不同人工真皮结合自体刃厚皮片移植修复骨质肌腱外露创面的疗效对比

蒋丹 刘亚兰 李胜 朱澳博

[摘要]目的：對比不同人工真皮结合自体刃厚皮片移植修复骨质肌腱外露创面的临床及美学效果。方法：回顾性分析2019年5月-2022年5月在笔者医院进行创面修复治疗的60例骨质肌腱外露创面患者临床资料，根据患者手术方式不同，将采用皮能快愈双层人工真皮结合自体刃厚皮片移植修复者纳入对照组（n=37），将采用国产双层人工真皮结合自体刃厚皮片移植修复者纳入研究组（n=23）。对比两种修复方式移植效果及皮片成活情况。结果：两组植皮次数、并发症发生率及皮片成活率比较比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究组移植间隔时间长于对照组（P＜0.05）；两组在治疗后3、7、14 d的白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、白细胞介素-12、γ干扰素水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后3 d的转化生长因子β1、血管内皮生长因子水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但研究组治疗后7、14 d的转化生长因子β1、血管内皮生长因子均低于对照组（P＜0.05）；治疗后3个月，两组温哥华瘢痕量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：在骨质肌腱外露创面修复治疗中，国产双层人工真皮结合自体刃厚皮片与皮能快愈双层人工真皮结合自体刃厚皮片移植效果相当，但存在移植时间间隔较长的弊端，可能与创面组织生长因子水平略低有关。

[关键词]人工真皮；自体刃厚皮片；移植；骨质肌腱外露；创面

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）04-0037-05

A Comparative Study on the Efficacy of Different Artificial Dermis Combined with Autologous Blade-thick Skin Transplantation in Repairing Wounds with Bone and Tendon Exposure

JIANG Dan， LIU Yalan， LI Sheng， ZHU Aobo

（Department of Burn and Plastic Surgery， Ziyang Central Hospital， Ziyang 641300， Sichuan， China）

Abstract： Objective  The aim of this study was to investigate the influence of different artificial dermis combined with autologous blade-thick skin grafts on transplantation effects and aesthetic effects in patients with wounds with bone and tendon exposure. Methods  The general clinical data of 60 patients with wounds with bone and tendon exposure who underwent wound repair in the hospital from May 2019 to May 2022 were analyzed retrospectively.Among them， 37 patients treated with double layer artificial leather for quick healing combined with autologous blade-thick skin grafts were defined as the control group， and 23 patients treated with domestic double-layer artificial dermis combined with autologous blade-thick skin grafts were defined as the study group.Graft effect and survival of skin grafts were compared between the two groups. Results  There was no significant difference in the frequency of skin grafting， the incidence of complications， and the survival rate of skin grafts between the two groups （P＞0.05）. The interval time of skin grafting in the study group was longer than that in the control group （P＜0.05）. There were no significant differences in the levels of interleukin-1， tumor necrosis factor， interleukin-12， and interferon-γ between the two groups at 3， 7， and 14 days after treatment （P＞0.05）. There were no significant differences in the levels of transforming growth factor-β1 and vascular endothelial growth factor between the two groups 3 days after treatment （P＞0.05）， but the levels of transforming growth factor-β1 and vascular endothelial growth factor in the study group were lower than those in the control group 7 and 14 days after treatment （P＜0.05）. At 3 months after treatment， there was no significant difference in Vancouver Scar Scale score between the two groups （P＞0.05）. Conclusion  Domestic double-layer artificial dermis and double layer artificial leather for quick healing respectively combined with autologous blade-thick skin grafts can achieve equivalent effects in repairing wounds with bone and tendon exposure. However， the interval between grafts of the former is longer， which may be related to the slightly lower level of growth factor in wound tissues.

Key words： artificial dermis; autogenous blade-thick skin; transplantation; bone and tendon exposure; wound

临床上，四肢皮肤软组织损伤发生率较高，而手足部因皮肤软组织相对较少，损伤后极易导致深部骨组织及肌腱外露，臨床治疗难度大，且易引发感染，因此选择科学有效的方式进行修复是临床研究的重点[1-2]。传统手术多采用皮瓣移植法修复此类创面，但对于部分创伤面积较大的患者，该方案移植难度较大，且整体效果欠佳。随着医疗美容技术的不断发展，人工真皮逐渐应用于皮肤创伤修复中[3-4]。现阶段国产双层人工真皮与皮能快愈双层人工真皮均在临床皮肤创伤修复中应用较多，人工真皮双层分别为硅胶膜及胶原蛋白海绵，硅胶膜与创面服帖性良好，可降解胶原蛋白层，支撑性能较佳，为细胞植入提供了空间及支架[5]。当前，这两种人工真皮在骨质肌腱外露创面修复中的应用报道较少[6-7]。鉴于此，本研究旨在分析国产双层人工真皮与皮能快愈双层人工真皮结合自体刃厚皮片移植修复对骨质肌腱外露创面患者移植效果及美学效果的影响，为临床治疗提供客观依据。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2019年5月-2022年5月在笔者医院进行创面修复治疗的60例骨质肌腱外露创面患者临床资料，根据患者手术方式不同进行分组，将采用皮能快愈双层人工真皮结合自体刃厚皮片移植修复者纳入对照组（n=37），将采用国产双层人工真皮结合自体刃厚皮片移植修复者纳入研究组（n=23）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过笔者医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：符合手足外伤伴随骨质肌腱外露创面诊断标准[8]；人工真皮使用面积600 cm2以下；一般临床资料完整。

