下午6时药房停止作业，职工借药、退药、退耗材等需在下午5时前完成登记，保存全部单据，便于检查控制。在检查中，可能遇到领、进、退、出等事宜，需协调至检查前或检查后，对于紧急领取的药品、耗材的人员，经过审计负责人核准方能进出，保存相应数据。

3.评估审计风险因素

“两定机构”药品、耗材财务审计中，需根据物资流转流程评估风险因素，明确审计要点。一方面重视药品、耗材“进销存”内容，明确“进销存”流程，对其开展认识、评价，有助于确定审计重点，发现潜在问题，判断是否存在药品错报风险；另一方面，要评估药品、耗材相关因素。例如，药品耗材出入库检查、配发药品正确性、损坏易碎耗材、付款未取药等因素，均会影响物资数量负荷率，通过编制风险因素评估表，方能使财务审计有的放矢。

（二）优化检查手段，探索审计新方法

“两定机构”药品、耗材审计针对流转环节多、种类复杂等情况，可细化分类审计重点与内容，抽检医院HIS系统、医保结算数据、医院检查检验数据、耗材药品“进销存”数据、省集采平台采购数据、病历档案与财务数据等。检查期间，医院需提供接近检查起止时点的盘点，以检查起始的盘点表中实盘数作为期初库存（科室二级库可提供数据也需统计），若存在盘点差异，分析差异原因并查看财务管理方面报批手续是否规范。审计人员抽检医院HIS系统，应核对所选品种信息，包括名称、收费编码等，确保物资信息匹配度，以免返工，按照“记账日期”提取所需期间的物资数量。而在期末库存检查中，应采取核算年度年末盘点表方式，取用账面数据，考虑部分“定点机构”内部盘点形式化、可信度不足情况，可将检查日期截止至检查当天，采用实地盘点方式，将物资所涉及场所、科室进行逐一盘点，并确认为期末库存。审计人员需探索新的盘点方法，例如，盘点可利用RE手持工具，可使用盘点标签方式，通过计算机计算药品、耗材分布情况，确定盘点重点，有效提高盘点效率。审计人员获得上述数据后，利用公式计算账面数，核对数据，确定数据是否符合“进销存”情况，完成审计工作。

（三）强化审计工作，构建合作机制

财务审计监督要立足医保监管要求，对“两定机构”开展药品、耗材审计工作，需发挥审计作用，坚持服务与监督并举。现在对“两定机构”的审计，存在人员配合度不高、科室间互相推诿的情况，应引导“两定机构”人员学习审计知识，提高审计关注度，以药品、耗材审计，督促医院内部人员规范行为，对于耗材周转偏高、富余药品处理等问题，针对性地提出改进方案，跟踪记录改进成果，使得各机构看到审计成效，形成良性循环。此外，财务审计要构建合作机制，特别是麻醉、精神类特殊医保药品，考虑其需要医院保管人员配合方能检查，应合理划分相应科室责任，有效落实审计工作。在此过程中，审计负责人可组织“两定机构”人员召开座谈会，或通过个别座谈、问卷调查、专题调研等方式，使其明确审计的重要性。推动审计与纪检等部门联动，实施审计结果反馈制度，对医院虚增药品耗材费用、虚开处方、虚假住院、空床住院、串换药品耗材等行为严肃处罚，增强药品、耗材审计整改刚性约束力。

四、医保监管下“两定机构”药品、耗材“进销存”财务审计建议

（一）建立一体化信息平台

“两定机构”药品、耗材“进销存”对医保管理影响重大，“进销存”作为新型管理模式，需要注重信息化建设。因此，建议“两定机构”构建药品、耗材信息集成平台，将HIS信息系统、BI管理系统、CIS临床系统、HRP财务系统的药品、耗材模块进行整合优化，打通药房、药库、财务科数据信息通道，拓展共享信息范围。并合理开展审计信息筛选、分类整理、补充等工作，形成适用于财务审计的管理系统。以此督促医院在合理、规范使用医保基金方面建立完善的药品、耗材“进销存”管理系统，确保药品、耗材账实相符、账账相符。制定符合信息系统要求的药品、耗材领发、采购、退药、效期管理、盘点、报损制度，实现药品、耗材“进销存”规范化管理。

（二）提高“进销存”管理人员能力

“两定机构”需配置充足药品、耗材“进销存”管理人员，确保日常事务能够有序开展，发挥“进销存”管理模式价值。加强工作人员的责任心和职业道德教育，聚焦问题短板，联合医务科、药学部等科室，采取远程教育、轮流讲课等方式，全面提升人员能力。通过此种方法，有效提高医疗保险管理水平和基金使用效益，维护参保人员合法权益，保障医疗保险制度稳健运行。

结语：

综上所述，为持续推进医保事业发展，需强化“两定机构”审计工作，织密监管医保基金防护网，守住民众“救命钱”。因此，对于医保监管下“两定机构”药品、耗材“进销存”管理模式，需结合实际情况，从明确审计重点、优化审计手段、强化审计工作这几方面着手，做好财务审计工作，推进监督检查无死角、全覆盖，持续打击骗保欺诈行为，落实医保政策，为民众提供优质医保服务。