肩关节镜术后患者恐动症研究进展

李宇尘 张爽 夏京花 鲁楠

1 首都医科大学附属北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）

2 首都医科大学附属北京积水潭医院护理部（北京 100035）

肩关节是人体结构最复杂、活动度最大的关节，其功能状态对人的生活质量影响极大。随着社会的发展和运动健康理念的普及，肩关节运动损伤的发病率也随之增加[1]。然而，多种疾病可累及肩关节，导致肩部疼痛，强烈的疼痛刺激可能使患者对肩关节康复运动产生恐惧，引起焦虑、抑郁等负性情绪，甚至会导致冻结肩的发生。研究发现，恐动症是肩关节功能早期康复的一个重要影响因素[2]。我国对恐动症的相关研究虽已展开初步探索，但主要集中于膝、髋关节置换术后患者。本文综述肩关节镜术后患者恐动症的国内外研究现状，明确肩关节镜术后患者恐动症的发生情况、不良影响、影响因素及干预方法，为护理人员早期识别肩关节镜术后恐动症人群并采取预见性护理提供参考，从而帮助肩关节镜术后患者重返运动，提高生活质量。

1 恐动症的概念及发生机制

1983 年，Lethem 等[3]提出“恐惧-回避”模型，该模型指出，剧烈的疼痛体验包括痛觉和情绪反应两部分，患者对外界疼痛刺激所做出的行为方式会直接影响康复结局。与“痛觉”相关的恐惧激活回避机制导致患者恐惧或是回避运动，导致功能退化、负性情绪、增加残疾，是心理和行为事件恶性循环的一部分。Kori等[4]在1990年将这种因疼痛而畏惧运动的行为命名为“Kinesiophobia”，并将其定义为“因受到疼痛性伤害或损伤致疼痛敏感性增强，而对身体活动或运动产生的一种过度的、非理性的恐惧”，同时指出，由于对痛觉刺激的认识不同，患者一般会产生两种行为反应：一种是想要克服疼痛，尽管患者认为疼痛是对身体有害的刺激，还是克服了对疼痛的恐惧，坚持身体活动和运动，直到恢复到以前的运动水平；另一种是将疼痛感知扩大，将全部注意力集中在外部环境的疼痛刺激上，对痛觉的接受灵敏度提高，其结果是产生恐惧和回避运动，最终身体器官不能使用，恶性循环造成机体功能丧失。

“恐惧-回避”模型一直处于被探索的状态，经过了多次修正与完善。2007年，Leeuw等[5]将疼痛强度作为“恐惧-回避”模型中长期障碍的预测因素。2012 年，Crombez等[6]进一步扩大了对“恐惧-回避”模型的探索，将动机因素纳入其中，如与疼痛相关的目标和与疼痛无关的目标之间的冲突，以及多维因素、对疼痛恐惧的生物学和心理学等方向，从理性社会定义和动机理论的观点出发，对模型进一步探索，对恐惧-回避的机制进行了推测。2012年，国内研究者胡文[7]首次将“Kinesiophobia”汉译为恐动症，将恐动症评分量表引入国内。

2 肩关节镜术后患者恐动症发生情况及不良影响

2.1 肩关节镜术后患者恐动症的发生情况

普通人群中肩袖损伤患病率为20%～34%[1]，多见于45 岁以上老年人，且年龄与患病率成正比，肩关节镜为肩袖损伤等肩关节疾病的主要治疗手段[8-9]。国内外学者对不同的肩关节疾病术后患者的恐动症发生情况展开研究。Gerometta等[10]在一项回顾性研究中对46名Bankart 重建术后的复发性肩关节前脱位患者进行调查，37%的患者术后回避运动，同时证实该结果与恐动症密切相关。Tokgöz 等[11]对肩关节镜术后的114 例患者进行疼痛灾难化及恐动症调查，其中86%的患者存在恐动症，并指出恐动症患者更容易经历疼痛灾难化，恐动症分值越高，其肩关节功能结局越差。国内针对肩关节镜术后患者恐动症的研究较少，Wang 等[12]在一项前瞻性研究中收集了49 例行全层肩袖撕裂修复术的患者，术后恐动症发生率为53%，同时指出恐动症患者的术前疼痛评分较高。以上国内外有关肩关节疾病术后患者恐动症的发生情况存在差异，可能受不同国家、地区以及患者自我效能的影响，后续还需开展大样本、多中心的研究进一步说明肩关节镜术后患者恐动症的发生情况。随着老龄化进程加快和体育锻炼人群增多，肩袖损伤患者数量日益增加[9]，不同肩关节疾病术后患者恐动症的高发生率及其不良影响应引起医护人员重视。

