急性心肌梗死并发急性脑梗死的临床特点和诊治现状

王 彤,李鹏强,李 岩,谢玉晗

(1.北京中医药大学东方医院心血管内科;2.北京中医药大学东方医院神经内科;3.北京大学第三医院心血管内科,北京 100191)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由于冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂或糜烂,血小板聚集,导致冠状动脉进行性狭窄甚至闭塞而出现的心肌坏死,病死率和致残率高,给社会和家庭造成了沉重的负担,且近年来发病逐渐年轻化。随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的兴起,梗死血管短时间内迅速开通,极大地挽救了濒死心肌,AMI患者的临床预后已得到明显改善[1]。但在急性期内,由于心肌细胞坏死,患者的血流动力学不稳定,各种急性并发症如心源性休克、恶性心律失常和室壁瘤等的发生率仍居高不下。急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)是AMI的常见心脏外并发症,一旦出现ACI,患者的病情往往迅速恶化,致残率和致死率显著增高。AMI患者脑梗死的发生率每年增加1.5%,并且随着年龄增长,从59岁以下的0.4%增长到70岁以上的7.6%。Hachet等[2]学者报道AMI患者在院期间继发ACI的发生率为1.24%;Witt等[3]学者发现AMI后一个月内ACI的发生率在2.26%左右。

本文将结合最新的临床研究,针对AMI并发ACI这一内科急症,从发病机制、危险因素、临床特点和防治策略等方面进行综述,以期为AMI并发ACI的临床诊治提供更准确的参考信息,改善患者的临床预后。

1 发病机制

1.1 附壁血栓AMI时患者体内处于高凝状态,加之心肌收缩力减弱,心室内血液淤滞,导致心室附壁血栓形成。急性前壁心肌梗死的患者发生局灶性左心室功能障碍的风险极高,随后形成左心室附壁血栓。附壁血栓脱落,随血循环运行至脑动脉,引起心源性脑栓塞。

1.2 梗死面积大冠状动脉左主干或左前降支近段闭塞导致的心肌坏死范围和程度往往很重,患者易出现急性广泛前壁心肌梗死,甚至透壁性心肌梗死,死亡率极高。心脏的“泵”功能受损明显,射血分数明显减低,导致严重的低血压和心律失常,从而导致脑组织灌注不足,在脑动脉粥样硬化的基础上发展为脑梗死,这是分水岭区CI的重要原因[4]。

1.3 心房颤动心房颤动作为心血管病患者不良事件的预测因素,最常见的并发症就是脑栓塞,引起脑梗死。当AMI患者发生心房颤动时,心房收缩速度加快,心室射血量减少,心房血液流动速度受阻,与此同时急诊PCI术后AMI患者血压心率不稳定,血液粘滞度发生变化,这些都增加了AMI患者并发ACI的风险[5]。

1.4 神经反射主动脉-颈动脉窦压力感受器位于心脏前壁,当发生急性前壁心肌梗死时,此感受器被激活,兴奋传至延髓孤束核,进而反射性引起大脑皮层血管收缩痉挛,血流减慢,促进血栓形成。加之机体应激,激活交感神经,反射性刺激脑血管运动中枢,引起脑循环障碍,脑组织缺血缺氧,最终导致脑梗死。

1.5 药物抵抗抗血小板或抗凝药物抵抗虽少见但极易促使动脉血栓形成,导致脑梗死。阿司匹林抵抗可能与剂量不足相关[6];氯吡格雷抵抗与CYP2C19基因多态性相关[7];而肝素抵抗与血小板计数相关,研究发现当血小板>240×109/L时,肝素的抗凝效果减弱,出现肝素抵抗[8]。

2 危险因素

既往研究发现,具有如下危险因素的AMI患者易继发ACI:高龄、急性前壁心肌梗死、心房颤动、高血压病史、糖尿病病史、既往脑梗死病史和心率增快等[9-10]。我国有学者发现男性、入院舒张压降低、外周血管病史和血肌酐水平增高也是AMI患者并发ACI的危险因素[11];而Ulvenstam等[12]学者的研究发现女性患者在AMI一年内继发CI的风险更高;刘丹等[13]学者的研究表明发病24 h内血浆N端脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)>1 082 ng/L的AMI患者易并发ACI,NT-proBNP水平增高是AMI并发ACI的独立危险因素,可能与其反映血管闭塞和心力衰竭的程度相关;急诊PCI是挽救患者生命的重要手段,但术中球囊扩张的次数和植入支架的数量与ACI的风险增高相关,研究表明多枚支架植入是支架内再狭窄和支架内血栓形成的高危因素,且术后出现的休克和低血压也会导致脑循环障碍。此外,多支冠状动脉病变、Killip分级>II级、就诊时间延迟、不恰当的溶栓治疗也是增加AMI患者并发ACI风险的重要因素[11]。值得注意的是,最新一项研究表明血浆基质金属蛋白酶-2(matrix metalloproteinases-2,MMP-2)和基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinases-9,MMP-9)水平升高预示着AMI患者继发ACI的风险增高,并且与疾病的严重程度呈正相关[14];平均血小板体积和C反应蛋白水平与AMI患者院内并发ACI之间的相关性也得到了证实[15];而接受冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass surgery,CABG)与AMI患者继发ACI的风险增高也显著相关[16]。

