基于五脏相关理论探讨慢性阻塞性肺疾病及其合并症的病机演变

徐运升， 黄楚栓

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称“慢阻肺”，是一种具有气流受限特征的疾病，且其气流受限不完全可逆，呈进行性发展[1]，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。慢阻肺为呼吸系统的常见病、多发病，因其反复发作，难以治愈，已成为导致人类死亡的主要病因之一[2]。近年来颁布的慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease，GOLD）指南中，已强调其并发症的诊治，如2013 年版GOLD 指南指出慢阻肺有六大合并症，即心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病，2018 年版则增加了胃食管反流病、支气管扩张、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等合并症，更强调了慢阻肺已成为共患疾病的一部分。这些合并症可加速慢阻肺的进展，影响患者的住院率和死亡率，其及时和适当的诊治可改善慢阻肺患者的生活质量及预后。

慢阻肺可归属中医学的“咳嗽”“肺胀”等范畴，病位首先在肺。根据国医大师邓铁涛教授基于传统五行脏腑学说而提出的中医五脏相关理论[3]，可知一脏有病则累及他脏。慢阻肺患者反复外感后，可导致肺气亏虚，痰湿内生，毒邪积聚则成肺癌；气虚不能助心行血，心血瘀阻则易导致高血压、心功能不全等心血管疾病；肺气亏虚，子病犯母，脾胃运化失司，痰湿内生则易导致胃食管反流；肺气郁滞，肝失疏泄则易导致焦虑、抑郁等情志病；肺虚及肾，肾精亏虚，骨软无力则易导致骨质疏松；肺脾肾虚，呼吸不利，气道肌肉失养则易致睡眠呼吸暂停低通气综合征；肺胀病久，肺脾肾阴津亏损，燥热内盛则为消渴。本文以五脏相关理论为指导，结合现代医学研究成果，分析慢阻肺及其并发症的病机演变规律，以期为临床综合治疗慢阻肺提供思路。

1 痰留肺间致本脏传变而出现慢阻肺合并支气管扩张、肺癌

支气管扩张和肺癌均为慢阻肺的合并症，为肺脏本脏的病变。支气管扩张（bronchiectasis，以下简称“支扩”）并非一种独立的疾病，而是指解剖学上的病变，表现为受累气道的炎症破坏而导致的气道不可逆性扩张，其关键环节为支气管感染和支气管阻塞，其诊断主要依赖CT 或高分辨CT（high resolution computed tomography，HRCT）检查。关于慢阻肺合并支扩的发病机制，目前尚无系统性的研究。相关研究[4]报道，慢阻肺患者容易因感染而致病情加重。当慢阻肺患者存在下呼吸道细菌感染时，患者的防御机制被破坏，容易产生结构上的异常，如上皮细胞丧失完整性，纤毛清除功能受损，黏液分泌过多，导致气道黏膜损伤和炎症，最终可诱发支扩。

肺癌（1ung cancer，LC）是主要发生于支气管黏膜上皮及腺体的常见恶性肿瘤，其发生发展的独立首位危险因素之一即为慢阻肺[5]。肺癌及慢阻肺的发病，均与香烟烟雾等有害气体对肺部的损害或气道慢性炎症反应有关。研究[6]表明，慢阻肺吸烟者肺癌的发生率比非慢阻肺吸烟者增高2 ～5 倍，同时部分慢阻肺患者由于α1 抗胰蛋白酶缺乏或CCDC37、MAP1B 基因在支气管上皮表达减少，肺癌的易感性可增加。香烟烟雾刺激下导致肺部产生慢性炎症，释放炎症因子，刺激支气管干细胞（BASCs）反复增殖甚则发生癌变，进而导致肺癌[7]。

中医学认为，慢阻肺、支扩及肺癌均可归属于“咳嗽”，其病理因素均主要为痰浊。慢阻肺患者素体虚弱，反复外感，肺气亏虚，或因调摄不慎，以致脾胃受损，痰湿内生；或因平素嗜烟，烟为火毒，灼伤肺阴，炼津成痰。痰湿内生，上犯于肺，肺失宣降，故见反复咳嗽咯痰。迁延失治，久病及肾，以至肺脾肾三脏虚损，气道不畅，肺气壅滞，气还肺间，故见胸膺胀满，表现为慢阻肺典型的“咳、痰、喘”症状。若烟毒外袭加之体内伏痰，日久化热，容易伤及肺络，血溢于外而咯血，这与支扩的慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血等症状相符合。若痰贮肺脏，肺失宣降，痰凝气滞，致气血瘀阻，毒聚邪留，郁结胸中，渐成肿块则致肺癌。故从中医角度来看，慢阻肺合并支扩、肺癌属于肺脏本身传变，缘于痰留肺间。