2.2 恐动症对肩关节镜术后患者的不良影响

多项研究表明，恐动症可导致肩关节镜术后患者逃避运动，错过术后康复锻炼最佳时期，从而影响康复结局和生活质量。部分患者因为术后疼痛，为了减轻运动带来的疼痛，产生恐惧信念，自觉避免肩部运动。但是，由于“恐惧-回避”信念引起的回避行为，并不能有效减轻疼痛，反而导致患者的康复依从性和生活质量降低。2021年，Vascellari等[13]对66例关节镜Bankart复位术后患者采用恐动症评分量表（Tampa Scale Of Kinesiophobia，TSK）、肩关节活动量表（The Degree of Shoulder Involvement in Sports Scale，DOSIS）、安大略西部肩关节不稳指数（Western Ontario Shoulder Instability Index，WOSI）进行了回顾性分析，结果显示术后患者恐动症与术后肩关节运动程度和肩关节功能具有相关性，恐动症是恢复运动的独立因素。Martinez-Calderon 等[14]发现，恐动症会导致更大的疼痛强度，随时间的推移甚至造成残疾。Wang等[12]指出，恐动症是肩袖撕裂术后患者恢复到伤前运动水平的主要限制因素，术后恐动症会导致患者肩关节运动范围减小，功能下降。Tokgöz等[11]的研究也得出相同结果，恐动症会降低肩关节镜术后患者康复计划中的活动耐受性和依从性，从而限制肩关节功能。因此，医护人员应指导肩关节疾病术后患者正确认识恐动症，使其了解运动与康复对减轻疼痛的积极效果，鼓励术后患者克服恐动心理，避免运动恐惧行为。

3 肩关节镜术后患者恐动症的影响因素

3.1 疼痛

肩关节镜手术可以有效改善肩关节功能，但术后疼痛依然是不可避免的问题。早期的康复功能锻炼是肩关节镜术后的重要治疗内容，而术后的关节肿痛可能会限制患者的活动意愿，患者常因疼痛的持续存在而对康复锻炼产生恐惧心理，回避功能锻炼。刘子琴等[15]对肩袖损伤术后患者疼痛管理困境的质性研究发现，术后患者由于疼痛对功能锻炼存在矛盾心理，担心功能锻炼会导致疼痛加剧，这与Adomaviciene等[16]的研究结果一致。Suer等[17]对81例在运动医学科行肩关节镜手术的患者进行了一项病例对照研究，结果显示术前恐动症与术后疼痛强度显著相关，疼痛灾难化和运动恐惧均是非关节置换肩关节镜术后持续疼痛的有效预测因素。Martinez-Calderon 等[14]指出，肩关节镜术后患者的恐动症与疼痛水平具有相关性，George 等[18]对肩关节镜术后患者进行了为期12 个月的随访并指出术后恐动症可能与涉及疼痛调节基因相关。但Morgounovski等[19]对323例创伤骨科术后患者进行了为期1年的随访发现，恐动程度与患者自身疼痛水平不相关。虽然恐动症与疼痛相关性的研究结果具有差异，但疼痛对于肩关节镜术后患者的影响仍需重视，应对患者进行多模式超前镇痛管理方案[20]，通过术前应用非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）、术中关节周围多模式药物混合液注射、术后神经阻滞技术，并结合NSAIDs继续使用、患者自控镇痛与局部冷疗以减轻患者疼痛，同时进一步研究疼痛与肩关节镜术后恐动症之间的关系。

