急性出血性脑卒中患者序贯式肠内营养治疗的临床研究

鞠海涛 何立君 毛奇 岳鹏 黄平 王宏伟 窦长武 李红

【摘要】 目的 探讨早期序贯式肠内营养（EN）支持对急性出血性脑卒中患者的营养状态、并发症发生率及预后的影响。方法 将内蒙古医科大学附属医院神经外科2017年9月—2019年7月收治的69例急性出血性脑卒中的患者随机分成两组，并组间相互比较。实验组35例患者接受EN制剂逐渐过渡至整蛋白的序贯式EN治疗，对照组34例患者全程采用整蛋白型EN制剂，依据内蒙古医科大学附属医院神经外科自行制定的营养技术路线实施治疗方案。观察两组患者日均获得EN目标量的时间、所需联合肠外营养（PN）疗法的比率、低清蛋白血症发生率、喂食后的并发症以及平均入住神经外科重症监护病房NICU天数等指标。结果 两组患者均能达到EN目标的治疗效果。治疗后第7、第14天实验组上臂肌围（MAMC）和血清前白蛋白（PAB）浓度均高于对照组（P＜0.05），感染发生率小于对照组（P＜0.05），实验组预后与对照组无显著差异（P＞0.05）。两组间与其他喂养方式相关的并发症和平均入住NICU时间无统计学差异（P＞0.05）。结论序贯式EN可显著提高急性出血性脑卒中患者的全身营养状况，改善机体免疫功能，明显降低其他合并症的风险，缩短患者住院时间，但对预后无显著影响（P＞0.05）。序贯式EN较整蛋白EN治疗效果更好，有一定临床应用价值。

【关键词】 急性出血性脑卒中；肠内营养疗法；序贯式疗法；短肽

【中图分类号】 R651  【文献标志码】 B  【文章编号】 1672-7770（2024）03-0308-05

急性出血性脑卒中因其较高的发病率和死亡率，已成为危害中国人民生命安全的首要死因。出血性脑卒中发病后，少数患者可伴有进行性轻度吞咽与活动障碍的症状。同时，当人体处于急性应激状态时，机体合成糖代谢物质的能力受到抑制，分解代谢增强［1］，故此类患者发病后容易出现营养功能障碍。由此可见，肠内营养（enteral nutrition，EN）对出血性脑卒中患者的预后具有重要作用，如果能早期给予合理营养支持，可显著改善此类患者的预后情况［2］。此外，重度出血性卒中患者的精神状态、应激性消化道出血、神经内分泌功能变化等都发生了一系列变化。此时，EN对疾病的发展起着决定性作用。目前，中国大多数医师仍沿用传统EN疗法，但这种疗法无法改善重症患者的营养状况和预后［3］。2007年《中国卒中患者营养管理专家共识》提出“肠内连续营养支持”方案［4］，即患者在接受短肽类EN［在EN不能承受时，可添加少量肠外营养（parenteral nutrition，PN）］后，逐步向含有多种膳食纤维的整蛋白型EN支持转变。虽然 “肠内序列营养支持”在理论上是一种有效的治疗方法，但临床研究却很少。因此，本研究纳入内蒙古医科大学附属医院神经外科2017年9月—2019年7月收治的69例急性出血性脑卒中患者，采用常规营养支持和序贯式EN支持的方法，对患者营养状况、并发症发生率和预后进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入69例急性出血性脑卒中患者，将受试者随机分为序贯式EN组（实验组）和常规营养支持组（对照组）；实验组有2例，对照组有3例患者均因出现严重腹泻、呕吐等不良反应而终止实验。实验组35例，其中男18例，女17例；对照组34例，其中男18例，女16例（表1）。纳入标准：（1）符合《中国脑出血诊治指南（2019）》的诊疗标准［5］，经计算机断层扫描（computer tomography，CT）和核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实符合急性出血性脑卒中；（2）具备手术指征（幕上出血≥30 mL或中线移位≥1.0 cm，幕下出血≤10 mL）；（3）吞咽功能障碍洼田氏饮水试验≥3级。排除标准：（1）与内分泌、代谢、整个神经系统功能障碍有关的其他严重疾病患者；（2）心、肝、肾功能损害严重者。该研究已通过内蒙古医科大学附属医院伦理委员会批准（项目编号：201703093），所有患者均进行常规沟通并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者入院后均接受了急性出血性脑卒中患者的常规处理并急诊行手术治疗，术后常规治疗主要包括促进血液循环维持脑功能正常、脑保护剂、减轻缺血性脑水肿、调节患者血压血糖、控制脑内血压等。实验组患者入院对症处理好转后可留置口鼻胃引流管；每日热量供应按84～126 kJ/（kg.d）的营养标准计算，前3 d使用短肽类EN制剂百普力（荷兰纽迪希亚公司），50～100 mL/h，通过鼻饲管缓慢泵入，温度控制在37 ℃，2～3 h回抽1次；若患者无胃食管反流、腹泻及腹胀等其他明显肠道不良反应，则剂量应增加至150～180 mL/h，第1天剂量为500 mL左右；随后每日增加500 mL直至达到1 500～2 000 mL/d。从第4天起，采用百普利相同方法和剂量的整蛋白型EN制剂（荷兰，纽迪希亚， Industria）；持续服用10 d或更长时间，热量不足给予PN补充。对照组除采用整蛋白型EN外，方法和热量需求标准均与实验组相同。