2 气血不利，心肺上焦共患而致慢阻肺合并心血管疾病

慢阻肺患者由于长期的通气及换气功能障碍，可使全身炎症反应增加，促进了动脉粥样硬化的发生、发展，导致高血压的发生[8-9]。通气及换气功能障碍可致慢性缺氧及二氧化碳潴留，而缺氧可引起局部毛细血管及肺小动脉痉挛收缩，致使肺循环压力增高；加上慢阻肺患者的肺血管重构、血液高凝状态、血栓的形成，导致慢阻肺后期常合并肺动脉高压、右心室肥厚增大，进而出现心功能不全。呼吸道感染可使慢阻肺患者出现病情急性加重，炎症反应加剧，炎症介质释放增加，重要脏器的耗氧量亦上升，心肌供氧量相对减少，进而诱发心律失常、缺血性心脏病或导致原有心律失常加重[10]。慢阻肺急性加重时，胸腔内负压升高，静脉回流减少，肺循环阻力增加，右心室后负荷加重，导致右心室舒张功能障碍。心肺间互相影响，形成恶性循环，最终可出现心力衰竭。

肺主一身之气，心主一身之血，心脉通于肺，肺气调节心血运行。肺胀（慢阻肺）患者，气不化津，痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，则见胸闷气短。病久则肺气不能辅心行血，同时心气亏虚，无力推动血脉，故血行涩滞，出现口唇紫绀、心慌心悸。瘀阻血脉，“血不利则为水”，加之心阳不振，水饮内停而凌心则可见眩晕、胸痛、下肢浮肿等症状。这与心衰时患者出现频繁咳嗽、端坐呼吸、发绀、烦躁、腹胀、下垂部位水肿等临床表现相一致。慢阻肺与心血管疾病二者均与现代医学中的心肺循环异常有关，中医认为两者的病变均位于上焦，表现为心主血与肺主气、心主运血与肺主呼吸间的关系。

3 子病及母，肺脾运化失司可致慢阻肺合并胃食管反流病

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种由于胃、十二指肠内容物反流入食管、口腔或者肺，引起患者咽喉、食管、气管损伤的疾病。 研究[11]报道， 慢阻肺患者中GERD 的患病率高达17%～78%，且GERD 是慢阻肺急性加重的诱发因素之一，可导致疾病的进展，降低患者的生活质量。由于食管与气管解剖位置相近，相较于正常人，慢阻肺患者吞咽功能更易受损[12]，食管蠕动减弱，食管括约肌降低[13]，易因呼吸及吞咽功能不协调而发生误吸。反流物进入呼吸道可使呼吸道pH 值下降，或因激活炎症暴露的食管黏膜而增加支气管敏感性[14]，或因消化道细菌移植气道而引起感染，这些改变均可能加重慢阻肺患者的症状或导致其病情复发。

《素问·咳论》言：“六府之咳奈何？安所受病？……肺咳不已，则大肠受之……此皆聚于胃，关于肺……”，指出了肺系疾病多由邪气聚集于胃，再循着肺的经脉影响到肺。肺胀患者，平素易感冒，病情缠绵难愈，肺气亏虚，子病犯母，影响脾胃正常生理功能。肺失宣降，故可见咳嗽痰多、色白质稀。脾主运化水湿，津液运行失常则反生痰浊，故可见腹胀、纳差。若痰浊化热，胃气上逆则可见胃灼热感、嗳气、反酸、吞咽困难。清代李用粹的《证治汇补·痰证》言：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。故临证治疗慢阻肺应注重顾护脾胃之气，予益气健脾以培土生金；若合并GERD，应理肺化痰兼制酸和胃。

4 气失疏泄，肝升肺降失常而致慢阻肺合并焦虑和抑郁

慢阻肺患者稳定期表现为慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难和胸闷，病情迁延，反复加重，对患者带来痛苦体验，也加重其经济负担，容易造成精神压力大而产生焦虑、抑郁。糖皮质激素、茶碱类、喹诺酮类等部分慢阻肺治疗药物亦能诱发或加重患者的焦虑、抑郁等负面情绪。不良的情绪可使患者的治疗依从性下降，可引起患者的呼吸困难症状加重，生活质量低下，甚则加快疾病的进展，影响患者的预后及增加死亡率[15]。

