额部年轻化应用进展

牟 浩，杨焜丞，薛 斌

（重庆医科大学附属第一医院 烧伤整形科，重庆，400042）

衰老是一个复杂的过程，随着年龄的增长，皮肤胶原纤维及弹性纤维减少、皮下脂肪下垂及堆积、肌肉张力下降、骨骼萎缩及移行[1-4]导致面部老化，在额部主要表现为额纹、眉间纹、鱼尾纹、眉下垂及局部凹陷。额部形态已被证明是影响面部比例和吸引力的重要因素[5]，因此，额部年轻化已成为国内求美者最常追求的美容方法之一。随着医学技术的发展，人们对额部解剖结构认识更加清晰，额部年轻化方法更加成熟，现做综述如下。

1 额部软组织解剖

额部位于面部的上1/3，其上界为发际前缘，下界为眶上缘，两侧边界为上颞线。额部软组织由浅入深包括五层结构：皮肤、皮下组织、面部浅表肌肉腱膜系统（Superficial musculoaponeurotic system，SMAS）、疏松结缔组织和骨膜。额部皮下组织包含三个浅表脂肪室，即额浅中央脂肪室，和两个额浅外侧脂肪室，该区域血管走行较多，且眼轮匝肌支持韧带在眶上血管神经束位置中断，导致额浅层脂肪室与上睑有潜在通道，在此区域注射时需警惕[6-7]。皮下组织深层为面部浅表肌肉腱膜系统，主要由额肌和帽状腱膜构成。帽状腱膜在上额隔处分成额肌浅筋膜及额肌深筋膜包绕额肌[8]。额部皮肤与皮下脂肪、额肌及帽状腱膜紧密连接[6、8-9]。肌肉收缩带动皮肤及皮下脂肪，与深层的疏松结缔组织相互滑动，形成动态皱纹。肌肉长期收缩使真皮发生结构改变，形成静态皱纹。Ingallina发现在额肌与额肌深筋膜之间还存在一个脂肪室，并命名为额肌后脂肪室。额肌后脂肪室位于眼轮匝肌后脂肪室的上方，血管神经束在此穿行至额肌[9]。额肌及帽状腱膜深面为疏松结缔组织。Cotofana利用增强CT、注射染色和大体解剖，确定了额部疏松结缔组织存在三个深层脂肪室，即额深中央脂肪室和两个额深外侧脂肪室[10]。额深层脂肪室边界与浅层脂肪室类似，该区域血管神经较少，是注射填充的安全层次。额部凹陷主要因皮下脂肪移位、容量缺失或骨组织缺损导致，其中以软组织缺损较为常见。

额部血供主要由滑车上动脉、眶上动脉、颞浅动脉额支提供。滑车上动脉起自眼动脉，在中线外侧1.0 cm-2.0 cm沿内眦垂直向眶内侧走行，为额中部提供血供[6,11]。眶上动脉起自眼动脉，在中线外侧2.0 cm-4.0 cm穿过眶上孔，为额中、外侧提供血供11。滑车上动脉与眶上动脉走行与连接多种多样，根据是否有滑车上动脉深支、浅层动脉连接方式、眶上动脉深支来源等，可分为不同类型，目前尚未达成共识[11-13]。颞浅动脉额支起自颧弓根上方3 cm颞浅动脉主干，走行额肌浅面，可与眶上动脉分支相连[13]。额部静脉网汇集成眶上静脉、滑车上静脉、颞中静脉，在眶上缘处汇成眶上横静脉[6]。

