ICU病人早期营养评估工具及临床护理研究进展

王 晨,赵 彬,高晶晶

重症监护室(intensive care unit,ICU)的病人病情重,原发疾病复杂,并发症多见,常伴发一系列感染、休克、器官功能衰竭等,ICU病人机体状态是高分解低免疫的代谢状态,易出现机体热量-蛋白质营养不良的现象。研究表明,ICU病人营养不良的发生率为38%～78%[1],如不及时提供营养支持,人体能量和蛋白的耗尽导致不良预后,增加住院费用和住院时长,使病人治疗效果降低,使并发症发生率及死亡率升高等[2-3]。因此,危重病人的营养支持是ICU至关重要的治疗措施。危重症病人营养不良又无法经口进食,通常需要通过肠外营养(parenteral nutrition,PN)或肠内营养(eternalnutrition,EN)的方式获取机体能量所需。对有胃肠功能的危重病人而言,目前普遍认为术后早期使用肠内营养对病人有益,肠内营养是首选的营养支持方法[4]。本研究对国内外ICU病人早期营养评估工具及临床护理研究进展进行综述,为重症病人营养支持治疗提供理论依据。

1 ICU危重症病人营养支持现状及重要性

营养不良是因为营养物质摄入不足或者吸收障碍,导致营养素缺乏或失衡,或者因为创伤、疾病、感染等应激状态,增加营养物质消耗,使营养素缺乏[5]。有研究表明,ICU中营养不良比例为38%～78%,且与不良预后独立相关[6-8]。危重病人机体处于高度应激、高分解代谢状态,合成代谢明显受限制,危重症病人在治疗过程中常常需要气管切开、气管插管等,导致无法经口进食,伴能量和蛋白质供应不足,导致营养不良,影响组织和器官的结构和功能。因此,科学合理进行营养支持治疗,对ICU病人临床实践意义重大。目前有关危重症营养指南均建议对于ICU病人,胃肠功能保留情况下推荐肠内营养[9-10],但ICU危重症病人仍存在肠内营养普遍不达标的问题[11]。有研究表明,肠内营养不达标可能导致ICU病人住院时间延长、辅助通气时间延长、住院费用增加、病死率增加等[12-13]。

2 ICU危重症病人营养状态的筛查工具与评估

国内外有关文献及指南报道[9-10,14-16],营养状况的评估工具,分别是主观全面评定法 (Subjective Global Assessment,SGA)、营养不良通用筛检工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)、微型营养评估法(Mini Nutrition Assessment,MNA)、营养风险筛查工具2002(Nutrition Risk Screening,NRS2002)、重症营养风险评分(Nutric Score,NUTRIC)以及改良危重症营养风险(mNUTRIC)评分等,各个营养风险评估工具各有侧重。NRS2002、NUTRIC评分和mNUTRIC营养评估工具在国内ICU广泛应用。

2.1 NRS 2002

NRS 2002由欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)研究制订[17],是常用营养风险筛查工具,包括近期营养状况、年龄、疾病严重程度3个维度,评分0～7分,评分≥3分是有营养风险,预示营养因素会对临床治疗结局产生影响。有研究证明,病人的NRS 2002评分与临床结局密切相关[18-19],该量表具有较好的信效度,适用于临床,是住院病人首选营养状况筛查工具。但有研究显示,NRS 2002 仅适用于初步筛查[20],对部分病人评估粗略,低估病人存在的营养风险,尤其是ICU 病人卧床病人多,无法准确地获取BMI。临床研究显示,NRS 2002评估ICU病人的营养状况及风险有限,评估普通住院或术后病人的营养风险应用较多[21]。Heyland 等[22]研究表明,NRS 2002可以应用于病情较轻的病人评估营养状况,但对ICU 病人营养风险筛查敏感性较低。

2.2 NUTRIC评分

NUTRIC评分是加拿大学者Heyland等[22]提出,主要应用于ICU病情危重、意识障碍卧床病人的营养风险评估,能弥补NRS 2002营养风险筛查工具的缺陷,其评估内容包括病人年龄、疾病严重程度、器官功能情况、并发症、炎症指标及入住ICU前的住院时间。NUTRIC评分是专门针对重症病人的营养风险筛查工具[22]。有研究表明,NUTRIC 评分与其他评估工具相比较,能够筛查出重症病人潜在的营养风险[23-24]。NUTRIC 评分主要用于判断ICU 病人的营养支持是否获益[25],准确筛查病人的营养风险因素。有研究显示,NUTRIC 评分是病人独立危险因素,反映重症病人营养状况以及病人临床预后[26-27]。通过NUTRIC 评分判断,给予病人积极、有效的营养支持,转变医护人员营养评判方法,提高护理效果[14,28],从而有利于预后。詹斯·康卓普等[29]研究显示,NUTRIC评分比NRS 2002更能针对重症病人的基础疾病情况评估病人的营养状况,精准度更高。何超等[30]指出,NUTRIC评分比NRS 2002 具有更明显的优越性,NUTRIC评分能够从多方面对病人的营养状况进行评估。

