青少年子宫腺肌病的临床特点及防治策略*

郭银树

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心 北京妇幼保健院,北京 100006)

子宫腺肌病是指子宫内膜(包括腺体和间质)侵入子宫肌层生长而产生的病变[1]。主要症状包括进行性加重的痛经、月经量过多、不孕症、子宫增大及其相关症状。子宫腺肌病多发生于生育年龄女性,近年来,青少年子宫腺肌病时有报道,其临床特点及防治策略受到关注。

按照世界卫生组织(World Health Organization,WHO)规定的青春期年龄,10～19岁发生的腺肌病均可考虑为青少年腺肌病[2]。Exacoustos等[3]把20岁前患有子宫腺肌病归为青少年子宫腺肌病,与WHO年龄定义吻合,也是本文对青少年腺肌病的年龄定义。

1 青少年子宫腺肌病的临床特点

子宫腺肌病患病率7%～23%[4],好发于30～50岁,40岁以后多见。基于子宫切除标本的绝经前女性子宫腺肌病患病率为15%～60%,发病最高年龄段是40～44岁,其次是45～49岁[5]。青少年子宫腺肌病患病率研究数据有限,Pinzauti等[6]对156例18～30岁(平均24岁)健康女性进行超声检查,子宫腺肌病占34%(53/156)。

子宫腺肌病代表性临床症状为痛经。Li等[7]统计1697例连续的子宫切除术资料,其中734例(43.3%)经组织学证实患有子宫腺肌病,710例绝经前患者中只有4.5%没有症状,痛经是最常见的主诉(81.7%),常合并月经量多。痛经同样是青少年子宫腺肌病最常见的症状[8]。Exacoustos等[3]报道超声诊断43例青少年(12～20岁)子宫腺肌病,痛经是最常见症状(88%)。青少年和成人子宫腺肌病痛经的程度和形式不同,青少年子宫腺肌病多表现为轻度或中度痛经。囊性子宫腺肌病主要发生在青少年,发病年龄≤18岁或初潮5年之内,表现为严重痛经[9]。Brosens等[10]对囊性子宫腺肌病进行综述,共检索到66例,其中21例年龄<20岁,最小13岁,临床特征为早期出现严重痛经,通常始于月经初潮或初潮后不久,表现为痛经难以忍受和药物治疗效果不明显。月经过多是青少年子宫腺肌病另一个重要症状,占18.9%[6],此外还会伴有慢性盆腔痛和性交困难[11]。痛经、月经过多、性交痛是青少年子宫腺肌病的高危因素,若存在这些因素,应考虑青少年子宫腺肌病的可能[12]。

2 青少年子宫腺肌病的诊断方法

对于子宫腺肌病,病理是诊断的金标准。青少年患者不易获取组织病理,需依靠症状、体格检查和超声(经阴道或直肠)和(或)MRI等非侵入性方法进行诊断[13],同时可区分原发性痛经和继发性痛经。大多数原发性痛经的青少年对非甾体类消炎药和激素治疗反应良好,对于临床症状表现为继发性痛经或原发性痛经实验性治疗失败者,需要进一步评估[14]。必要时需要进行盆腔检查,可发现继发性痛经的原因,如子宫腺肌病、子宫内膜异位症、生殖道梗阻等。可疑继发性痛经者,均应行盆腔影像学检查。

与超声相比,MRI的敏感性和特异性都更好[15],MRI诊断子宫腺肌病的依据包括结合带(junctional zone,JZ)不规则、子宫肌层囊性回声和子宫腺肌瘤[16]。由于价格较高,MRI是诊断子宫腺肌病的二线选择[17,18],用于无法进行超声检查或诊断不明者。Rasmussen等[19]连续纳入因异常子宫出血而计划行子宫切除术或经宫颈子宫内膜切除术的绝经前妇女110例,术前行二维和三维超声诊断子宫腺肌病,以病理为金标准,子宫腺肌症占29%(32/110),二维和三维超声诊断子宫腺肌病准确率分别为72%(95%CI:53%～86%)和69%(95%CI:50%～84%)(曲线下面积0.74),特异性分别为76%(95%CI:65%～85%)和86%(95%CI:76%～93%)(曲线下面积0.77),差异均无显著性(P>0.05)。由于子宫腺肌病超声特征的变化,激素治疗增加超声诊断的难度[20]。普通超声联合弹性成像和彩色多普勒可以提高对子宫腺肌病的灵敏度和特异性[21]。Liu等[22]的研究显示弹性超声诊断子宫腺肌病明显优于普通超声,在弹性超声上弹性硬度指数越高,子宫腺肌病诊断价值越高,对孕激素治疗越不敏感。这一结论能帮助青少年子宫腺肌病患者选择激素类药物治疗还是手术治疗作出判断[2]。影像学检查还可发现子宫腺肌病是否合并子宫内膜异位症。Orlov等[23]对373例痛经患者进行超声检查,诊断子宫腺肌症43例(12%),子宫内膜异位症94例(25%),两者同时存在21例,分别占49%(21/43)和22%(21/94)。影像学检查还可尽早发现梗阻性生殖道畸形,从而为确定治疗方案提供依据。

Gordts等[24]对宫腔镜检查用于诊断子宫腺肌病进行综述,其镜下表现:①子宫内膜表面有微小开口的不规则子宫内膜;②子宫内膜过度血管化;③子宫内膜出现“草莓状”图案;④出血性囊性病变呈现深蓝色或巧克力棕色外观。这些为诊断子宫腺肌病提供依据,同时可以使用抓钳、剪刀或双极电极从子宫内膜和内膜下肌层取材获得组织病理检查。此方法用于诊断青少年子宫腺肌病仍需更多研究资料。

