剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产结局分析

刘淑芳

近年来随着我国生育政策的不断开放, 二胎家庭、三胎家庭逐渐增多, 这也使得产科临床当中剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的情况较为常见, 产妇和产科医生不得不面临着剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。瘢痕子宫孕妇进行TOLAC 具有一定的风险性, 特别是胎盘如果附着在产妇前次子宫切口的瘢痕处, 那么有可能造成子宫破裂, 甚至危及母婴的生命安全［1］, 如果选择重复剖宫产术则在一定程度上增加了产后出血等并发症的发生风险。近年来的研究指出［2］重复剖宫产术不仅导致产科临床中剖宫产率长期居高不下, 也导致孕产妇的近远期并发症发生率较高,如产后出血、子宫憩室、损伤周围器官、切口妊娠、子宫切除、手术切口愈合不良以及凶险性前置胎盘等［3］。所以对于剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇来说选择恰当分娩方式至关重要［4］。本文着重探究了剖宫产术后瘢痕子宫孕妇进行TOLAC 的结局及其安全性, 以期为此类孕产妇的分娩方式选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 样本抽取时间为2015 年1 月～2022 年12 月, 地点为本院妇产科, 诊断结果均为剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇, 样本数量为160 例, 其中选择80 例进行TOLAC 的瘢痕子宫产妇纳入观察组, 选择80 例行ERCS 的瘢痕子宫产妇纳入对照组。观察组产妇年龄最低23 岁, 最高39 岁, 均值为(29.6±3.6)岁；孕周最短36+2周, 最长41+2周, 均值为(39.2±1.5)周；距离前次分娩时间最短2 年, 最长12 年, 均值为(5.6±2.2)年。对照组产妇年龄最低22 岁, 最高39 岁,均值为(29.5±3.7)岁；孕周最短36+3周, 最长41+1周,均值为(39.3±1.4)周；距离前次分娩时间最短3 年,最长12 年, 均值为(5.5±2.2)年。两组上述各资料横向对比, 差异微小(P>0.05), 具有可比性。

纳入标准：①本次妊娠属于单胎妊娠；②产妇及其家属对本研究方案知悉且征得知情同意；③产妇孕周≥28 周, 经评估无任何阴道试产禁忌证, 同时无新的相关剖宫产术指征；④前次剖宫产术为子宫下段横切口；⑤本次妊娠与前次分娩时间间隔≥2 年；⑥产妇前次剖宫产术中未发生子宫撕裂性损伤、子宫破裂以及切口愈合不良等情况；⑦未合并相关重度妊娠并发症；⑧通过进行超声检查显示产妇子宫瘢痕处的肌层连续,并且其厚度≥3 mm。排除标准：①上次剖宫产术为倒“T”形手术切口或存在切口延裂情况；②既往具有子宫破裂史、手术切口愈合不良史等；③产妇既往的剖宫产手术次数≥2 次；④本次属于多胎妊娠；⑤存在胎位异常情况；⑥罹患重度妊娠合并症者；⑦罹患精神疾病者。

1.2 方法 观察组采用TOLAC 方案, 需要在产妇分娩前完善相关检查, 例如血尿常规检查、产科彩超检查、凝血功能检查、心电图检查以及血生化检查等。详细了解产妇的相关情况, 掌握其胎儿、胎盘状况以及羊水情况, 还需检查子宫下段肌层的连续状况。需要进行提前备血, 积极完善术前的各项准备性工作。详细询问产妇的既往病史, 充分结合其检查结果进行综合精细化的评估。与此同时在分娩前和分娩期间需要做好产妇的个性化心理疏导以及安慰, 避免出现紧张、焦虑等负性情绪。在产妇阴道试产期间需要对其相关生命体征指标进行密切监测, 还需对胎儿胎心情况进行密切监测, 定时进行内诊, 从而掌握胎先露状况以及产妇的宫颈扩张情况。发现胎心监护结果异常、产妇下腹持续性疼痛、子宫收缩异常以及阴道出血和肉眼血尿等情况, 则需要立即对产妇实施检查和综合评估。若有先兆子宫破裂、胎儿宫内窘迫或者产妇子宫破裂等异常情况, 需要立即实施剖宫产术。产妇在产后2 h 内需要密切监测其各项生命体征指标, 并进行促宫缩, 对于产后出血情况进行详细观察和记录。对照组采用ERCS 方案, 产妇分娩前完善相关检查, 具体同观察组。进行术前备血, 详细告知产妇和家属选择再次剖宫产手术的风险, 与此同时需要签署知情同意书。剖宫产术中麻醉为腰硬联合麻醉, 麻醉生效后即可进行操作, 手术中采用逐层进腹的方式, 如若存在粘连情况, 则需要对粘连组织进行逐层分离并有效止血。做子宫下段横切口, 吸取羊水, 切口长度需确保能够娩出胎儿, 给予产妇20 IU 缩宫素进行宫体注射, 与此同时给予20 IU 缩宫素实施静脉滴注。胎盘得以娩出后利用无菌纱布对宫腔充分清理。子宫切口的缝合分为两层, 第一层以1-0 号可吸收缝线连续单纯缝合子宫肌层全层, 尽量不穿透内膜, 注意对合, 第二层连续缝合子宫浆肌层。双侧附件以及腹腔情况进行详细探查。术后进行补液, 密切监测各项生命体征指标, 详细记录产妇的术后阴道出血量等。