2.3 mNUTRIC评分

mNUTRIC评分是近几年适用于危重症病人的营养风险筛查工具。有研究表明mNUTRIC评分能较好地评估ICU重症病人营养状况[22]。该量表由Rahman等[31]研究提出,从NUTRIC 评分量表基础发展形成,删除白细胞介素6(IL-6)水平指标。mNUTRIC 评分比NUTRIC 评分可行性更强,能够适用于临床实践。有研究指出2个量表在评估病人临床预后和营养风险上没有明显差异[32]。

3 ICU病人营养支持早期护理策略

3.1 加强医护合作,开展营养支持治疗

研究指出,医生和护士有效沟通可提高治疗效果和降低病人并发症和死亡率,但在临床工作中仍以“决定-执行”为主的医护合作模式,在病人肠内营养问题上使医护之间不能有效沟通与交流[33-34]。有研究表明,护士参与主导的肠内营养标准化流程,使病人营养支持更加安全有效[35]。倡导医护合作工作形式,能及时优化病人肠内营养实施流程,持续性改进营养管理流程,从而提高营养支持的效果和质量。ICU病人一旦病情稳定,应在入ICU 48 h内开展肠内营养支持治疗,使疾病并发症和死亡率降低[36]。Tatsumi[37]研究表明,肠鸣音不能作为ICU病人肠内营养开始实施的指标,早期开展小量肠内营养非常重要。Bailer等[38]的研究显示,住院72 h内病人给予营养支持,有助于病人预后。

3.2 开展多学科协作,成立营养支持小组

欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)指南[39]指出,为保证营养支持治疗顺利进行,利用多学科融合协作,成立营养支持治疗小组。陈蕾等[40]研究指出,超过一半的调查对象认为ICU应配备专业营养师,且应参与营养支持治疗整个过程,多学科合作是肠内营养发展的方向,Huang等[41]的研究与该结论一致。有研究表明,参与者共同制定病人肠内营养喂养目标,护士及时反馈治疗效果,使病人营养支持取得良好效果[42]。有研究表明,通过早期活动、早期肺功能训练可以提高病人喂养的耐受性,减少并发症,达到营养支持目标[43-44]。因此,积极开展多学科协作肠内营养支持模式,结合各专业的知识技术优点,全面准确地评估ICU病人病情,对ICU病人实施个体化肠内营养方案。

3.3 强化理论培训,制定肠内营养喂养标准化流程

ICU护士喂养知识缺乏是病人营养支持治疗阻碍因素。护士是营养支持治疗的参与者,具有十分重要的作用。确保肠内营养治疗顺利实施的重要环节是提高护士的理论知识和实践技能。在我国临床护理工作中肠内营养支持现状不容乐观。李素云等[45]研究表明,部分护士还没认识到肠内营养实施安全的重要性,仅有52.5%的护士认为其非常重要。因此,开展护士培训,进行营养支持治疗理论和技能提升,能提高护士理论知识水平和实践能力。此外,缺乏系统实施肠内营养的流程和制度指导临床实践[46]。因此,开展EN专业知识及操作培训,对护士形成EN相关认知具有重要意义。构建规范化营养支持治疗护理流程,定期组织培训学习和反馈,能够早发现、早评估、早处理肠内营养支持过程中遇到的喂养阻碍。

3.4 掌握循证护理,为ICU病人营养支持提供理论支撑

循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来,使护士以最新最科学的方法实施治疗方案,符合临床护理发展的趋势,使护士基于证据进行临床工作[47]。利用循证护理的知识,将循证护理搜集的最佳证据应用在营养支持治疗中。此外,一方面护士从工作中获得经验,另一方面护士应具有不断学习的能力,学会利用循证护理,关注营养支持治疗前沿知识内容,解决病人实际问题,做到全面护理。

4 小结与展望

ICU病人营养支持治疗十分重要,能促进病人机体恢复,使病人并发症发生率及死亡率降低。关于营养风险评估,每个营养风险评估工具各有不同侧重。国内ICU 目前应用比较广泛的营养评估工具是NRS2002、NUTRIC 评分和mNUTRIC评分。关于营养支持的方式,肠内营养符合人体肠道营养吸收及代谢的生理,营养支持方式是临床的首选。关于营养支持的时机,相关指南推荐48 h 以内开始使用。在强化医护沟通合作,成立营养支持小组,加强ICU护士的规范化培训,制定肠内营养喂养标准化流程,科学化运用循证护理,提升护士营养支持治疗有关知识,并将其科学化运用到重症病人营养支持治疗临床实践中,以提高护理质量,降低病人并发症和死亡率。