1 例颅脑创伤合并颅内真菌感染患者的护理

靳峥

（天津市环湖医院，天津 300350）

颅脑创伤（Traumatic brain injury，TBI）是指在外力作用下导致脑功能结构和（或）生理上的创伤性损伤[1]。全世界每年有超过5 000 万人发生TBI[2]，遗留各种并发症和后遗症。若在治疗过程中发生颅内真菌感染，会增加患者住院时间，影响其康复。颅内真菌感染是由真菌侵犯脑膜及脑实质引起的神经系统炎症，临床症状多是非特异性的，较为少见。唑类药物及两性霉素B 是广谱、强效抗真菌药物，但药物不良反应明显。静脉滴注两性霉素B 时，发热、消化道反应、头疼及关节疼的发生率高达53%～75%[3-4]，该药物的主要毒性为肝肾毒性，发生率约34%[3]。唑类药物联合抗细菌药物治疗真菌感染时，不良反应发生率约43.88%，包括肝功能异常、皮肤损害、视觉障碍等[5]。因此，密切观察用药效果，减少药物不良反应十分重要。我科2022年5月10日收治1 例颅脑损伤后继发脑积水合并颅内真菌感染的患者，应用两性霉素B、氟康唑等抗真菌治疗前提下进行腰大池持续引流术，住院90 天后好转出院。

1 病例简介

患者男，59 岁。2022年5月10日以“头外伤后2月余，渐进性走路困难3 天”收治入院。患者入院2个月前因头外伤于当地医院保守治疗，好转出院时意识清醒，需借助外物行走。于本次入院前3 天出现走路困难，借助外物不能行走，呈进行性加重，为进一步诊治收入我科。患者既往哮喘病史6年，间断发作，药物治疗。查体：体温37 ℃，脉搏80 次/分，呼吸18 次/分，血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。嗜睡，呼唤睁眼，能简单对答，双侧瞳孔左∶右=2.0 mm∶2.0 mm，对光反射（+），颈软，卧床，不能下地行走。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，腱反射活跃，病理征未引出。入院诊断：①继发性脑积水、右额脑挫伤、左枕颅骨骨折、颅脑损伤后遗症；②哮喘。

患者入院后完善相关检查：尿常规检查尿细菌17 568.50/μL；脑脊液呈浅黄色，潘氏定性（+），白细胞340×106/L，基因检测出白色念珠菌，且真菌培养阳性。请外院会诊，确诊颅内真菌感染。遵医嘱给予氟康唑0.6 g 静脉滴注，1 次/日，抗真菌治疗；给予万古霉素1 000 mg 静脉滴注，2 次/日，抗感染治疗。入院第4 天进行腰大池引流术，持续引流出感染性脑脊液，颜色淡黄、微浑浊。患者入院第2 周出现发热、恶心、呕吐等症状，遵医嘱给予复方对乙酰氨基酚1片口服降温，甲氧氯普胺10 mg 肌内注射止吐，奥美拉唑40 mg 静脉滴注，2 次/日，抑酸保胃治疗。入院第4 周患者出现右眼眼睑红肿，结膜、虹膜充血，给予左氧氟沙星滴眼液滴眼。入院第5 周静脉血化验回报：谷丙转氨酶93 U/L，谷氨酰转肽酶229 U/L，提示肝功能异常。给予还原性谷胱甘肽1.8 g 静脉滴注，1 次/日，保肝治疗。入院第8 周，患者眼部症状未见明显改善，出现右眼闭合不全，巩膜血色，给予普拉洛芬滴眼液5 mL 点双眼。入院第9 周患者食欲不振，间断呕吐，进食困难。请营养科会诊，留置胃管并给予营养餐鼻饲，曲美布汀0.2 g 口服，3 次/日，中长链脂肪乳250 mL 静脉滴注，1 次/日，加强营养。患者脑脊液培养提示白色假丝酵母菌生长，停用唑类药物，给予两性霉素B 10 mg/d，静脉避光缓慢滴注，并逐渐增加两性霉素B 剂量，直至30 mg/d；同时给予鞘内注射两性霉素B 抗真菌治疗。患者静脉血化验回报：谷丙转氨酶138 U/L，谷氨酰转肽酶303 U/L，在原保肝治疗基础上加用硫普罗宁0.2 g 口服，3 次/日。入院第11 周患者出现过敏反应及低钾血症。过敏反应表现为上肢及前胸皮疹，给予苯海拉明20 mg 肌内注射及氯雷他定片10 mg 口服，1 次/日，抗过敏治疗；口服10%氯化钾2 g 及枸橼酸钾4 g，3 次/日，补钾治疗。入院第12 周患者脑脊液多次培养未检测到真菌，一般状态好转，患者及家属要求出院。出院时患者神志清楚，自动睁眼，可简单对答，四肢能遵医嘱活动，可下地行走，眼部炎症较前好转，颅内真菌感染治疗效果明显。好转出院。

