易维真辨治粉刺性乳痈经验撷要*

李洋，易维真

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

粉刺性乳痈发生于非哺乳期和非妊娠期妇女，早期可表现为单纯乳房局部红肿，随着病程的进展，肿块、脓肿、窦道可能同时存在。具有反复发作，经久难愈，易形成瘘管的临床特点[1]。本病相当于西医学的浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎、乳腺导管扩张症等[2]。一般认为本病发生与乳房发育、哺乳情况、药物作用、创伤、感染及免疫因素相关[3]。历代文献中并无与粉刺性乳痈相符的疾病记载，因其临床特点为化脓破溃后脓液中夹杂粉刺样物质，1985年顾伯华主编的《实用中医外科学》中首次提出“粉刺性乳痈”的病名[4]。粉刺性乳痈是中医优势病种，相关文献指出并证明中医治疗本病以辨证论治为前提，注重整体，临床疗效确切，尤其独特之处[5]。

易维真是安徽省中医院乳腺血管外科主任医师，硕士生导师，安徽省名中医，从医36余载，经验丰富。擅长中西医结合治疗粉刺性乳痈等乳房疾病。笔者跟师学习2年，现将其治疗粉刺性乳痈经验整理并介绍如下。

痰凝血瘀为基本病机

粉刺性乳痈有聚结成块、伴有疼痛、病程迁延、创面难愈等特点，这与痰瘀致病之逐渐蓄积、性趋结聚、黏滞胶着、秽浊腐败等特性相契合[6]，证明了该病与痰瘀关系密切。易师认为粉刺性乳痈基本病机可概括为痰和瘀两个方面，主要表现为肝、脾、肺、肾四脏的功能失调，影响气血运行及津液输布排泄，导致痰和瘀的产生。女子以肝为先天之本，且肝主疏泄，肝气具有推动全身气机运行之功，现代女性工作生活压力较大，肝气不畅而致痰湿凝结乳络；脾为生痰之源，患者平素情绪焦虑，思虑伤脾，脾气亏虚而化湿受阻，导致水湿内停；肾阳虚亏，则气化蒸腾功能失调，可致湿从内生，湿聚成痰；此外，肺具有调节全身津液及血液的输布和运行的功能，肺的功能失调，则全身气血津液运行失常，形成痰瘀。痰湿水饮相聚积，可使气机受阻，气阻又致血行不畅，从而产生瘀，痰湿、瘀血凝结于乳络，发为肿块，久而化热，热腐成脓，导致该病的发生。

“活血化瘀，消痰散结”治法为前提的分期辨治

“痰”与“瘀”均来源于津血，常于疾病发展过程中相伴而行。诚如唐容川《血证论》：“痰亦可化为瘀”，“血积既久，亦能化为痰水，须知痰水之壅，由瘀血使然”，均阐述了痰瘀间的相互联系。现代研究中，有学者提出痰瘀交互是人体炎性反应、变态反应以及物质代谢障碍的物理产物，在疾病的变化发展过程中起关键作用，临床主要表现在异常分泌物、肿块、疼痛、精神症状方面，其致病具有复杂性、缠绵性、重叠性，与自身免疫、无菌性炎症相关，这与粉刺性乳痈的临床表现存在一致性[7]。为痰瘀在粉刺性乳痈的发病中的重要影响提供有力证明。易师认为该病的临床治疗，根据邪正盛衰、气血荣亏情况，大致可分为肿块期、成脓期、溃破期、恢复期四个阶段。易师认为痰瘀同源，故在治疗上应消痰散结，活血化瘀，痰瘀同治。要辨病与辨证相结合，分期论治，内外治法结合，以使疾病渐愈，现将其治法详细介绍如下。