1.2.2 观察指标 （1）营养评价相关指标：检测常规营养支持与序贯式EN支持治疗患者给予相应营养治疗后第1、7、14天非瘫痪侧三头肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）、上臂围（arm circumference，AC）、上臂肌围（mid-arm muscle circumference，MAMC=AC-0.314×TSF）、人血白蛋白（albumin，Alb）、血清前白蛋白（prealbumin，PAB）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）等［2］的含量。当Alb含量＜35 g/L时，说明患者伴有低蛋白血症。（2）并发症发生率：观察治疗第14天时两组腹胀、腹泻、反流及误吸、感染（肺部感染、泌尿系统感染、胃肠道感染等）、应激性溃疡等并发症发生率。（3）预后评定指标：在两组患者出院时再次行GCS预后评分及牛津残障评分（Oxford disability rating，OHS）。（4）评定标准恢复良好：格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）=5，OHS≤1； 中残：GOS=4，OHS=2～3；重残或植物生存：GOS=2～3，OHS=4～5，死亡：GOS=1，OHS=6。

1.3 统计学分析 数据用SPSS 25.0版软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，行成组t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法；有序资料采用非参数秩和检验。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组患者在性别、年龄、病程、 GCS评分差异无显著性（P＞0.05），表示两组具有可比性，见表1。

2.2 营养指标比较结果 EN治疗后第1天，两组受试者血清内各项重要血液营养指标比较后差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第7天，实验组的MAMC和血清PAB含量显著高于对照组（P＜0.05）。治疗后第14天，两组间各营养指标比较其差异均有临床统计学诊断意义（P＜0.05），见表2。

通过重复测量数据的统计分析显示，两组组内不同时间点的TSF差异有统计学意义（F=11.043，P<0.001）。通过Bonferroni法分别对两组内三个时间点数据进行两两比较显示，对照组第14天的TSF水平与第1和第7天相比差异有统计学意义（P<0.001）。组别的单独效应和事后检验分析显示，第14天时， 实验组与对照组TSF水平差异有统计学意义（P<0.001）。

时间的简单效应分析显示，两组组内不同时间点的MAMC差异有统计学意义（F=16.830，P<0.001）。通过Bonferroni法分别对两组内三个时间点数据进行两两比较显示，对照组所有时间点间的MAMC水平差异均有统计学意义（P＜0.001）。组别的单独效应和事后检验分析显示，实验组与对照组MAMC水平在第7天和第14天时差异有统计学意义（P<0.001）。

