桂枝汤类方在风湿痹病中的应用*

桑永浩,宋立群

1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040; 2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150036

桂枝汤首见于《伤寒杂病论》,有着“伤寒第一方”之美称,在表可调和营卫,在里能调和脏腑阴阳,组方严谨,阴阳兼顾。清代医家柯韵伯[1]称:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。”李士懋认为,桂枝汤是轻补阴阳之剂[2]。《素问·阴阳应象大论》云:“气味,辛、甘发散为阳,酸、苦涌泄为阴。”桂枝汤将辛散与酸收,甘补与苦泄和于一体,实具阴阳兼顾之妙[3]。清代医家徐彬言其“外证得之,解肌而和营卫,内证得之,化气补阴阳。”由此可知,桂枝汤在表能解肌发汗,在里可培育正气、调和营卫、阴阳[4-5]。

痹者闭也,泛指肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛及感觉性障碍如酸楚、重着、麻木等症[6]。风湿痹病是临床常见病,包含现代医学之强直性脊柱炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎、干燥综合征等疾病[7-8]。据相关学者统计,《伤寒论》中桂枝汤类方有26首[9],《金匮要略》中桂枝汤类方有10首[10]。可见桂枝汤类方在临床应用广泛,其中桂枝附子汤、桂枝加葛根汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤均被仲景用于治疗风湿痹病,浅述如下。

1 风湿痹病病机

1.1 正气不足,感受外邪,营卫失调机体正气亏虚,外邪侵袭是风湿痹病发病基础。《素问·刺法论》言:“正气存内,邪不可干。”《灵枢·百病始生》 曰:“此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”《济生方》言:“皆因体虚,腠理空疏,受风湿气而成痹也。”《诸病源候论》亦言:“由血气虚,则受风湿。”由此可以看出,对于风湿痹病而言,正气不足、机体营卫失调是其内因,感受风寒湿邪是其外因。

《素问·痹论》言:“风寒湿三气杂至合而为痹也。”《类证治裁·痹证》言:“诸痹,良由营卫先虚,风寒湿乘虚内袭……久而成痹。”《素问·痹论》曰:“荣者,水谷之精气也……不与风寒湿气合,故不为痹。”因此,当人体正气不足,同时遭受风寒湿邪的入侵,营卫水谷之精气与风寒湿等邪气相合,则发为痹病。

太阳主表,为肌表第一道屏障,营卫失调,太阳屏障功能受损,则邪气易侵袭人体。《金匮要略·中风历节病脉证并治》言:“荣气不通,卫不独行,荣卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。假令发热,便为历节也。”营卫不调是历节病主要病因。《金匮要略·中风历节病脉证并治》言:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝……故曰历节。”指出痹证发病基础为正气不足、肝肾亏虚、营卫不调。肾主骨,肾虚则骨弱,肝主筋,肝虚则筋缓,风寒湿邪入侵,侵袭关节,流连皮肤筋骨,发为痹证。

营行脉中,卫行脉外,阴阳相连,联络脏腑,运行不息,不但能滋养肢体经络,还具有卫外防御的功能[11]。《类证治裁》云:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”《素问·痹论》云:“荣者,水谷之精气也……卫者,水谷之悍气也……逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹。”营卫失调,卫气不固,风寒湿三邪则能乘虚侵袭机体,留于机体,气血循行不利,发而为痹[12-13]。正如《灵枢·本脏》所载:“是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。卫气和则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣。”营卫调和则机体不为风寒湿痹所扰。

1.2 饮食不节,起居失常,发为痹病起居失常,饮食不节是风湿痹病的发病关键。《金匮要略·中风历节病脉证并治》言:“盛人脉涩小,短气,自汗出,历节疼,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。”肥人脉涩小为形盛气衰之体,气虚不能固表而致汗出,汗出腠理开,易受风邪,且肥人多湿盛,饮酒湿邪更甚,酒后湿邪愈甚,汗出当风,风邪乘虚入体,风湿相搏,滞于筋骨关节,故成历节痛,不可屈伸。由此可见,风湿痹病的发生与饮食关系密切。《素问·痹论》曰:“饮食自倍,脾胃乃伤。”饮食不节,脾胃受损,失于健运,食物郁积于中焦,内生痰热,阻滞气血,发为痹证[14]。张璐《张氏医通》道:“惟尊荣奉养之人,肌肉丰满,筋骨柔脆,素常不胜疲劳,行卧动摇,或遇微风,则能痹著为患。”吴谦《医宗金鉴》曰:“此言膏粱之人,外盛内虚,虽微风小邪,易为病也。”