1.3 观察指标 分析观察组产妇TOLAC 失败情况及其原因, 比较两组产妇住院时间、产时及产后24 h 总出血量、妊娠结局、围生儿结局。妊娠结局包括羊水污染、产后出血、输血、子宫破裂、子宫切除、膀胱受损情况。围生儿结局包括新生儿出生体质量、Apgar评分、窒息、缺血缺氧性脑病、死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组产妇TOLAC 失败情况及其原因分析 观察组产妇TOLAC 成功率为85.00%(68/80), 失败率为15.00%(12/80), 失败原因包括产程异常、产妇惧怕宫缩疼痛、胎儿宫内窘迫以及产妇子宫不全破裂。见表1。

表1 观察组产妇TOLAC 失败情况及其原因分析(n, %)

2.2 住院时间、产时及产后24 h 总出血量 与对照组的住院时间(5.36±1.36)d、产时及产后24 h 总出血量(417.53±21.18)ml 相比, 观察组的住院时间(3.12±1.01)d 更短、产时及产后24 h 总出血量(245.36±19.95)ml 更少(P<0.05)。两组产妇羊水污染、产后出血、输血、子宫破裂、子宫切除、膀胱受损发生率比较, 差异较小(P>0.05)。见表2。

表2 两组产妇住院时间、产时及产后24 h 总出血量、妊娠结局比较［ ±s, n(%)］

表2 两组产妇住院时间、产时及产后24 h 总出血量、妊娠结局比较［ ±s, n(%)］

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 住院时间(d) 产时及产后24 h 总出血量(ml) 羊水污染 产后出血 输血 子宫破裂 子宫切除 膀胱受损观察组 80 3.12±1.01a 245.36±19.95a 13(16.25) 3(3.75) 0 1(1.25) 0 0对照组 80 5.36±1.36 417.53±21.18 12(15.00) 4(5.00) 1(1.25) 0 0 2(2.50)t/χ2 11.827 52.925 0.047 0.149 1.006 1.006 - 2.025 P 0.000 0.000 0.828 0.699 0.316 0.316 - 0.155

2.3 两组围生儿结局比较 与对照组新生儿出生体质量(3526.95±155.96)g 对比, 观察组新生儿的出生体质量(3335.29±163.25)g 较低(P<0.05)；两组新生儿的Apgar 评分、窒息发生率、缺血缺氧性脑病发生率比较,差异均较小(P>0.05)。两组均未发生新生儿死亡情况。见表3。

表3 两组围生儿结局比较［ ±s, n(%)］

表3 两组围生儿结局比较［ ±s, n(%)］

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 出生体质量(g) Apgar 评分(分) 窒息 缺血缺氧性脑病观察组 80 3335.29±163.25a 9.55±2.21 5(6.25) 1(1.25)对照组 80 3526.95±155.96 9.76±2.22 3(3.75) 0 t/χ2 7.593 0.600 0.526 1.006 P 0.000 0.550 0.468 0.316

3 讨论

剖宫产术的技术较为成熟, 已成为近年来解决产科难产问题以及预防高危孕产妇并发症的重要手段［5,6］。随着近年来我国生育政策的相继变化以及产科临床中相对较高的剖宫产率, 使得瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇数量较多, 此类孕妇再次妊娠分娩时方式的合理化选择至关重要［7,8］。重复剖宫产尤其是多次剖宫产产妇的手术风险性较高, 经阴道分娩可能引起子宫破裂, 所以积极探寻合理安全的分娩方式至关重要, 这也是保证母婴安全的重要基础［9-13］。

目前TOLAC、ERCS 均属于剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇的主要分娩方式, 然而受到分娩决策相关因素以及医疗机构等影响, 在TOLAC 实施率方面存在着较大的差异［14］。近年来有报道指出［15］, 剖宫产术后瘢痕子宫产妇选择TOLAC 的成功率约为60%～90%。而本研究结果显示, 观察组的TOLAC 成功率为85%,这与上述研究结果较为类似。为了确保TOLAC 的成功, 首先需要充分考虑到导致TOLAC 失败的相关因素,从本次的研究结果来看, 造成TOLAC 失败的主要原因有产程异常、产妇惧怕宫缩疼痛、胎儿宫内窘迫、产妇子宫不全破裂。与对照组的住院时间(5.36±1.36)d、产时及产后24 h 总出血量(417.53±21.18)ml 相比, 观察组的住院时间(3.12±1.01)d 更短、产时及产后24 h总出血量(245.36±19.95)ml 更少(P<0.05)。两组产妇羊水污染、产后出血、输血、子宫破裂、子宫切除、膀胱受损发生率比较, 差异较小(P>0.05)。与对照组新生儿出生体质量(3526.95±155.96)g 对比, 观察组新生儿的出生体质量(3335.29±163.25)g 较低(P<0.05)；两组新生儿的Apgar 评分、窒息发生率、缺血缺氧性脑病发生率比较, 差异均较小(P>0.05)。这表明通过进行产前的综合评估, 结合产程期间的严密监测, 广大剖宫产术后瘢痕子宫产妇再次妊娠分娩时选择TOLAC 具有较高的成功率。

综上所述, 对于具有阴道试产指征的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇对其进行产前的综合评估以及产程中的严密监测, 选择TOLAC 是安全且可行的。