《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥，……在藏为肺……在志为忧，忧伤肺”；王冰注曰：“忧，深虑也。虽志为忧，过则损也”[16]。可见，忧虑为肺之志，过度忧虑易损伤肺脏。张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》记载：“上气喘而躁者，属肺胀”[17]，指出肺胀可合并烦躁的表现。肺主气，肺胀者易致气机郁滞，肝失疏泄而焦虑、善太息。脾为肺之母，子盗母气则脾气亏虚，心肝失去气血濡养，故可见抑郁、喜怒无常。故治疗慢阻肺合并焦虑、抑郁患者，应注重情志方面的引导，辨证治疗时重视疏肝理气、养心益气。张海东[18]在常规西医治疗的基础上加用逍遥散（治疗组）治疗慢阻肺伴焦虑抑郁障碍患者，治疗4周后，对比采用单纯常规西医治疗的对照组，治疗组的疗效得到提高，且各项情绪与躯体症状指标得到改善。徐未方等[19]在西医常规治疗慢阻肺的基础上合用养心固本汤治疗慢阻肺伴焦虑抑郁障碍患者，经治疗45 d 后，中西医结合治疗组在改善抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、慢阻肺患者自我评估测试（CAT）评分以及增加6 min 步行距离（6MWD）方面优于西医常规治疗的对照组。

5 肺肾气虚，骨弱肌松不坚则致慢阻肺合并骨质疏松

骨质疏松（osteoporosis，OP）是一种以骨量降低和骨微结构破坏为特征的全身性骨代谢疾病，患者表现为骨脆性增加、骨强度下降和骨折风险性增大[20]。相关研究[21-22]报导，与同龄健康者对比，慢阻肺患者骨密度显著下降，骨质疏松发病率为20%～58%，且发病率与慢阻肺严重度呈正相关。慢阻肺继发骨质疏松的机制目前尚未明确，考虑与以下因素有关：①吸烟使钙调节激素分泌失调，导致雌激素合成降低，雌激素分解代谢增强[23]。②长期的低氧血症使骨细胞活性降低，钙含量降低；同时，低氧血症可抑制肾小管泌酸功能，促进钙的排出，干扰维生素D的生成[24]；③糖皮质激素的应用，包括静脉和口服，可抑制骨形成，降低肠黏膜对钙的吸收；④慢阻肺伴随的全身炎症反应可促进蛋白质的分解，使骨骼肌萎缩，肌组织和骨骼形成减少。此外，还与慢阻肺患者运动量较少、低体质量指数等有关。

骨质疏松可归属于中医学“骨痿”“骨痹”范畴。慢阻肺稳定期患者以肺气虚为主，多累及脾肾两脏。肾为肺之子，藏精，主骨生髓。若肾精充足，骨髓得以滋养而坚固，肌肉强健有力；反之，肾精亏虚则骨髓失养，髓在骨内，骨不得髓养而见痿软无力，出现骨骼脆弱而导致骨质疏松。脾主运化，为后天之本，气血生化之源。若脾胃功能运化正常，则气血得以濡养骨骼；若脾运失司，脉络瘀阻，骨骼、肌肉无法得到精微物质的涵养，则骨弱肌肉松弛，骨枯不坚。因而，在诊治慢阻肺时应重视骨密度检查。若患者合并骨质疏松，治疗时兼以温肾健脾之法，以改善骨质，提高患者的运动耐力及生活质量。

6 肺脾肾虚，气血失养可致鼾眠（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠过程中反复发生呼吸暂停或低通气的睡眠呼吸疾病，表现为呼吸暂停、夜间打鼾和白天嗜睡等，其病理基础是上气道解剖性狭窄或生理功能障碍引起的上呼吸道阻塞，患病率可高达10%[25]，且年龄超过65 岁者患病率可升至30% ～80%[26]。若慢阻肺患者合并OSAHS，则称之为重叠综合征（overlap syndrome，OS）。OS 患者由于同时存在上下气道的双重阻塞，可增加高碳酸血症、呼吸功能不全和肺动脉高压发病的风险，可引起慢阻肺急性加重而增加死亡率和住院率。GOLD 指南指出，相较于单纯的OSAHS，OS 患者在睡眠时更容易出现血氧下降，而低氧血症和高碳酸血症又可加重呼吸不畅[27]。