3 临床特点

ACI多发生在AMI患者PCI术后三个月内,高危时间段是两周内。并发ACI的AMI患者以晕厥症状较为多见,往往是首发症状。肢体麻木无力、头痛、恶心、失语、流涎和偏瘫也是常见的临床表现。ACI的部位以多发梗死为著,其次为基底节区和脑干。ACI出现在左侧的概率较右侧高,可能与解剖特点相关:左侧颈内动脉由无名动脉自主动脉平行发出,心腔内的血栓极易进入此血管而导致脑栓塞。约8%左右的患者表现为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA),此类患者症状出现迅速,但好转也迅速,因不遗留任何后遗症而易被我们忽视[17]。但实际上,TIA如若不及时治疗,仍会产生严重后果,约有25%～40%患者在5年内将进展为严重的脑梗死,即所谓的分水岭梗死[18]。

AMI并发ACI的早期诊断对于后续治疗十分关键,结合患者的病史、临床表现、心电图、心肌酶动态演变和新发的神经系统定位体征即可作出诊断。AMI患者若出现神经系统方面的症状,应在第一时间内行头颅CT。多层螺旋CT脑灌注成像(computed tomography perfusion imaging,CTPI)由于检查速度快、禁忌症少,具有极高的诊断效能,可早期发现脑缺血部位、病变范围和程度等临床信息,同时定性病灶类型,为随后的诊断和治疗提供重要参考[19]。但如果患者出现大面积ACI,病人迅速进入昏迷状态,或梗死面积过小,临床表现不典型,则极易漏诊。部分合并糖尿病的老年人,由于糖尿病神经病变导致痛觉感受障碍,往往出现无痛性心肌梗死,这类患者当出现意识淡漠或神志改变时,也要警惕ACI的发生。

4 防治策略

由于AMI并发ACI均属于心脑血管缺血性疾病,有着相似的发病机制和危险因素,因而在治疗上存在诸多相似之处,我们可采取双联抗血小板、抗凝、降脂、降糖及改善微循环等措施。但与单纯的AMI患者相比,对于并发ACI的患者,在治疗上我们应注意:(1)溶栓治疗既往是治疗AMI并发ACI的有效手段,是唯一被批准用于急性缺血性脑卒中的全身性再灌注治疗,《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019版)》指出,在没有达到急诊PCI条件的医疗机构,溶栓治疗是挽救患者生命的重要方法。但近年来,溶栓的指征难以把握,脑出血的概率高,尤其是合并高龄和脑动脉粥样硬化的患者,溶栓导致心脏破裂的风险很高,因此现已少用;(2)在AMI发生后的一周内,抗血小板和抗凝是高危患者治疗中必不可少的措施,除非有极高出血风险的禁忌症,应尽快启动抗血小板联合抗凝治疗。对于接受溶栓治疗的患者,应予以肝素或低分子肝素至少48 h,但要警惕出血性脑梗死的出现,对于出现蛛网膜下腔出血的患者,可考虑使用止血剂和钙通道阻滞剂;(3)适当的脱水和降低颅内压对于改善脑循环和保护脑细胞至关重要,甘露醇是常用的静脉脱水剂,但应与呋塞米交替使用,根据患者血电解质和渗透压情况及时调整药物剂量,避免诱发或加重心力衰竭[20];(4)当出现大面积ACI时,患者常处于深度昏迷状态,及时的气管插管和气道管理对于保证呼吸道畅通极为重要;(5)早期被动的功能锻炼不容忽视,有助于降低脑梗死后遗症的发生率,改善患者的生活质量。密切监测患者的生命体征并维持血流动力学平衡贯穿于治疗的始终。AMI并发ACI极其凶险,我们要重视高危患者的预防:(1)PCI术者应提高警惕,避免不必要的导管操作如血栓抽吸,防止空气或器械碎片栓塞血管[21];(2)AMI患者在PCI术后应绝对卧床,减少体力活动,减轻心脏负荷;(3)合理控制血压十分关键,研究表明收缩压维持在140～150 mmHg并不会损伤神经系统,在保证脑灌注的同时对心功能的损伤也较小[22];(4)及时处理房颤等心律失常,必要时安置临时起搏器,维持正常的窦性心律;(5)利用超声心动图行心室内血栓成像[23],或行心肌应变检查筛选出心源性脑栓塞的高危患者[24],及时抗凝,降低脑梗死发生率;(6)对于可能出现抗血小板药物抵抗的患者,及时行基因多态性监测联合抗血小板功能监测,更换抗血小板药物。坎格雷洛作为有效的替换对于重症患者尤为适用。而对于既往有脑梗死病史的AMI患者,替卡格雷的使用可有效预防再次出现ACI,且不增加颅内出血的风险[25]。

5 总结与展望

AMI并发ACI对患者的病情造成双重恶化,临床医师应予以高度重视,要兼顾原发病和脑部并发症的治疗,做到精准判断和有效预防。然而,部分超急性期内并发ACI的AMI患者,由于临床表现不典型、难以外出行颅脑CT等因素而导致病情加重,其临床诊治仍是一个棘手的问题。因此,寻找敏感性高、特异性强的生物标志物和检查手段以早期发现高危患者是未来努力的重要方向。我们期待更深入的研究,进一步优化AMI并发ACI患者的全程管理。