甲状旁腺原位保留与即刻主动自体移植术后甲状旁腺功能对比分析

崔艳钊

甲状腺肿瘤在临床的发病率较高, 并且在近几年内还在逐年增加, 对人们身体健康造成严重影响。手术是治疗甲状腺恶性肿瘤的主要手段, 常用的术式有甲状腺腺叶+峡部切除术、甲状腺全切术和颈淋巴结清扫术等［1］。甲状旁腺功能减退是甲状腺手术, 尤其是甲状腺全切术最为严重且常见的术后并发症［2］。近年来, 我国医疗技术发展迅速, 临床认为采用原位保留甲状旁腺能够降低甲状旁腺功能减退发生率。但也有研究认为, 经甲状旁腺自体移植对降低甲状旁腺功能减退发生率也有积极作用。因此, 本文就针对甲状旁腺原位保留与即刻主动自体移植术后甲状旁腺激素水平及钙离子浓度进行回顾性对比分析, 具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象为本院2018 年1 月～2023 年1 月期间收治的636 例首次进行甲状腺癌手术治疗患者, 根据甲状旁腺处理方式不同分为对照组(517 例)和研究组(119 例)。对照组男232 例, 女285 例；年龄35～68 岁, 平均年龄(42.28±8.58)岁。研究组男42 例, 女77 例；年龄34～69 岁, 平均年龄(43.35±8.55)岁。两组患者一般资料对比无差异(P>0.05), 可比较。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者均为首次行甲状腺癌手术；②经病理诊断为甲状腺恶性肿瘤,术中行甲状旁腺原位保留或即刻主动自体移植术；③甲状旁腺移植数目<3 枚；④术前所有患者甲状旁腺激素水平均处于正常范围内。排除标准：①术前甲状旁腺功能已出现减退情况；②合并其他传染性疾病或并发症；③合并其他严重器官疾病；④临床资料不完整。

1.3 方法 对照组采用甲状旁腺原位保留治疗。将带状肌在甲状腺外侧的外科被膜下分离, 上极甲状腺前支动脉结扎切断, 将上极甲状腺后支动脉在甲状腺真被膜处结扎切断二三级分支腺体, 腺体向对侧牵拉, 将甲状腺静脉结扎切断, 使甲状腺背侧充分暴露, 对甲状旁腺和血管进行仔细观察和辨认, 由甲状腺真被膜处将上甲状旁腺使用神经剥离子进行分离, 完整保留外科被膜和甲状旁腺之间的解剖关系。外科被膜和甲状旁腺出血点使用双极电凝进行定点精确止血。本侧下段喉返神经充分暴露, 对甲状旁腺和供血血管进行清晰分辨, 将下极甲状腺血管在甲状腺真被膜处进行结扎切断, 从而达到甲状旁腺原位保留的目的, 防止甲状旁腺过度钳夹对其造成损伤。由于甲状旁腺部位的血管较为微小, 因而不能进行刻意分离。获取标本后,对甲状旁腺是否存在误切问题进行全面观察, 若存在误切问题, 则需在胸锁乳突肌内对甲状旁腺进行切片移植。

研究组采用甲状旁腺即刻主动自体移植术治疗,操作如下：术中发现有可疑甲状旁腺误切或血供损伤时, 经甲状旁腺激素免疫胶体金试纸测定后, 将离体的甲状旁腺立即置于1 ml 4℃生理盐水中, 用眼科剪剪成尽可能小的碎粒, 制成甲状旁腺混悬液, 使用匀浆注射法即时将其注射至非优势前臂肱桡肌处。

1.4 观察指标及判定标准 ①术前和术后第1、3 天使用免疫荧光法检测患者血清中甲状旁腺激素水平,其正常参考范围为15～65 pg/ml, 当甲状旁腺激素水平<15 pg/ml 时即可判断为甲状旁腺功能减退。②术前和术后第1、3 天使用采用电极法检测患者血清钙水平, 其正常参考范围为2.10～2.55 mmol/L, 当血钙水平<2.10 mmol/L 时即可判断为低钙血症。