OSAHS 可归属中医学的“嗜睡”“鼾症”“鼾眠”范畴。隋代巢元方在《诸病源候论》首次提出鼾眠证这一病名：“鼾眠者，眠里咽喉间有声也。……其有肥人眠作声者，但肥人气血沉浓，迫隘喉咽，涩而不利亦作声”[28]，指出了肥胖之人睡眠时易打鼾，而这也正是OSAHS 的危险因素。慢阻肺患者肺脾多虚，脾虚运化失常则痰浊内生而聚于肺，肺虚则呼吸不利，肺脾气虚与痰浊相合则气机壅滞不畅。病久及肾，肾不纳气，加之咽部肌肉缺乏气血濡养而痿软无力，气道狭窄，气之出入受阻而成鼾眠。目前针对OS 的首选治疗手段为无创机械通气治疗，但其价格昂贵且有较大的局限性。针对OS 的肺脾肾虚兼痰浊内壅的病机，治疗以健脾补肺、化痰利气、补肾纳气为法，可采用中药内服、针刺、推拿等以改善夜间憋闷感、头晕、嗜睡等症状。

7 阴虚燥热，肺脾肾损则成消渴（糖尿病）

据统计，2010年我国成人糖尿病患者约9 690万，患病率为9.65%，2015 年我国糖尿患者的例数达1.096亿，居全球首位。代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是指一组以肥胖、糖代谢异常或胰岛素抵抗、血脂异常等多种代谢异常病症聚集发病、严重影响机体健康的临床症候群[29]。相关研究显示，相较于普通人群，慢阻肺患者患糖尿病与代谢综合征的风险显著增高，老年患者的罹患风险更高[30]。慢阻肺作为一种慢性炎症性疾病，全身的炎症会导致内源性胰高血糖素、生长激素、皮质醇等升糖激素的升高。若慢阻肺合并肺部感染，中性粒细胞可释放大量的炎症因子，使肌肉和肝脏等组织产生胰岛素抵抗，胰岛功能下降，糖异生增加，糖利用减少，从而引发高血糖[31]；而高血糖状态又有利于细菌生长繁殖，导致合并感染的加重及慢阻肺病情的恶化。

糖尿病属于中医学的“消渴病”范畴，其病机主要为阴津亏损、燥热偏盛，病位在肺、胃、肾。慢阻肺患者长期反复咳嗽咳痰，迁延不愈，病程日久，耗气伤阴。肺为水之上源，敷布津液。若阴虚燥热主要在肺则可见上消，阴液不能上承口咽则见口燥咽干，痰少难咯； 若阴虚燥热主要在脾胃则可见中消，胃火炽盛、脾阴不足则可见口渴多饮、多食善饥；若阴虚燥热主要在肾则可见下消，肾阴亏虚而失濡养，开阖固摄失权则尿多。故肺胀合并消渴，治疗时应辅以清热润燥、养阴生津，以提高其临床疗效。

8 小结

《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳也，非独肺也”[16]，指出肺脏及其他脏腑功能的失调都能引起咳喘，与国医大师邓铁涛教授的五脏相关理论相契合。邓铁涛教授认为，五脏相关理论包括五脏的功能系统观、五脏之间的联系观及天人合一的整体观。五脏联系紧密，在生理上相互影响，在疾病的发生过程中也可彼此传变。五脏病变之间的传变在慢阻肺患者尤为典型，如《景岳全书·咳嗽》言：“外感之咳，其本在肺，故必由肺及他脏，此肺为本而他脏为标也；内伤之咳，先因伤他脏，故必由他脏及肺，此他脏为本而肺为标也”[32]。肺脏之病，易传于其余四脏，邓老最强调脾脏，认为脾为肺母，久咳伤及太阴，治疗时需重视肺脾相关，治以培土生金。在辨证及治疗时亦应因地因时制宜。岭南炎热潮湿的气候导致岭南居民脾虚兼夹痰湿的体质，故在治疗岭南慢阻肺患者时可配合五爪龙、白扁豆、佩兰等健脾化湿之品。

综上， 本研究基于邓铁涛教授的五脏相关理论，结合现代医学研究成果，分析慢阻肺及其并发症的病机演变规律，可为临床综合治疗慢阻肺提供思路。