2 动态皱纹的治疗

2002 年，肉毒杆菌毒素被FDA批准用于成年人动态皱纹的临时治疗，目前仍是唯一被批准的动力性皱纹治疗手段，2014 年已成为最常用的除皱方案[14]。肉毒毒素是肉毒杆菌产生的具有神经毒性的外毒素，通过抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，暂时减少肌肉收缩，故常被用于消除动态皱纹。由于因其局部化学去神经化作用，注射相关并发症有表情僵硬、上睑下垂、临近注射区域皱纹加重等。为提高安全性及功效，肉毒毒素微滴注射逐渐流行，其方法是将肉毒杆菌毒素进一步稀释，采用网格状注射，注射至皮下或肌肉表层，注射间距为 0.5-1 cm，可以避免过多药物进入深层肌肉，从而保留肌肉功能。目前常用的A型肉毒毒素效果通常持续3-4 个月，而新型长效肉毒毒素DAXI（DaxibotulinumtoxinA）除皱效果可达6 月[15]，已进入临床试验阶段。Dover16对48位患者进行DAXI注射消除眉间纹、额纹及鱼尾纹的前瞻性研究，发现皱纹复发的时间中位数分别是眉间纹25.0周，额纹24.0 周，鱼尾纹28.1 周，少数出现红斑、注射点位不适，无严重不良反应发生，证实了DAXI消除额部皱纹的长效性及安全性。

3 静态皱纹的治疗

Fitzpatrick[17]皱纹分级系统将皱纹分为三级：I浅皱纹，弹性组织轻度变性，有细微的组织改变伴皮纹略加深。II 中等数量的浅至中度皱纹，弹性组织中度变性，有明显的丘疹样弹性组织变性和皮肤色泽改变。III 数量较多的浅至重度皱纹，有多丘疹样及融合的弹性组织变性、项部菱形皮肤增厚。参考该皱纹分级方法，笔者将额部静态皱纹分为轻、中、重度，治疗方案也有所不同。

3.1 轻、中度静态皱纹

透明质酸又名玻尿酸，是以D-葡萄糖醛酸及N-乙酰葡糖胺单位组成的糖胺聚糖，为人体真皮细胞外的胶状基质，在维持皮肤胶原蛋白和弹性蛋白结构、保持皮肤湿润起重要作用。透明质酸作为填充剂，因其见效快、过敏反应发生率低、存在拮抗剂（透明质酸酶）等优点，广泛应用于面部年轻化。注射深度和透明质酸的内聚性是影响皱纹治疗效果和持久性的重要因素，在额部，低弹性模量、低内聚力透明质酸填充剂主要用于皮内注射以消除静态皱纹，中-高弹性模量、低-中内聚力的透明质酸填充剂在额部深层骨膜上注射可塑造额部平滑的外观[18,19]。Antonio[20]认为，高内聚力透明质酸也可注射至额浅层脂肪室，由于高内聚力的透明质酸和额部浅层脂肪的低密度使填充剂呈现紧密的圆柱状细丝，对于改善额部皱纹有更持久的效果，但其安全性仍需进一步研究证实。

富血小板血浆是将全血离心后得到的富含高浓度血小板的血浆，其内含有大量生长因子，这些生长因子通过上调与细胞增殖、分化、血管生成以及细胞外基质合成相关基因的表达，刺激胶原蛋白合成，最终实现组织再生修复。Redaelli[21]对23 名每月接受PRP面部注射3 个月的患者进行了满意度分析，在注射3次PRP后，面部皮肤质地改善了33%，鱼尾纹改善了30%。PRP 已被用于创面愈合、改善皱纹、脱发和痤疮瘢痕的治疗。

自体成纤维细胞移植是指将自体成纤维细胞体外培养、扩增，制成一定数量的成纤维前体细胞注射至真皮内，这些细胞会产生大量的胶原蛋白，起到维持皮肤弹性，改善皱纹的作用。与其他注射填充剂不同，自体成纤维细胞移植后，皱纹需要几个月的时间才能有所改善，但可持续长达1 年的除皱功效22。目前较为成熟的是 Isolagen自体成纤维细胞培养扩增技术，常用于颈纹、静态额纹、痤疮瘢痕及鼻唇沟皱纹。

20 世纪末，由人、细菌或动物体内提纯的胶原蛋白，在当时是最广泛使用的真皮填充剂，常常作为金标准与其他真皮填充剂进行对比。由于不良反应发生率较高以及透明质酸的运用，胶原蛋白注射已不再是主流面部年轻化方法。大部分胶原蛋白产品已退出欧美市场，国内常将胶原蛋白与透明质酸合用，治疗面部浅表细纹。