1.2.2 排除标准：合并严重肝肾功能损伤；创面严重感染；合并严重免疫功能缺陷。

1.3 方法

1.3.1 对照组：采用皮能快愈双层人工真皮结合自体刃厚皮片移植修复。先对创面进行常规消毒清创，清除创面坏死组织，最大限度保留原有骨膜及腱膜，若患者骨质血运不良或者无骨膜时，对坏死骨质予以充分清除，止血完全后，用生理盐水冲洗伤口。按照创面大小剪裁皮能快愈双层人工真皮[皮耐克，PELANAC，日本GUNZE LIMITED公司，加强型，尺寸82 mm×60 mm，国食药监械（进）字2006第3642019号]，放至生理盐水中浸泡，生理盐水5 min更换1次，前后浸泡2～3次后，应用手术刀划切孔洞用于引流。将人工真皮硅胶面朝上移植于创面，缝合固定后用凡士林油纱及消毒干纱布加压包扎，术后5 d左右更换敷料，有积液者采取措施排出，随后3 d更换1次敷料。当皮能快愈双层人工真皮颜色呈现为黄色时弃硅胶膜，根据患者创面面积取患者自体大腿外侧刃厚皮片，生理盐水清洗后用注射器针头戳孔，之后移植在已经血管化的人工真皮上，缝合固定后用凡士林油纱及消毒干纱布加压包扎，3 d更换1次敷料，至创面愈合。

1.3.2 研究组：采用国产双层人工真皮（深圳齐康医疗器械有限公司，型号BAS-0806，国械注准20173131356）结合自体刃厚皮片移植修复，方法同对照组。

1.4 观察指标

1.4.1 创面治疗相关指标：记录两组植皮次数（人工真皮移植次数）、移植间隔时间（人工真皮与自体刃厚皮片移植的间隔时间）。

1.4.2 创面炎症因子及生长因子水平：治疗后（自体刃厚皮片移植修复后）3、7、14 d，取两组创面基底部组织，采用ELISA法检测炎症因子及创面生长因子水平，其中炎症因子包括白细胞介素-1（Interleukin-1， IL-1）、肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor α， TNF-α）、白细胞介素-12（Interleukin-12， IL-12）、γ干扰素（Interferon-γ， IFN-γ），创面生长因子包括转化生长因子β1蛋白（Transforming growth factor β1， TGF-β1）、血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor， VEGF）。

1.4.3 瘢痕：治疗后3个月，采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）对患者瘢痕进行评分，该量表主要包括瘢痕色泽、血管分布、厚度、柔软度4个方面，总分0～15分，得分越高表明患者瘢痕越严重，美学效果越差。

1.4.4 并发症：观察记录两组治疗期间并发症发生情况，主要包括移皮区感染（创面处有渗液，局部发红且伴有胀痛，部分患者出现发热）、皮肤破溃（创面皮肤溃破）及移植皮肤弹性差（创面皮肤挛缩、僵硬，弹性较差）等，并统计两组皮片成活率。

1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0软件处理数据，无序分类资料采用χ?检验，计量资料以（x?±s）表示，组内计量资料比较采用配对样本t检验，组间计量资料比较采用独立样本t检验，多时间点计量资料比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组创面治疗相关指标比较：两组植皮次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组移植间隔时间长于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 两组创面炎症因子水平比较：两组治疗后3、7、14 d时的创面IL-1、TNF-α、IL-12、IFN-γ水平的时间效应有统计学意义（P＜0.05）；与治疗后3 d比较，两组治疗后7、14 d时创面IL-1、TNF-α、IL-12、IFN-γ水平均显著下降，但组间效应、交互效应无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组创面生长因子水平比较：两组治疗后3、7、14 d时的TGF-β1、VEGF水平时间、组间及交互效应有统计学意义（P＜0.05）；与治疗后3 d时比较，两组治疗后7、14 d时的TGF-β1、VEGF显著上升（P＜0.05），但研究组治疗后7、14 d时TGF-β1、VEGF均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组VSS评分比较：治疗后3个月，对照组VSS评分为（4.61±0.58）分，研究组VSS評分为（4.58±0.51）分，组间比较差异无统计学意义（t=0.203，P=0.839）。两组典型病例见图1～2。