时间的简单效应分析显示，两组组内不同时间点的血糖差异有统计学意义（F=325.004，P<0.001）。通过Bonferroni法分别对两组内三个时间点数据进行两两比较发现，除了对照组第1天和第7天血糖水平差异无统计学意义，实验组与对照组其余所有时间点间的血糖水平差异均有统计学意义（P＜0.001）。组别的单独效应和事后检验分析显示，实验组与对照组血糖水平在第7天和第14天时差异有统计学意义（P<0.001）。

时间的简单效应分析显示，两组组内不同时间点的Alb差异有统计学意义（F=32.493，P<0.001）。通过Bonferroni法分别对两组内三个时间点数据进行两两比较显示，实验组第1天的Alb水平与第7天相比差异有统计学意义；对照组第1天的Alb水平与第7天和第14天相比，差异均有统计学意义。组别的单独效应和事后检验分析显示，实验组与对照组Alb水平在第7天和第14天时，差异有统计学意义（P<0.001）。

时间的简单效应分析显示，两组组内不同时间点的PAB差异有统计学意义（F=384.640，P<0.001）。通过Bonferroni法分别对两组内三个时间点数据进行两两比较显示，实验组第1天的PAB水平与第7天和第14天相比差异均有统计学意义；对照组所有时间点间PAB水平差异均有统计学意义（P＜0.001）。组别的单独效应和事后检验分析显示，实验组与对照组PAB水平在第7天和第14天（t=50.686，P＜0.001）时，差异有统计学意义（P<0.001）。

经检验在第14天时，实验组与对照组低蛋白血症患者差异有统计学意义（χ2=8.100，P=0.004）。

2.3 并发症发生率的比较 两组间患者腹泻发生率分别为实验组8.6%，对照组5.9%， 差异无显著性（P＞0.05）；两组间腹胀发生率为实验组2.9%， 对照组17.6%，差异无显著性意义（P＞0.05）；两组间返流误吸率为实验组5.7%，对照组8.8%，差异无显著性（P＞0.05）；两组间应激性胃溃疡发生率为实验组2.9%， 对照组5.9%，差异无显著性（P＞0.05）；两组间感染发生率为实验组40.0%，对照组64.7%，差异有显著性差异（P＜0.05）。见表3。

2.4 预后的比较 两组患者出院检查评估时，严格按国际社会公认的GOS及预后标准OHS标准分别评定两类患者预后。结果表明，实验组与对照组的预后差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨 论

急性出血性脑卒中患者常伴有吞咽功能不全，因此极易发生营养不良，尤其在急性期。研究显示［6］，存在并发症的老年人及卒中患者较健康人群更易发生吞咽困难。老年人由于血管自身特性往往更容易发生出血性脑卒中，相比较而言，入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）的重度脑卒中患者其营养不良风险往往更高。数据统计中国急性出血性脑卒中患者发病后营养不良发生率约为30%～60%［7］，部分患者可能在入院前其身体就存在营养不良，而发病后机体高代谢状态导致蛋白合成代谢减少，分解代谢加速［8］加剧了这一过程。此外，术后产生抑郁倾向的部分患者由于进食的减少和胃肠道应激性功能障碍等原因，均可引起慢性营养不良疾病的反复发生，故营养不良可能是直接影响急性出血性脑卒中患者预后变化的唯一独立危险因素［9］。与此同时，对重症患者进行早期EN治疗不仅可以提供能量，还可以促进肠道天然屏障的重建［10］。当患者胃肠道功能接近可以完全正常耐受营养时，宜适当考虑给予肠壁组织内补充营养，这对其预后和安全有效地防治并发脑感染疾病以及日常治疗费用等方面均有优势。然而当前许多重症胃肠卒中患者常因消化道应激性溃疡等多重复杂胃肠功能障碍［11］导致目前使用上述常规膳食营养方式治疗不能完全及时使患者肠道功能尽快完全恢复，进而也直接阻碍了正常消化道营养物质进行快速有效地消化和代谢，因此提出了“序贯式EN”的治疗方式，即应首先选择或使用EN制剂，再逐渐过渡和应用整蛋白型的肠壁膜内复合营养制剂［2］。