1.5 统计学方法 使用SPSS22.0 软件分析, 计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 为有统计学意义。

2 结果

术前, 两组患者甲状旁腺激素与血钙水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后第1、3 天甲状旁腺激素与血钙水平均较术前有所下降, 且术后第3 天较术后第1 天有所升高, 差异有统计学意义(P<0.05)；但两组患者术后第1、3 天甲状旁腺激素与血钙水平对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者甲状旁腺激素与血钙水平对比( ±s)

表1 两组患者甲状旁腺激素与血钙水平对比( ±s)

注：与本组术前对比, aP<0.05；与本组术后第1 天对比, bP<0.05

组别 例数 甲状旁腺激素(pg/ml) 血钙(mmol/L)术前 术后第1 天 术后第3 天 术前 术后第1 天 术后第3 天对照组 517 58.82±3.47 32.48±3.76a 46.86±3.65ab 2.26±0.62 1.84±0.46a 2.01±0.56ab研究组 119 58.65±3.57 32.24±3.77a 46.69±4.88ab 2.34±0.57 1.86±0.45a 2.03±0.55ab t 0.479 0.627 0.428 1.288 0.429 0.352 P 0.632 0.531 0.669 0.198 0.668 0.725

3 讨论

甲状腺癌属于临床常见恶性肿瘤之一, 它起源于甲状腺组织内部。甲状腺作为机体小脏器, 位于颈部前方, 是内分泌器官, 负责生成身体代谢类激素。甲状腺癌可向周围淋巴节点和其他身体部位转移。该疾病早期并无明显症状, 病情进展后可见颈部肿块或肿胀、喉咙发麻或喉咙不适、声音嘶哑、体重下降、疲劳、虚弱感等症状。甲状腺癌的确切原因未知, 但有研究表明, 遗传因素、放射线暴露和某些药物可能增加罹患此病的风险。此外, 甲状腺癌的病程较长, 会严重影响患者的基本生活, 提升其死亡几率。随着甲状腺肿瘤发病率的上升, 甲状腺癌诊治也成为临床研究的关注重点。临床认为, 甲状腺腺叶及峡部切除术、甲状腺全切术及颈淋巴结清扫术是目前治疗甲状腺癌最理想的方式, 不仅能够降低局部复发几率, 还能减少转移风险, 有效延长患者生存周期, 改善患者预后［3］。但因为甲状腺与甲状旁腺联系紧密, 行甲状腺手术时很容易对甲状旁腺造成损伤, 甚至出现误切, 导致患者甲状旁腺功能受损, 出现甲状旁腺功能减退［4］。有数据显示, 临床行甲状腺全切术后甲状旁腺功能减退发生率可达15%, 发生率之高, 对患者康复造成影响。随着我国对甲状旁腺研究的深入, 甲状旁腺自体移植和原位保留甲状旁腺带蒂血管手术被广泛应用于临床。甲状旁腺自体移植根据手术时机来看可以分为即时自体移植与延时自体移植两种类型, 后者需采用冷冻保存技术进行保存, 在临床上常用于甲状旁腺功能亢进症患者的治疗中。