3.2 肩关节功能

肩关节是由胸锁关节、锁骨、肩锁关节、肩胛骨、盂肱关节、肱骨近端以及肩胛胸壁关节共同组成的结构，动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三角肌，其力学特点与运动规律较为复杂[21]。Tokgöz 等[11]在研究中指出，对肩关节病变的单独检查显示，其病变类型是导致患者术后疼痛加重的一个关键因素。盂唇病变、冈上肌病变或肱二头肌病变患者更常报告疼痛加重，疼痛灾难化水平更高，而其与恐动症之间的相关性需进一步探究。Lemaster 等[22]对59 名肩袖损伤患者（包括冈上肌撕裂、肩胛下肌撕裂、冈上肌和冈下肌撕裂）进行了一项横断面调查，并建模预测与肩关节功能评分的相关因素，结果显示，肩袖撕裂面积与肩关节功能评分无关，但术后肩关节功能评分与恐动症相关。Jain等[23]在一项队列研究中使用纵向混合模型评估了肩痛和残疾指数（shoulder pain and disability index，SPADI）的纵向预测因子，指出恐动症评分较高的患者肩关节功能较差，而肩袖撕裂的面积并不是显著预测因子。但上述研究缺乏大样本的数据支持，提示今后的研究需要扩大样本量以明确患者肩关节功能、病变范围与恐动症之间的相关性。

3.3 人口社会学因素

影响肩关节镜术后患者恐动症的人口社会学因素包括性别、年龄、文化程度等。Karartı等[24]在一项针对549 例肩峰下疼痛综合征（subacromial pain syndrome，SAPS）患者运动恐惧症的影响因素研究中，使用恐动症评分量表（TSK）、疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）、肩痛和残疾指数（SPADI）、上肢功能问卷（The Disabilities Of The Arm，Shoulder And Hand，DASH）、疼痛灾难化量表（Pain Catastrophizing Scale，PCS）、疾病认知问卷修订（The Revised Illness Perception Questionnaire，IPQ-R）、医院焦虑和抑郁量表（Hospital Anxiety And Depression Scale，HADS）进行调查，经过12个月随访后证实女性、教育程度（≤高中）是恐动症的影响因素。Kamonseki等[25]对177名肩关节疼痛患者的调查证实运动恐惧越严重的个体年龄越大，这与Cai[26]的研究结果一致。Tjong 等[27]对关节镜Bankart 修复术后患者进行了为期2 年的随访，通过半结构化定性访谈指出年龄可能会对关节镜术后患者重返运动产生重要影响。虽然有关肩关节镜术后患者社会人口学因素对恐动症影响研究的结果并不完全一致，但医护人员不能忽视这些因素对恐动症的影响，需要进一步调查。

3.4 社会心理因素

多项研究[2，28]指出，社会心理因素是引起肩关节镜术后患者运动恐惧的重要原因。肩袖损伤患者多在术前承受持续的肩部疼痛，疼痛常与焦虑、抑郁等负性情绪相互影响，焦虑状态导致内源性镇痛物质分泌减少，继而加重疼痛[29]。术后患者因康复锻炼时的疼痛产生焦虑、抑郁心理，担忧活动导致再次撕裂而恐惧运动[15]。Thorpe 等[28]在接受肩峰下减压或肩袖修复术的患者样本中发现，中度的抑郁和压抑水平与高度的恐动症相关，其疼痛自我管理能力也随之降低。Karartı等[24]也在研究中对肩峰下疼痛综合征患者运动恐惧症危险因素进行预测，指出抑郁状态是恐动症的显著危险因素。

自我效能作为一种心理机能，是指人们对其成功完成某个特定任务所需要行为的能力的认知判断或信念[30，31]。患者自身的一般自我效能能够影响其疾病的康复，患者对自身产生特定结果的行为能力信念和期待能够有效预测相关健康结果。Butera 等[32]将改良版的背部筛查工具应用于肩关节疼痛患者中，通过分层线性回归模型指出较差的自我效能水平与较高的恐动症相关。国内学者陈琰琰等[33]也对膝关节镜术后患者恐动症的社会心理影响因素进行探究，结果显示患者的一般自我效能感为关节镜术后恐动症发生的危险因素。因此，医护人员应在肩关节镜手术前有效评估患者社会心理学水平，以计划心理社会治疗策略，改善肩关节镜术后患者恐动症。