光电声治疗方案主要包括强脉冲光、激光、射频和高强度聚焦超声等。通过现代医学技术，利用光电声原理选择性加热真皮或皮下组织，造成局部热损伤，从而引起胶原蛋白变性、收缩及重塑，促进胶原蛋白新生，改善面部皱纹及面部松弛[23-25]。光电声技术对面部皱纹的治疗效果已被证实，标准化治疗参数及治疗时间仍是后续研究方向。

3.2 重度静态皱纹

重度静态皱纹常合并眉下垂，非手术治疗方案效果欠佳，故常用手术治疗以重塑皮肤及皮下组织位置，其主要术式包括：开放额部除皱术、内窥镜下额部除皱术、滑动提眉术。

开放额部除皱术包括：额中部切口除皱术、发际线切口除皱术、冠状切口除皱术、直接提眉术。开放额部除皱术适用于：需切除过多皮肤的重度额纹患者；需要缩短额头，使前发际线更靠前的患者；双侧眉毛不对称的患者。该除皱术式为传统除皱方案，手术切口长、并发症发生率较高，但因其可调整发际线位置、复发率低、避免使用特殊器械、费用低等优点，不少患者仍选择开放术式[26]。

20 世纪90 年代Vasconez[27]首次报道了内镜技术在整形外科中的应用，随后大量学者展开进一步研究，内窥镜辅助下除皱术得到广泛应用。Wei[28]经统计指出，内窥镜提眉/除皱术是近年最流行的额部除皱手术。内窥镜辅助下除皱术相对开放除皱术最突出的优点是可以在直视下进行手术，够避免损伤重要的血管神经，同时还有切口小、术后切口瘢痕不明显、组织损伤较轻等优点。Rohrich[29]等人对2008 年至2018 年使用不同技术进行除皱手术的159 例患者进行了回顾性研究，得出结论：内窥镜辅助下除皱术由冠状切口除皱术发展而来，可有效提升内外侧眉毛、减轻额部皱纹，且并发症发生率低。

近年，Viterbo[30]提出了一种眉、额提升的新技术，即滑动提眉术，其操作原理是先肿胀麻醉额部皮下组织，通过最小3mm切口，将前额、眉毛、眶外侧广泛剥离至颧弓下缘，前额皮肤和眉毛在额肌、颞浅筋膜和眼轮匝肌下滑动，再用止血网固定重新复位的眉毛和额部皮肤。作者指出，与开放和内窥镜提眉术相比，滑动提眉术并发症少，效率高，成本低，而且美学效果稳定。

4 额部凹陷的治疗

自体脂肪因其取材方便、来源充足、无过敏反应、持续时间长等优点，用于填充软组织缺损，改善面部、颈部、乳房形态。自体脂肪移植常被用作面部年轻化手术的辅助手段，但也可以单独用于改善面部轮廓。由于脂肪移植后在体内有部分吸收，无法预测该部分丢失的容量，故术后局部轮廓畸形是最常见的并发症，其余并发症有血肿、脂肪坏死、血管栓塞[31,32]等。Li[33]对24 名亚洲女性额部缺陷患者（包括额头凹陷、眶上凹陷、额头平坦和轻度额纹）行自体脂肪填充，其中少数患者不满意的原因可能是没有完全纠正额部凹陷或术后容量缺失，绝大部分（87.5%）患者对术后效果满意。

聚左旋乳酸是一种合成的生物降解材料，具有良好的生物容性和可降解性，注射后会使注射部位产生亚临床异物炎症反应，药物微粒随之被包裹，并刺激纤维组织增生以及I 型胶原蛋白沉积在细胞外基质中[34]。经过完整疗程的治疗，积累的胶原纤维蛋白可达到自然填充效果，可以很大程度上改善软组织缺损及骨缺损形成的面部凹陷。2009 年，FDA批准PLLA用于健康患者的轻度到重度鼻唇沟纹、面部轮廓缺陷及其他面部皱纹。

5 总结

额部年轻化方法日益成熟，各种方法互有利弊，应综合评估求美者面部皮肤条件及其自身期望，选择更个体化、更有针对性的治疗方案。临床医生已不再局限于使用单一治疗方法，多种方法联合应用可以达到更好的年轻化效果。因此，如何联合应用年轻化方法以提高患者满意度、降低不良反应发生率，仍是今后面部年轻化的发展方向。