预防术后甲状旁腺功能减退是甲状腺手术患者治疗的关键环节, 确保甲状旁腺供血是重中之重, 原位保留术最终治疗效果依赖于医生对甲状旁腺供血血管的准确辨认, 对手术医师的临床经验要求较高, 因此采用血管化原位保留的方式降低术后甲状旁腺功能减退受主观性影响较大［5］。甲状旁腺自体移植是甲状旁腺功能减退患者获取生理血钙的主要手段, 通常情况下只要自体移植方法正确就能获得良好的生理功能［6］。但临床研究表明, 只有当甲状旁腺在术中受到机械性损伤、因血供受损而不能原位保留或者嵌入甲状腺组织内切除的, 才考虑采用甲状旁腺自体移植术, 其主要原因是自体移植甲状旁腺与原位保留甲状旁腺相比功能相对降低。本次研究中, 术前, 两组患者甲状旁腺激素与血钙水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后第1、3 天甲状旁腺激素与血钙水平均较术前有所下降, 且术后第3 天较术后第1 天有所升高, 差异有统计学意义(P<0.05)；但两组患者术后第1、3 天甲状旁腺激素与血钙水平对比差异无统计学意义(P>0.05)。甲状腺功能指标中, 甲状旁腺激素是由甲状旁腺分泌的一种多肽激素, 包含有84 个氨基酸。甲状旁腺激素分子结构同人体内的胰岛素、生长激素相似, 可通过细胞膜上的受体介导其生物学效应。甲状旁腺激素能够影响人体骨骼、肾脏、肠道等多个器官的代谢活动,其主要生理作用为：甲状旁腺激素刺激骨细胞释放钙和磷, 对钙和磷的吸收、转运和代谢产生影响；当血液中钙离子水平降低时, 甲状旁腺激素能够增加肾小管对钙的重吸收, 并促进肾脏对维生素D 的激活过程,从而增加肠道对钙的吸收；当血液中磷离子水平升高时, 甲状旁腺激素能够刺激肾小管对磷的排泄, 从而降低血液中的磷离子浓度［7,8］。血钙是维持机体骨骼、神经、心肌等正常生理功能的重要物质, 对于甲状腺功能具有重要作用。血钙水平降低时, 身体会释放甲状腺激素, 以此来促进甲状腺对血液中的钙离子吸收,从而提高血钙水平。血钙可参与甲状腺素的合成过程,进而直接影响甲状腺功能。由于血管化原位保留甲状旁腺, 主观性影响较大, 对甲状旁腺术中功能的判断要求较高, 如刻意追求“解剖”原位保留, 有可能后期血供差导致甲状旁腺功能减退甚至失活。该研究中, 两组患者均未出现永久性甲状腺功能减退, 这说明甲状旁腺自体移植术可有效维持甲状旁腺功能水平, 对降低甲状腺癌术后患者的甲状旁腺功能减退有积极意义。产生以上结果的原因是：甲状旁腺原位保留可保留部分甲状旁腺组织, 减少患者术后发生低血钙(低血钙是甲状旁腺全切除后常见的副作用)的风险。由于患者术后保留了一定数量的正常甲状旁腺组织, 因此其身体内的钙离子水平可得到有效维持, 有助于改善病情, 提高生活质量。此外, 甲状旁腺原位保留手术后患者无需长期服用钙剂和维生素D 等药物, 可简化日后治疗措施。甲状旁腺即刻主动自体移植术多用于治疗甲状旁腺功能不全。该术式可将患者自体健康的甲状旁腺移植到治疗部位, 进而恢复甲状旁腺的功能, 从而缓解血钙过低等症状。相比其他移植手术, 该术式使用的是患者自身的甲状旁腺组织, 可减少免疫排斥反应［9,10］。此外, 该术式的疗效更加稳定和持久, 能有效避免其他移植来源所导致的术后并发症。其属于微创手术, 患者的术后恢复快, 疼痛度减轻, 可缩短住院时间。为确保以上手术的顺利性和安全性, 需注意以下问题。甲状旁腺原位保留术前需要进行甲状旁腺功能检查, 进而筛查甲状旁腺手术的风险因素, 明确手术适应证与禁忌证, 术中需要精细化切除甲状腺, 保护好甲状旁腺组织, 避免损伤, 术后需要密切监测血钙水平,及时发现并处理低血钙症状。若患者伴有长期口服药物史, 需告知医生并根据医生建议进行用药调整。即刻主动自体移植术前需要进行充分的术前准备, 术中需要仔细取下部分健康的甲状旁腺组织进行移植, 术后需要注意休息和饮食, 遵循医嘱进行药物治疗, 避免刺激性食物和药物的摄入。

综上所述, 甲状旁腺即刻主动自体移植术能有效预防甲状旁腺功能永久性减退, 同时降低低钙血症发生率, 对改善患者预后及提高患者术后生活质量有重要意义。