2 用药护理

2.1 给药方式

两性霉素B 口服后经胃肠道吸收少且易分解，临床常采用静脉注射给药。静脉滴注或鞘内注射给药时，均需先以灭菌注射用水配制，然后用5%葡糖糖注射液稀释，稀释用的葡萄糖注射液pH 值在4.2以上，输注的药物浓度不宜大于10 mg/100 mL，输液器的过滤孔径不小于1 μm。本例患者初始使用两性霉素B 10 mg+5%葡萄糖注射液150 mL 静脉避光缓慢滴注，6 小时输注完毕，所使用避光输液器的过滤孔径为5 μm。两性霉素B 的用量从每日10 mg 逐渐增加到30 mg，滴注浓度均未超过10 mg/100 mL。但在输注过程中发现输液泵多次报警堵塞，更换输液泵及输液器均未改善，剪开输液器肉眼未见结晶或沉淀。后将两性霉素B 分多次小剂量输入，如：两性霉素B 20 mg+5%葡萄糖250 mL 静脉滴注，1 次/日。静脉输注时按每次两性霉素B 10 mg+5%葡萄糖注射液125 mL，分2 次输入，并现用现配，输液堵塞仍有发生，但较前有所好转。

2.2 药物不良反应的护理

①发热。患者入院时体温正常，入院2 周后出现体温升高，考虑氟康唑药物不良反应。患者住院治疗期间体温在36.0～39.1 ℃之间。体温＞38.0 ℃时，遵医嘱给予复方对乙酰氨基酚1 片口服、复方氨基比林巴比妥2 mL 肌内注射等降温治疗，嘱患者多饮水，保证每日饮水量达2 000 mL；患者用药后大汗，及时更换床单及衣物，避免着凉或皮肤出现异常。②消化道反应。使用两性霉素B 及唑类抗真菌药物易出现发热、恶心、呕吐等不良反应。两性霉素B 在酸性环境下不稳定，稀释用的葡萄糖注射液pH 小于5.5 时，药物毒性较大，容易出现发热、恶心、呕吐等[6]。患者入院10 天后出现恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状。遵医嘱给予甲氧氯普胺10 mg 肌内注射止吐，并给予奥美拉唑40 mg 静脉滴注治疗。患者呕吐后及时整理被污染的衣服及环境，保证患者舒适。请营养科会诊，给予营养餐鼻饲，根据患者消化吸收情况，添加不同量的蛋白粉、谷氨酰胺、米粉等，每日摄入蛋白质约50～65 g；营养餐用60 ℃温开水配置后通过胃管鼻饲，温度保持37 ℃左右；呕吐不严重时，让患者少量多次经口进食清淡易消化食物，如米粥、面汤等。③低钾血症。患者治疗后期出现血钾低，最低2.8 mmol/L。患者治疗期间多次呕吐导致血钾丢失，且应用两性霉素B 可使患者出现严重低钾血症[6-7]。该患者虽然多次呕吐，但前期间断静脉补钾，且定期监测血钾浓度，血钾不低于3.1 mmol/L。应用两性霉素B 前，患者最近一次血钾值为3.8 mmol/L，所以考虑应用两性霉素B 导致低钾血症可能性大。患者血钾2.8 mmol/L，为中度缺钾，应补钾300 mmol，相当于氯化钾24 g，枸橼酸钾34 g[8]。遵医嘱给予氯化钾2 g+枸橼酸钾4 g 口服，3 次/日，并定期监测患者血钾浓度，根据患者血钾变化临时静脉补钾；鼓励患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、豆类、海产品等。肾毒性是两性霉素B 严重不良应，肾毒性早期可出现低钾血症。定期监测血肌酐及尿素氮，预防肾功能损害。患者出院时血钾3.2 mmol/L，血肌酐59.8 mmol/L，尿素氮7.8 mmol/L。④视觉障碍。伏立康唑说明书中，视觉障碍（18.7%）为最常见不良反应，其次为发热（5.7%）及皮疹（5.3%）。患者入院第4 周，出现右侧眼睑红肿，结膜、虹膜充血。请眼科会诊，给予左氧氟沙星滴眼液滴眼。第8 周时患者右眼闭合不全，巩膜血色，再次请眼科会诊，给予普拉洛芬滴眼液5 mL点双眼。用药2 周后，患者眼部症状逐渐好转。⑤皮疹。氟康唑说明书中，消化道反应及过敏反应为最常见不良反应。过敏反应可表现为皮疹，偶可发生严重剥脱性皮炎、渗出性多形红斑。资料报道应用两性霉素B 出现皮疹的发生率为3.12%[9]。该患者入院第10 周出现皮疹，表现为上肢及前胸红疹。患者主诉瘙痒，给予苯海拉明20 mg 肌内注射及氯雷他定片10 mg 口服，抗过敏治疗，并逐渐减少两性霉素B 剂量。在输入两性霉素B 前，给予苯海拉明20 mg 肌内注射，1 次/日，抗过敏治疗。出院时患者全身皮肤未遗留任何瘢痕或色素沉着。