3 青少年子宫腺肌病诊断延迟问题

子宫腺肌病可始于青春期,由于初始症状较轻,往往被认为是短暂存在或一过性出现而被忽视。Naftalin等[25]的超声研究显示,痛经的严重程度与子宫腺肌病的超声特征数量呈正相关(P<0.001)。青少年子宫腺肌病因症状较轻在早期行超声检查往往被漏诊。由于子宫腺肌病是激素依赖性进展性疾病,成年后症状逐渐加重影响患者生活质量,甚至对生育能力构成影响才被重视。Loring等[26]的系统评价显示,有症状女性子宫腺肌病患病率估计为20%～88.8%(平均30%～35%),大多数在32～38岁诊断,少有青少年腺肌病及时得到诊断。囊性子宫腺肌病患者出现症状到确诊相隔数年[11],值得关注。子宫腺肌病疾病进展影响患者生活学习质量,增加医疗费用,而且与患者未来生育力关系密切,因此,在疾病早期得以诊断从而阻止疾病发展对青少年患者有重要意义。对于所有出现痛经症状的青少年,进行准确的病史回顾、体检、必要时超声评估和(或)MRI是很重要的[27],应引起临床医生重视。

4 青少年子宫腺肌病的治疗

4.1 药物治疗

青少年子宫腺肌病的治疗以保留子宫、保留生育功能、改善症状、延缓进展及预防复发为宗旨,按照子宫腺肌病保守治疗长期管理策略首选药物治疗[28]。因需要长期管理,应关注药物副作用,并针对青少年进行个性化药物选择。口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS)和地诺孕素是痛经和月经量过多的一线药物,对于<16岁者,连续或周期性口服避孕药是首选,可维持至有生育要求;促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone analogs,GnRH-a)可作为二线药物,对于>16岁且子宫较大或其他方法无效的青少年子宫腺肌病可使用GnRH-a,并通过反向添加增加治疗的适应性,延长治疗时间直到有生育需求。

4.2 手术治疗

青少年囊性子宫腺肌病首选手术治疗,可开腹、腹腔镜或宫腔镜手术行病灶切除[9]。手术治疗应严格把握适应证,慎重决策。对于药物治疗不敏感、弹性超声显示纤维化程度高的局灶型子宫腺肌病,建议选择手术治疗[2]。术前需充分地与患者及家属沟通,讨论手术风险及获益,获得知情同意。可行开腹或腹腔镜腺肌瘤病灶挖除术。手术应以最大程度缓解症状、延缓进展和预防复发为目的,同时还需关注对生育能力的保护,尤其是降低宫腔粘连、妊娠期子宫破裂等风险,术后仍应联合药物治疗进行长期管理直至有生育需求。

5 重视青少年子宫腺肌病的健康宣教和预防

全民健康战略提出实施健康中国行动,提升全民健康素质,临床医生的理念应随之改变,从重视治疗到治疗预防兼顾。青少年子宫腺肌病的健康宣教和预防与治疗同等重要。子宫腺肌病的病因不明,有多种学说,但青少年子宫腺肌病少有妊娠、分娩或刮宫史,目前考虑与苗勒管遗迹化生及成体干细胞分化有关,因此很难做到一级预防,早诊早治是需要强化和宣教的二级预防策略。

5.1 加强宣教,及时就医

青少年原发性痛经的发生率为45%～95%,痛经对青少年的生活有很大影响,导致日常活动受到限制,影响学习,甚至引起焦虑和抑郁,而且未来患子宫腺肌病的机会远高于无痛经者[29]。然而由于传统文化思想的影响,就诊妇科的青少年女性相对较少,甚至认为月经相关性疼痛是“正常”的生理现象,从而延误了疾病的诊治。子宫腺肌病患者在青少年或年轻时可仅表现为痛经,开始症状较轻,经过数年甚至十几年发展为较重症状,才诊断子宫腺肌病。由于青少年痛经很少就医,导致诊断延迟,错过了二级预防的最佳时机,是子宫腺肌病诊治中面临的重要问题。因此,加强青少年及家长对痛经的认识,积极就诊,是宣教的重要内容之一,以实现早诊早治。

5.2 提高认识,早诊早治

目前,临床医生对青少年子宫腺肌病的认识尚不足,青少年子宫腺肌病的诊断与治疗尚无指南或共识。Ferries-Rowe等[30]提出有典型原发性痛经者可以开始经验性治疗,无需进行检查,非常有效的经验性治疗是避孕药物激素治疗。青少年和年轻女性如果有原发性痛经,应接受经验性药物治疗,以减轻或消除疼痛症状。笔者对有痛经症状的青少年患者采用口服避孕药物治疗,多数取得较好疗效。如果药物治疗后症状没有改善,应开始对是否为继发性痛经进行评估。这些有望指导临床医生对青少年子宫腺肌病实施早诊早治。

6 小结

青少年子宫腺肌病逐渐被临床医生关注。青少年子宫腺肌病的临床症状较成人子宫腺肌病轻,往往被忽视,未及时就诊或诊断,造成诊断治疗延迟,给成年后的生活质量及生育能力造成影响。在所有出现痛经症状的青少年中,进行准确的病史回顾、体检、超声评估和(或)MRI以早期发现、早期诊断和早期治疗非常重要。青少年子宫腺肌病的治疗目的不仅是改善症状,同时要延缓和控制疾病进展。药物治疗为首选,要根据患者的具体情况进行个性化选择。同时,医务工作者有责任加强对患者及家属的健康宣教和知识宣传,早诊早治,重视预防。