4 肩关节疾病恐动症的测量工具

4.1 恐动症量表

恐动症评分表（TSK）是国外最广泛应用于评估患者恐动症强度的自评量表[34]，已被意大利、西班牙、印度等多个国家翻译并应用。该量表最初应用于慢性肌肉骨骼疼痛、腰痛患者，继而被开发为其他疾病患者与疼痛相关恐动行为评估的不同版本。2005年，Woby等[35]修订了恐动症评估简表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK-11），多项研究证实该简表具有良好的信效度并更容易被患者接受。Pagels 等[36]面向肩关节疼痛患者设计了德国版恐动症评分量表（the German version of the TSK，TSK-GV）并进行信效度验证，检测其Cronbach’s α系数为0.81，问卷中共包含11个项目，其中每个项目问题采用4 个分值，从1（完全不同意）～4（完全同意），最高分为44 分，相当于最高程度的运动恐惧。Kamonseki 等[37]将恐动症评估简表（TSK-11）翻译成巴西版并应用于肩关节疼痛患者中，评估其巴特利特球度检验值（Bartlett’s Test of Sphericity）具有统计学意义，KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）检验值为0.85，并证实该量表具有中等至良好的信度和足够的内部一致性。

4.2 恐惧-回避信念问卷

1993 年，Waddell 等[38]发明了恐惧-回避信念问卷（Fear-Avoidance Belief Questionnaire，FABQ），用来评估腰背痛患者恐惧-回避信念对活动和工作的影响。FABQ为患者自评问卷，包含16个选项，每个选项有0～6 分7 个等级；有2 个分量表，身体活动量表（FABQ-P）测量恐惧-回避信念如何影响体力活动，工作量表（FABQ-W）测量恐惧-回避信念如何影响工作活动，得分高表示恐惧-回避信念的水平高。Pagels 等[39]对49例肩关节疼痛患者进行了一项多中心横断面研究，探究德文版FABQ 在肩关节疼痛患者中的内部一致性、结构效度、预测效度，结果显示FABQ 在肩关节疼痛人群中具有良好的内部一致性（Cronbach’s α=0.88），子尺度之间的均匀性因子差异显著（Loevinger’s H = 0.66～0.9），并证实高FABQ 值的最大因素是功能障碍和症状持续时间，老年受试者的FABQ 值更高。Trolle等[40]通过一项前瞻性队列研究评估丹麦版恐惧-回避信念问卷分量表身体活动量表（FABQ-P）在45 例肩部撞击综合征中的信效度，结果显示其重测信度为0.80，测量误差检查显示无系统差异，最小可测变化值（minimal detectable change，MDC）为7.95（95%CI 6.57～10.07），具有适用性。

4.3 恐动症成因分析量表

2011 年，Knapik 等[41]研究编制了恐动症成因分析量表（Kinesiophobia Causes Scale，KCS），以识别患者个体运动机能减退因素、诊断运动局限性，并指出恐动症由生理疼痛、心理因素共同引起，共包含2个分量表（生理因素量表和心理因素量表），分别用于分析生理因素、心理因素对恐动症的影响。KCS 量表的总分为两个分量表总和的平均值，分数越高代表患者恐动程度越高[42]。2020 年，朱慧等[43]将KCS 量表汉化，并在231名腰痛人群中进行信效度检验，其Cronbach’s α系数为0.869，折半信度为0.715，重测信度为0.940，内容效度为0.850，具有较好的信效度，可以作为我国分析恐动症成因的工具。虽然KCS 量表已有中文译本，但其是否适用于肩关节相关疾病患者，还需进一步检验。

5 肩关节镜术后患者恐动症的干预

国内肩关节镜术后患者恐动症的研究尚在发展中，未检索到有关肩关节镜术后患者恐动症干预的相关报告；国外对肩关节镜术后患者恐动症的干预也处于探索阶段，未建立系统、标准的管理体系，目前主要采用物理运动训练、认知行为疗法、心理干预、多学科协作模式干预等。

5.1 运动训练

Kamonseki等[44]设计了一项随机对照试验，对64名肩峰下撞击综合征、肩峰下疼痛患者随机分配，分别进行标准化运动和肩胛骨运动训练，标准化运动组进行针对肩部疼痛的拉伸和强化锻炼，患者自我伸展练习进行肌肉与肩关节后方的拉伸后，使用弹性阻力带进行俯卧伸张、俯卧水平外展外旋、侧卧外旋的强化训练，由治疗师通过不同渐进的阻力级别判断患者的练习程度；肩胛骨运动训练组分别进行运动方案的教育训练与肩胛骨运动相关功能训练，指导患者在镜子、解剖模型和肌电图的帮助下，通过语言、触觉和视觉反馈来加强，进行滑墙练习，手臂抬高后进行肘关节屈伸并抵抗阻力，通过肌电传感器予以口头指导与触觉反馈。结果显示两组患者的恐动症水平、疼痛程度、恐惧-回避信念以及自我效能均在4周内显著改善。

