推拿治疗腰椎间盘突出症的机制研究*

左高骈，何育风，张龙，易树坚

1 广西中医药大学，广西 南宁 530222； 2 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530223

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是指椎间盘内物质的局限性移位超出了正常椎间盘空间范围，压迫脊神经根，造成神经根分布区域的疼痛、无力、麻木或皮肤感觉异常的一种疾病［1］。根性神经痛是LDH的典型表现，常常给患者带来巨大的痛苦。研究表明，推拿手法对LDH根性神经痛具有镇痛作用，LDH根性神经痛患者在早期及时接受治疗能得到明显缓解［2］。现将近年来推拿对LDH根性神经痛的镇痛机制综述如下：

1 解除神经根的机械压迫

纤维环的破裂导致髓核突出，对脊神经根造成了机械性压迫刺激，神经根受压容易导致局部微血管的缺血、静脉充血，这对所涉及神经轴突及背根神经节（dorsal root ganglia，DRG）有损伤，甚至会引起神经细胞的死亡［3-4］。长期、慢性的压迫对神经的传导速度产生影响，TAKAHASHI等［5］研究表明，处于压迫状态的神经根，感觉神经传导明显延迟，神经电位的上升幅度降低。LI等［6］研究表明，慢性坐骨神经受压可造成DRG神经元的损伤，进而可发展成神经纤维化，造成神经不可逆损伤。这种局部压迫也易造成局部神经根微循环的障碍，而神经根的长期缺血、缺氧会导致感觉神经元功能的永久丧失。研究表明，推拿作用于腰椎局部，可以解除肌肉痉挛，促使小关节回位，有效改善下肢循环，加速血流速度，改善淋巴循环，达到减轻疼痛，缓解临床症状的目的［7-11］。运动类、整复类手法的应用，使得神经根与突出物产生相对位移，可以松解神经根与突出物的粘连，软化炎性粘连的软组织，使神经根的缺氧、缺血状况得到改善，从而缓解疼痛。推拿治疗后，患者腰背肌力量得到提高，双侧肌肉的平衡协调性得以调整，腰椎生物力学稳定得以恢复［12-13］。有研究者在三维有限元模型上进行研究，结果发现，在进行斜板法、按压法等手法干预后，患者腰椎椎体、椎间盘、纤维环均产生了一定程度的位移，这种位移在一定程度上缓解了突出物对局部神经根的压迫［14-17］。

2 调节细胞因子

LDH伴有的根性神经痛除了机械压迫外，细胞因子也扮演着重要的角色。一方面，在突出物的压迫下，局部神经根水肿，产生神经根炎症反应，进而引起神经性疼痛；另一方面，突出物并没有直接压迫神经根，而是因为纤维环及髓核自身的炎性反应，将炎症因子分泌到局部神经根周围，刺激神经根并导致神经根自身的炎症反应，引起疼痛。

促炎细胞因子主要有肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素6（Interleukin-6，IL-6）。TNF-α由突出的髓核产生，随后TNF-α进入局部循环中刺激神经根，激活DRG，致使神经内膜巨噬细胞和附属神经胶质细胞主动分泌TNF-α，发展并维持神经性疼痛［18-19］。IL-1β、IL-6是强烈的促炎细胞因子，与疼痛的发病关系最为密切。由于髓核的炎症反应，激活了神经胶质细胞及DRG神经元过表达IL-1β、IL-6，导致初级感觉神经元神经纤维敏化，引起疼痛超敏反应［20-21］。因此，下调促炎细胞因子的表达是减轻疼痛的有效办法。

研究表明，推拿干预可以有效下调促炎细胞因子的表达。杨杰科等［22］研究表明，推拿治疗可下调TNF-α、IL-1β的表达水平，减轻机体炎症反应。张其云等［23］研究表明，推拿治疗14天后，患者IL-1β、IL-6明显降低。梁英业［24］研究表明，推拿通过干预MiRNA-146a/Toll样受体4途径，上调miRNA-146a的表达进而抑制TLR4信号通路的活化，从而下调TNF-α、IL-6的表达。韦斌丽等［25-26］研究表明，推拿通过抑制磷酸化P38丝裂原活化蛋白激酶（P-P38MAPK）、细胞外信号调节激酶（ERK）的表达，进而下调TNF-α、IL-1β、IL-6的表达，达到减轻炎症性刺激的目的。研究表明，推拿对其他类型的细胞因子具有调控作用，可以有效下调LDH患者血浆血环素B2水平［27］。杨得光［28］以李氏推拿手法治疗LDH患者，患者降钙素相关基因肽、前列腺素E2含量明显降低。林志刚等［29］研究表明，推拿可下调DRG神经元上的嘌呤能配体门控离子通道3受体的表达，达到镇痛目的。

3 调节免疫反应

自身免疫反应是LDH神经根病的重要原因。由于椎间盘自身的特殊性，导致髓核与人体免疫系统处于一种隔离状态，当椎间盘由于各种原因导致外层纤维环的破裂，髓核暴露出来，人体免疫系统将髓核识别为“非己”成分，进而产生一系列免疫反应［30］。在正常椎间盘组织中极少能检测出免疫细胞和免疫球蛋白，但是在LDH患者的椎间盘中，CD4+T细胞、CD3+T细胞、自然杀伤细胞（nature killer cell，NK）的表达均高于正常人，CD4+/CD8+比值亦高于正常人［31-32］；巨噬细胞及辅助T细胞17高度表达［33］；同时在椎间盘组织中检测出免疫复合物的存在［34］，且免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）呈高表达［35］。刘成等［36］对椎间盘突出型大鼠进行研究，发现实验组大鼠的椎间盘检测出抗原抗体复合物，且IgG、IgM表达大于对照组。除此之外，免疫细胞分泌的细胞因子刺激并诱导T、B细胞的活化，参与适应性免疫反应过程；T细胞活化后分泌的细胞因子又可以刺激和募集免疫细胞到达椎间盘损伤部位，加重局部炎症反应；B细胞活化后产生抗体，特异性识别“非己”的髓核，形成抗原抗体复合物，其Fc段与补体C1q段结合后激活补体经典途径，产生免疫反应，导致细胞死亡。