1 肿块期

粉刺性乳痈肿块期常表现为乳房局部突然出现硬块，且硬块可迅速增大，或伴有疼痛，表面皮色变红或正常，边界常欠清，有时也可见全身发热症状。易师认为虽该期主要病机为痰凝血瘀，但治法上不仅仅拘泥于“消”法，而要结合外科“阴阳辨证”原则，根据乳房肿块的肿硬程度、乳房局部的肤色、发病的缓急等多个因素，分寒热论治，佐以清热散结或温寒散结治法。“消”法取其“消痰散结、活血化瘀”之意，程国彭《医学心悟》卷首中提到：“消者，去其壅也，脏腑经络肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”。气为血之帅，气行则血行，且人体津液输布转化也有赖于气的推动。故易师除了应用皂角刺、川芎、赤芍、丹参、泽兰、当归、山楂、片姜黄、石见穿、刘寄奴等活血化瘀；僵蚕、浙贝母、昆布、瓜蒌皮、生牡蛎等化痰散结等之外；还注重与柴胡、陈皮、香附、佛手、刺蒺藜、枳实等疏肝理气药物的搭配应用，使痰凝坚结者而痰化坚软，血瘀者瘀散而血畅，气滞者而气顺滞行。若痰郁化热，则加金银花、连翘、夏枯草、土茯苓、猫爪草、等清热解毒；若乳房肿块皮色如常，疼痛不明显，肿块消减不明显，舌淡，苔白腻，辨为阴证者，常用白芥子、鹿角霜、肉桂温通化痰，加赤芍、白芍、当归活血养肝，陈皮理气健脾，丝瓜络通络散结。

2 成脓期

成脓期乳房肿块较前渐软，局部有明显波动感，和（或）多数皮肤色红加重，因炎症刺激乳房组织，故疼痛明显。易师认为此期病机以痰瘀化热，酿腐化脓为主，治法以清热解毒，袪腐托脓。临床辨证施治应根据脓液的量、质、性，以及局部肿痛消减情况，综合评判气血亏虚程度，再决定予以透托或补托，通过促进肿块化脓的方法来达到缩小肿块的目的。若脓多质稠，伴有发热口渴，舌红苔黄者，当清热解毒、透脓散结。一般加连翘、金银花、黄芩、蒲公英、玄参、清热解毒。如脓少质稀，破溃不消，舌淡苔白，此为脾虚不健，气血化生不足，应益气养血、补托散结，药用白术、陈皮燥湿健脾，黄芪、川芎、当归、鸡血藤、熟地养血活血，进一步促进肿块化脓。结合乳房局部穿刺抽脓术或脓肿切排手术等外治法，使脓祛痛消。

3 溃破期

破溃期临床表现为乳房局部破溃，有脓血分泌物及部分腐肉排出，疼痛通常较前减轻，肿块缩小。易师认为破溃期为脓肿期的进一步进展，本阶段治疗继续围绕“热”“腐”“脓”三个方面，治法同脓肿期大致相似。不同之处在于，此期重视祛湿药物的应用，使湿去、脓出而痰消。故加茯苓、白术、泽泻、薏苡仁等利水渗湿，促进脓液排出。若破溃后血多于脓，脓液清稀，伤口难以愈合者，易师认为是气血亏虚，正虚无力祛邪的征象。脾胃为气血生化之源，而脓为气血所化生，因此易师在用药时注重调补脾胃，常用黄芪、白术，既能健脾益气，又可燥湿利水，用当归、鸡血藤养血活血，不仅可达到使扩散的病灶局陷的目的，还可促进患者伤口愈合。

4 恢复期

易师根据临床经验，将瘘管期和治疗后僵块期统称为恢复期。瘘管期通常表现为炎症反复发作，久而不愈，从而形成多个由瘘管相互交通的脓腔[6]。易师认为此时最主要是脾气和肾气的虚损，致气血津液皆耗伤，痰浊瘀血胶结留恋，导致瘘管不愈，僵块难消。故此期应固本扶正，抵余邪外出，促进病灶生肌收口。易师常用当归、党参、黄芪养血补气，活血化瘀；另加炒山药、炒麦芽、焦山楂等补脾益气；加女贞子、熟地、南沙参、麦冬等滋阴补肾。治疗后僵块期主要表现为乳房局部破溃愈合，无明显红肿疼痛，但乳房局部触之稍硬，且迁延难消。易师认为从阴阳辨证角度来看，此期属于半阴半阳证，因病程较长，气血暗耗而致气血阴阳失衡。治以易师自拟方“加味冲和散”外敷，具体有紫荆草150g，赤芍60g，丁香30g，肉桂30g，独活90g，白芷30g，石菖蒲45g，使用方法：全部药材打成粉末，根据肿块范围大小取合适量，用蜂蜜或醋调成糊状，外敷于硬结处。方中紫荆草止血散瘀，赤芍活血化瘀，丁香理气散结，肉桂温经散寒，独活祛湿通络，白芷燥湿消重，石菖蒲豁痰祛湿。