2.3 鞘内注射给药护理

鞘内注射给药可使药物随脑脊液循环，到达蛛网膜下腔脑池中弥散在整个脑室系统，从而提高治疗效果[10]。鞘内注射两性霉素B 是治疗白色念珠菌感染的重要方法，鞘内注射后常规夹闭腰大池引流管2 小时，嘱患者去枕平卧4～6 小时，以确保脑脊液中维持有效的血药浓度。密切观察患者生命体征及瞳孔变化，是否有心率及呼吸加快、血压升高、烦躁不安等颅内压增高情况及药物使用后的不良反应。注药后加强巡视，及时询问患者是否有头疼、背疼及下肢疼痛[11]，必要时及时开放引流装置。该患者共发生2 次鞘内注射给药后2 小时内出现头痛，给予及时开放引流装置后症状缓解。

3 其他护理

3.1 腰大池引流的护理

①妥善固定引流管，保持引流通畅。腰大池引流管高于侧脑室10～15 cm 悬挂于床旁。指导患者坐起或外出检查时夹闭引流管，放置合适位置，防止引流管牵拉造成导管滑脱。②观察和记录脑脊液的量、颜色和性质。正常情况下，成人每日可产生无色透明脑脊液量约500 mL。引流管留置期间密切观察引流速度，引流不可忽快忽慢，防止低颅压或管道堵塞。该患者每日引流量约200～300 mL，在腰大池引流过程中反复出现絮状物，及时通知医生，遵医嘱指导患者床上更换体位，协助医生在无菌条件下用生理盐水冲洗引流管。③预防感染。病室内每日晨起通风30分钟，减少人员流动。床旁交接，班班观察穿刺点处皮肤有无红肿、脑脊液渗漏、导管弯折及有无脱出现象并做好记录，出现异常情况及时报告医生立即处理。

3.2 并发症护理

①脑脊液引流不畅。脑脊液中蛋白质含量高，易产生絮状物而堵塞腰大池引流管，发现引流不畅时可在无菌操作下用5 mL 注射器抽取少量生理盐水适当冲洗，但不可抽吸，以免损伤马尾神经。该患者在腰大池引流过程中引流液反复出现絮状物，堵塞导管引起引流不畅。护士协助医生及时在无菌操作下适当冲洗导管，有效解决引流不畅问题，并指导患者适当床上翻身更换体位。②穿刺部位脑脊液漏。患者反复在腰3～腰4 和腰4～腰5 的椎间隙留置引流管，椎间隙组织愈合差。患者在置管38 天时出现穿刺点渗液。嘱患者去枕仰卧，穿刺点部位皮肤消毒后用3M 无菌贴膜敷料覆盖，外用腹带加压包扎，有效保护穿刺点处敷料的完整密闭性，促进穿刺点伤口愈合。每2 小时打开腹带观察穿刺点周围皮肤情况，交接班时重点观察，做好交接。

3.3 心理护理

该患者住院时间为90 天，初期患者收入特护病房，无家属陪伴，患者情绪不稳，性格暴躁。护士耐心向患者解释，并向其讲解疾病及用药相关知识，告知患者要做好长期治疗的心理准备。尽量满足患者的需求，耐心解答患者提出的问题，建立护患之间的信任感。沟通时注意语音语调，使其保持乐观稳定的心理状态，避免不良情绪。在患者病情稳定后，及时转入普通病房，让家属给予陪伴。在疾病的进展过程中，患者因经济条件不足，怕拖累家人而拒绝治疗，护士及时开导患者并嘱家属多与之沟通，使患者保持情绪稳定，积极配合治疗。

3.4 出院指导

患者情况好转后，家属及患者要求出院。嘱患者出院后定时、定量服用药物，不可随意增减药物剂量，谨慎使用糖皮质激素药物，一旦出现不适症状及时到医院进行检查，以免延误病情。加强营养，进食含钾丰富的食物，如香蕉、豆类、海产品等，低盐饮食，避免高碳水化合物。适当进行有氧运动，注意休息，劳逸结合，保持良好的心态。嘱患者出院2 周后到医院进行复查，包括静脉取血化验及腰椎穿刺进行脑脊液检查，若脑脊液真菌检测阳性，需延长诱导治疗。

4 小结

颅脑创伤合并颅内真菌感染临床较为少见，该患者在静脉滴注两性霉素B 时，频繁发生静脉通路堵塞，通过降低药物浓度、减少静脉滴注时间得以缓解。在使用抗真菌药物治疗过程中，患者出现发热、消化道反应、肝功能异常及皮疹等。临床应用抗真菌药物时，护理人员应熟知药物用法用量及药物不良反应，用药过程中密切观察用药效果及不良反应。严密监测相关指标，尽早预防与对症处理，降低药物不良反应程度及发生率，充分发挥药物的治疗作用。

5 思考与建议

两性霉素B 治疗深部真菌感染效果明确，但药物不良反应发生率高。临床用药过程中应密切观察用药效果及不良反应。有文献推荐[12]两性霉素B 配制后应在2～6 小时内输注完毕，但说明书建议输注时间6 小时以上。该患者输液堵塞报警约在开始输注后3 小时左右。关于两性霉素B 制剂稀释液的药物浓度、输入注时间及是否产生沉淀或稀释后何时产生沉淀之间的关系，有待更深入的研究，为临床用药提供更好的参考。