《素问经注节解》言:“腑阳而浅,故其为痹,皆从饮食居处得之……惟起居不密,饥饱失时,六腑之气先已不固,而后风寒湿气乃得从而入之也。”张子和在《儒门事亲》中言:“此疾之作,多在四时阴雨之时,及三月九月,太阳寒水用事之月。”多风多雨,冒雨感风;久居湿地,湿气侵袭均可致湿气侵袭,内滞肌肉,流注经络,气血不得通利,发为痹证。平素应顺应天时,起居有常,饮食有节,保持自身正气充盛,营卫调和,则外邪不得侵袭。

综上,对于风湿痹病而言,正气不足、机体营卫失调是其内因,感受风寒湿邪是其外因,外湿侵袭肌表,正气不足,营卫失调,腠理疏松,汗出当风,外邪入体,流窜全身、流注关节,发为风湿痹病。因此,治疗风湿痹病,调和营卫尤为重要。

2 桂枝汤类方在风湿痹病中的运用

林佩琴《类证治裁》言:“诸痹,良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪气所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”可见,营卫失调是风湿痹病的发病基础。桂枝汤用于治疗风寒邪伤人肌表,腠理疏松,卫外不固,营阴不守之证,切中风湿痹病病机,其类方应用如下。

2.1 风湿相搏证——桂枝附子汤《金匮要略·痉湿暍病脉证治》言:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”桂枝附子汤证属风重于湿之证,湿邪痹着肌表,阻滞营卫,气血不利。金代医家成无己在《注解伤寒论》中言桂枝附子汤:“不呕不渴,里无邪也;脉得浮虚而涩,身有疼烦,知风湿但在经也。与桂枝附子汤,以散表中风湿。”桂枝附子汤以桂枝四两为君,走表祛风,与附子相配,温阳祛湿。桂枝附子汤为桂枝汤加附子去芍药而成,旨在去芍药酸收之性,将邪气发散于表,实表阳而走四肢[15]。现代相关研究发现,桂枝附子汤能够降低肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β表达水平,抑制AGEs/RAGE/NF-κB信号通路活化,从而减轻软骨破坏,改善滑膜的炎性细胞浸润,发挥保护软骨和滑膜的作用[16]。

2.2 经气不利证——桂枝加葛根汤《伤寒论·辨太阳病脉证并治》言:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”桂枝加葛根汤证属太阳中风兼经气不利证。桂枝加葛根汤由桂枝汤加葛根而成,内调营卫阴阳的同时又能外散在表之风寒,生津舒筋。现代医家[17-18]运用桂枝加葛根汤治疗风湿病,疗效显著。现代药理学研究[19]也表明,葛根能够减少机体炎症反应,减轻血管壁压力、改善血供,抑制纤维细胞凋亡,促进肌肉修复。

2.3 风湿历节证——桂枝芍药知母汤《金匮要略·中风历节病脉证并治》言:“诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”桂枝芍药知母汤证为风湿侵袭入体,郁遏日久,化热伤阴之证。方中防风佐桂枝祛除皮至筋骨间风邪;白术健脾祛湿,《神农本草经》言白术:“味苦温,主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗,除热,消食,作煎饵。”附子温阳祛寒;麻黄开腠理,知母佐芍药清热养阴,化热消肿[20]。临床被广泛应用于类风湿性关节炎、痛风性关节炎、膝骨关节炎、脊柱关节病、腰椎间盘突出症等多种风湿痹病。现代研究表明,桂枝芍药知母汤能够减轻关节疼痛程度,缓解疾病症状,改善关节功能[21]。

2.4 血痹重证——黄芪桂枝五物汤《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》言:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤证属营卫气血俱不足之血痹重症。此时营卫气血俱不足,无以濡养肌肤,加之风寒之邪侵袭,血行不畅,肌肤不仁。黄芪桂枝五物汤为桂枝汤去甘草加黄芪而成,方中黄芪为君,甘温益气实卫;桂枝散风寒而温经通阳,与黄芪配伍,益气温阳,和血通经;芍药养血和营而通血痹,与桂枝合用,调营卫而和表里;生姜辛温散邪,助桂枝温散;大枣甘温益气。诸药合用,治疗营卫气血不足,外感风寒湿邪之证。

3 小结

风湿痹病病机为风寒湿邪伤人,侵袭卫表,致正气亏损,营卫失调。桂枝汤作为仲景群方之首,可扶正祛邪,调和机体营卫,使风寒湿等外邪不能合于营卫,从而起到治疗风湿痹病作用。