5.2 认知行为疗法

早期的恐动症干预方法多为物理疗法，随着医学模式的转变，认知行为疗法逐渐受到关注。认知行为疗法是一种通过行为和认知治疗结合以改变个体非适应性行为的心理治疗方法，主要通过改变人的思维和行为，以改变患者的不良认知，从而消除不良情绪与行为。Jayakumar 等[45]指出，认知行为疗法可以通过沟通技巧和认知行为治疗提高患者自我效能，降低恐动症水平，从而促进肱骨近端骨折后的快速康复。Jay 等[46]通过一项单盲、随机、对照试验将认知行为疗法与疼痛教育正念训练相结合，针对患者开展力量训练与运动恐惧教育，告知患者运动的积极影响与消除灾难化疼痛的重要性，由压力心理学专家进行每周1 次正念训练，持续10周后患者的恐惧-回避信念（FABQ）得以显著改善，可见结合疼痛教育的认知行为疗法具有直接的疼痛缓解效果，可以有效改善运动恐惧。

5.3 心理干预

George 等[47]认为未来的研究中应基于遗传和心理相互作用设计改善疼痛水平、术后焦虑状态及恐动症的管理方案。护理人员应关注心理护理及疼痛教育重要性，针对恐动症患者制定“以患者为中心”的护理策略，结合患者因素与环境因素综合考虑。Bäck 等[48]通过一项质性研究表明，疾病康复期患者存在矛盾心理、过度紧张、不安全感和回避行为，医护人员应与患者建立良好的医患关系，建立“以患者为中心”的沟通与决策模式，改善患者心理效能，通过健康教育改变患者疼痛信念。但国内外未发现针对肩关节镜术后恐动症患者进行单一心理干预，可采取物理运动训练、认知行为疗法与心理护理结合，为今后的临床研究探索提供方向。

5.4 多学科协作模式

Dubé等[49]指出肩袖相关肩痛患者出现运动恐惧的影响因素包括社会心理因素、生活方式因素、低水平自我效能等，因此形成由医疗、护理、康复、心理等专业人员共同参与的多学科协作模式可以有效改善患者疼痛灾难化及运动恐惧水平[47]。国内针对骨科恐动症患者的多学科协作模式干预研究已处于起步阶段[50]，多由医生团队与麻醉医生共同制定围手术期镇痛方案，与康复师共同制定康复锻炼阶段化计划；康复师与护士指导患者进行康复锻炼并评价效果；由心理咨询师制定心理护理干预措施，同时护士与康复师对患者进行肌肉放松训练；护士负责健康宣教，团队协调与监督。多学科协作模式下的干预可以从认知方面重建恐动症患者术后功能锻炼必要性的正确认知，从行为方面进行肌肉放松训练，改善患者恐惧体验，从而降低患者恐动感，提高其康复依从性。

综上所述，研究者应基于肩关节镜术后患者疼痛管理[51]，开展早期心理干预与认知行为疗法，构建肩关节镜术后患者恐动症的多学科、多模式管理方案，由医疗、护理、康复、心理专业人员共同参与，分期干预，制定个性化疼痛管理方案，树立患者疼痛管理意识，提高患者对疼痛的认知与接受程度，改善术后负面情绪，降低恐动程度，加速关节损伤的修复，提升生活质量。

6 总结与展望

加速康复外科的发展对肩关节镜术后疼痛管理及早期功能锻炼提出了更高的要求。恐动症可引发患者对运动或康复活动的回避心理，影响肩关节功能的恢复，同时容易导致焦虑等负面情绪的出现，应予以关注。目前，关于我国肩关节镜术后患者恐动症的相关研究较少，尚未形成有效的解决方案。因此，研究者应在参考国外研究结果的基础上，结合我国医疗现状进行肩关节镜术后患者恐动症的相关性分析及管理方案的制定。国内医疗机构应建立多学科协作干预团队，通过风险预测模型早期识别患者恐动程度并采取个体化预防策略，同时，将恐动症患者的护理干预延伸至家庭与社区，形成一体化延续性护理，改善患者术后运动恐惧现状，关注患者在运动恐惧下行为及心理情绪的改变，进一步提高肩关节镜术后患者的治疗效果。