本研究结果表明，序贯式EN支持治疗实验组受试者的营养指数（包括人体营养状态指标及血生化指标）同对照组相比均出现明显提高。治疗后第7天，实验组患者体内的MAMC水平和血清PAB浓度均明显高于对照组（P＜0.05）。治疗后第14天时，两组的MAMC和TSF水平都下降，但实验组TSF水平和MAMC浓度及血清Alb、PAB、Hb的总浓度高于各对照组（P＜0.05～0.01），血糖值低于对照组（P＜0.05）。治疗后第14天时，实验组受试者的生化检测指标已基本开始稳步回升，并逐步开始接近患者的正常水平，而对照组患者则进一步下降。两组患者治疗后第1天、7天的低蛋白血症发生率基本趋于一致，差异无统计学意义；但治疗后第14天，实验组低蛋白血症发生率（21.2%）明显低于对照组（58.1%）（P＜0.05）。本研究结果表明，通过积极合理高效地序贯式EN支持，且经过严密科学地监测，规范有效地管理营养支持治疗过程，序贯式EN支持疗法可以抑制食物蛋白和机体热量的进行性消耗，明显降低急性出血性脑卒中患者发生营养不良的倾向，改善患者正常的生活营养状态。

通过对两组患者并发症的监测发现，实验组患者的腹胀发生率明显低于对照组，这是序贯式EN成功实施的重要条件。在本研究中，两组间腹泻的发生率无明显差异，但当短肽类EN制剂渗透浓度过高或摄入过快时，可能会增加腹泻的发生率。由于重视了EN的匀速输注以及达到目标量后的蛋白替换，因此未增加腹泻的发生，应激性溃疡、反流以及误吸的发生率亦无明显差异。营养不良会减弱肌肉力量，降低对感染的抵抗力，因此使泌尿道及呼吸道感染等感染发生率上升。本研究还进一步显示，实验组的感染并发症发生率（40%）明显低于对照组（64.7%）（P＜0.05）；该结果与罗红梅［12］进行的研究结果一致，即早期预防传染性疾病发作和及时纠正患者机体营养不良症状，可以显著降低急性出血性脑卒中患者感染性并发症的发生概率。其预防机制可能如下［10，13］：（1）有效降低患者因进食引起的呼吸道异物误吸；（2）患者身体营养状态的改善增强了机体免疫功能；（3）胃肠道黏膜功能的恢复，有效降低了肠源性感染的发生概率。

急性出血性脑卒中患者的营养状况与其神经功能缺损及生存能力的恢复有很大关系。在保证人体组织细胞能量代谢需求的前提下，降低脑损伤后机体组织的降解可以增强机体的抗性；通过减少感染并发症的发生，可以使急性脑梗死患者神经功能得到有效恢复，从而改善预后。本研究结果表明，实验组患者在第14天时GOS和OHS评分较对照组患者无明显差异（P＞0.05），这可能与患者入院时脑组织损伤有关，EN并不能明显改善患者预后。因此可以认为，恰当的营养支持能改善机体的营养状况，具有一定临床应用价值。

综上所述，序贯式EN支持治疗不仅有助于全面改善急性出血性脑卒中患者肠道食物的环境适应性，同时可以促进肠道营养物质充分吸收，从而达到较高限度的营养维持状态，并持续改善患者的全身营养状况。因此，对于急性出血性脑卒中患者更应主张尽早给予序贯式EN。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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