2.5 两组并发症比较：两组移皮区感染、皮肤破溃等并发症发生率与皮片成活率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

3  讨论

人体手足皮肤软组织损伤后极易导致深部骨组织及肌腱外露，治疗后常遗留外观畸形或局部功能丧失，严重者可能会导致残疾，影响患者身心健康[9]。临床上，此类创面主要采用皮瓣移植及植皮对创面进行修复处理，但存在治疗周期长、瘢痕产生等问题，影响修复效果。因此寻找科学、有效的修复方式是临床亟待解决的问题[10]。双层人工真皮是一种可降解、仿生的新型生物材料，当前已广泛应用在创面修复中[11]。研究显示，国产双层人工真皮亦具有双层结构，上层硅胶膜有仿生结构，利于创面贴合，下层则由糖胺聚糖及去端肽牛跟腱胶原蛋白构成的多孔基质，可为毛细血管的生长提供支架，促进创面新生组织生长[12]；皮能快愈双层人工真皮有双层结构，上层硅胶膜可利于保护创面，降低创面感染发生率，还可防止创面水分过度蒸发，而下层胶原蛋白海绵层则可有效促进创面肉芽组织的生长，尤其在自体刃厚皮片移植后，可有效促进创面修复[13]。本研究结果显示，两组植皮次数、VSS评分比较差异无统计学意义，研究组移植间隔时间略长于对照组，提示国产双层人工真皮结合自体刃厚皮片与皮能快愈双层人工真皮结合自体刃厚皮片移植修复骨质肌腱外露创面效果相当，但前者移植间隔时间相对较长，在临床上需根据患者临床需求选择合适的修复方式。

炎症反应是皮肤创面修复中重要的病理变化，且一定程度的炎性反应还有助于加速创面愈合，巨噬细胞在炎性反应中起着重要作用，IFN-γ、TNF-α等可诱导巨噬细胞产生IL-1、IL-12促炎因子，调节Th1细胞及Tc细胞活性，并介导机体炎症级联反应，参与创面微生物的杀伤，进一步促进创口愈合[14]。本研究发现两组在治疗后3、7、14 d的IL-1、TNF-α、IL-12、IFN-γ水平比较差异无统计学意义，提示国产双层人工真皮与皮能快愈双层人工真皮分别结合自体刃厚皮片移植修复骨质肌腱外露创面诱发创面炎性反应能力相当，与李敏雄等[15]研究结果相符，笔者推测两者均与机体相容性较高，诱发机体免疫反应水平较低，不易产生免疫排斥及炎性反应。

TGF-β1、VEGF是促进创面愈合的成纤维细胞，其中TGF-β1参与细胞分化、增殖，可增加创面合成胶原蛋白，促进成纤维细胞增殖；VEGF可促进血管内皮细胞生长，并促进机体生成新血管，通过诱导基质金属蛋白酶表达改变细胞外基质，进一步促进新生血管生长，还可促进内皮细胞移行、增殖[16]。本研究发现两组治疗后3 d时TGF-β1、VEGF比较差异无统计学意义，研究组治疗后7、14 d时TGF-β1、VEGF均显著低于对照组，提示国产双层人工真皮与皮能快愈双层人工真皮分别结合自体刃厚皮片移植修复骨质肌腱外露创面效果较佳，但后者创面生长因子水平显著优于前者，笔者推测这可能是缩短移植间隔时间的重要因素，但后期仍需扩大样本量进行验证。另外有研究提出，TGF-β1、VEGF过度表达易在创面愈合时形成瘢痕[17]，而本研究中两组VSS评分差异无统计学意义，可能与研究随访时间较短有关，后期需延长随访时间进行验证。本研究还发现两组皮片成活率、皮片破溃率比较差异无统计学意义，进一步提示国产双层人工真皮与皮能快愈双层人工真皮结合自体刃厚皮片移植在修复骨质肌腱外露创面中皮片成活率均较佳，安全性较高，可在临床推广。

综上所述，在骨质肌腱外露创面修复中，国产双层人工真皮与皮能快愈双层人工真皮分别结合自体刃厚皮片移植效果相当，后者可有效促进创面生长因子增殖，缩短移植间隔时间，但会增加创面愈合时瘢痕形成风险，因此在临床中需根据患者实际情况选择合适的修复方式。

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[收稿日期]2023-06-05

本文引用格式：蒋丹，刘亚兰，李胜，等.不同人工真皮结合自体刃厚皮片移植修复骨质肌腱外露创面的疗效对比[J].中国美容医学，2024，33（4）：37-41.