因此，减轻免疫反应是推拿治疗的方向。李静［37］研究发现，推拿治疗后，LDH患者外周血清中IgG和IgM含量较治疗前下降，说明推拿能减轻LDH患者的免疫反应。张明顺等［38］基于蛋白质组学研究发现，α-1酸性糖蛋白在LDH患者中高表达，推拿治疗后其含量明显降低，而α-1酸性糖蛋白对调节免疫炎症反应具有重要作用，因此可以将α-1酸性糖蛋白的含量作为评估推拿调节LDH患者免疫反应疗效的指标之一。孟利锋等［39］研究发现，以补肾培元的推拿疗法治疗老年LDH患者28天后，其CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值均较治疗前下降，说明推拿可以有效调节LDH的免疫反应。崔瑾等［40］研究发现，推拿可以调节LDH患者的CD4+/CD8+比例，下调血清IgG、IgM含量。

4 中枢性镇痛

4.1 脊髓水平 陈水金等［41］研究表明，推拿可以抑制脊髓N-甲基-D-天冬氨酸受体2B亚基蛋白的表达，从而抑制脊髓背角中枢的敏化反应，起到镇痛作用。林志刚等［42-43］研究表明，推拿可以抑制DRG神经元中神经激肽1受体（neurokinin-1 receptor，NK-1R）蛋白和P物质（substance-P，SP）的表达，减少NK-1R与SP在脊髓背角的结合，恢复脊髓背角细胞的场电位，抑制中枢的敏化反应，达到镇痛效应。

4.2 脑水平 曹淑华等［44］研究发现，选取膀胱经穴位进行点压后，中脑导水管周围灰质、豆状核、前扣带回信号显著升高，而豆状核是脑内阿片受体的高度汇集区域，因此可以提示推拿后产生镇痛效应的脑水平变化在此处产生。元唯安等［45］对推拿治疗有效的LDH患者的脑区进行研究，发现其对患者右侧额叶的额中回及额下回、右侧小脑扁桃体区域有抑制作用，提示镇痛作用的发生与这些区域有关。赖淑华等［46］研究发现，在推拿治疗后，患者脑区的双侧枕上回、左侧枕中回、双侧楔叶、左侧距状回ALFF值升高，表明推拿镇痛效应在这里发生。这与大脑皮层-边缘系统通路对疼痛信号的整合并产生痛感相符合。

5 调节负面情绪

长期慢性的神经性疼痛不仅对患者的身体有负面影响，还更容易对患者的心理健康产生负面影响［47-49］。随着LDH发病的年轻化，其所导致的负面情绪对青壮年患者的影响较大，多数患者伴有恐动征，心理上更易产生焦虑、抑郁情绪。推拿在缓解患者躯体疼痛的同时，还能在一定程度上缓解负面情绪。雷龙鸣等［50］研究发现，推拿后，慢性束缚应激性大鼠海马区脑源性神经营养因子蛋白表达升高，这可能是推拿起到抗抑郁作用的机制之一。李征宇等［51］研究表明，揉按委中穴可以兴奋脑内愉悦回路双侧杏仁核、双侧下丘脑，起到中枢调节作用。

6 讨论

LDH伴根性神经痛的临床发病率较高，如得不到规范化治疗，将会影响患者的生活质量，严重者会致残。目前，医学界对本病的发病机制尚未完全阐明，但该病诊断明确，且保守治疗效果显著。国内外研究表明，保守治疗本病多以卧床休息为主，再配合脱水消炎止痛药物。推拿等中医外治法操作简单，临床效果明显，已成为多数患者首选的治疗方案。

推拿是以医者之力作用于患者疼痛位置，将力学信号传递转化成人体的生物信号，在病变部位产生生物力学及化学反应，起到治疗作用。推拿以松筋、解结、复位为特色，无论是急性期还是LDH神经根症状复发期，均有疗效。松筋治疗对局部肌肉进行松解，如先点按臀部肌群，可以更易松解腰部肌群，腰骶部的髂腰肌、竖脊肌是推拿的重点。解结治疗是对病变局部肌肉产生的结节、条索状物、压痛点等特殊解剖点应用弹拨、点按等强刺激类手法，以加强松筋的效果。如L4～5、L5～S1突出型患者，常在腰骶及髂翼外侧有此类解剖点，松筋之后在此处进一步加强解结治疗，对缓解疼痛有奇效。而复位手法因医家流派的不同，产生了较多种类的复位手法，可根据患者肌肉紧张程度、错位方向，以及影像学资料进行选择。

推拿治疗LDH根性神经痛疗效明确，有调节神经根与突出物的解剖位置、细胞因子、免疫反应、患者负面情绪的作用，且有镇痛效应。但目前多从信号通路入手，研究推拿对神经系统的效应机制，缺乏更充分的证据来证明推拿的作用机制。今后的相关研究应从多方面深入研究推拿镇痛机制，如神经免疫学机制、自我“还纳”机制、神经传导机制、脊髓及大脑机制等。