典型病案

2022年6 月9日初诊。罗某，女，36岁，主诉：左乳肿块伴疼痛6天。现病史：患者6天前左乳遭幼儿头部撞击后，出现肿块伴疼痛，无发热，无下肢疼痛及结节性红斑，就诊外院查乳腺彩超提示：左乳10～11点方向及后3点方向低回声区（4A级，考虑炎性病变），组织病理穿刺活检：镜下见较多中性粒细胞浸润，有肉芽肿形成，考虑肉芽肿性乳腺炎。诊断为“非哺乳期乳腺炎”，予芒硝＋冰片外敷，疼痛稍改善，肿块未消。为求进一步诊治，就诊我科门诊。病程中：左乳肿块，稍感疼痛，饮食睡眠尚可，二便调。体格检查：左乳头内陷，双乳不对称，左乳较大，左乳内上10点方向可见局部皮色暗红，皮温稍高，其下可触及肿块大小约10cm×9cm，质硬，无明显波动感，轻微触痛，右乳未见明显异常，未触及双侧腋窝肿大淋巴结。舌淡红有瘀点苔白，脉略沉。辅助检查：血常规：正常；血沉：32mm/h；超敏C反应蛋白：40.7mg/L；血清泌乳素：887ng/mL。中医诊断：粉刺性乳痈，西医诊断：左乳肉芽肿性乳腺炎。易师辨证为：痰瘀互结证。治以“乳痈自拟方”加减，具体用药：柴胡根6g，黄芩15g，赤芍10g，丹参15g，皂角刺10g，石见穿15g，川芎10g，桔梗10g，当归10g，僵蚕10g，夏枯草15g，陈皮10g，土茯苓15g，香附10g，瓜蒌皮12g，生麦芽30g，甘草6g，14剂水煎服，分次温服。配合本院制剂芙蓉膏外敷消肿散结。

6月23日二诊。左乳肿块较前变软，大小无明显变化，范围约10cm×9cm大小。前方加白芥子10g，鹿角霜10g，垂盆草15g，继服14剂，外治以芙蓉膏继敷。

7月8日三诊。左乳肿块较前变软，肿块较前缩小，大小约9cm×8cm，3～4点方向局部似有波动感，范围约1cm×1cm，触痛明显。前方去柴胡根，继服7剂，芙蓉膏继敷。

7月15日四诊。局部红肿疼痛明显。查体：左乳10点位可扪及肿块约7cm×8cm大小，3～4点方向局部波动感明显，范围约2cm×2cm大小，压痛明显，局部皮薄光亮，皮色暗红，皮温稍高，舌暗，苔白腻，脉弦。内治以前方加玄参、连翘、金银花，清热解毒，消痈散结，继服21剂。外治予行左乳皮下组织穿刺抽脓术，抽空脓液，配合复方黄柏液外敷（由黄柏、连翘、金银花、蒲公英、蜈蚣组成，具有消肿镇痛、生肌敛疮、清热解毒、去腐生肌之功。）纱布湿敷，棉垫加压包扎，定期换药。

8月6日五诊。左乳肿块较前明显缩小，查体：左乳3点方向穿刺抽脓部位破溃，范围大小约2cm×1cm，挤压后有少许淡黄色脓液流出，轻微疼痛。左乳10点位可扪及肿块约5cm×5cm大小，质略软，轻微压痛。内治以前方加黄芪、黄精，益气排脓、养阴健脾，继服21剂，外治继续配合复方黄柏液纱布湿敷，棉垫加压包扎，定期换药。

8月27日六诊。左乳肿块继续缩小，穿刺破溃处未愈，无明显脓液渗出，无明显疼痛。前方去皂角刺、加炒山药、炒白术健脾益气，白及、白芷收敛止血，继服21剂。

3个月后左乳肿块渐消，仅局部触及稍硬，范围约2cm×2cm，乳房外观保持良好，复查血沉、超敏C反应蛋白、血清泌乳素皆降至正常水平。予以“加味冲和散”14剂，2次/d，外敷。后随访，3个月未复发。

按：乳房疾病责于肝脾肺肾功能失调，致水湿内停而致痰阻，痰阻而气机不畅致瘀生。故易师首诊以活血化瘀，消痰散结为主，使佐以疏肝清理气，清热散结之治法，使痰瘀得气则消散。另患者血清泌乳素异常升高，有相关文献报道[8]，麦芽提取物能显著降低高泌乳素血症大鼠血清催乳素的水平。易师多年临床经验证实，大剂量生麦芽能显著降低血清泌乳素。二诊肿块无明显变化，加白芥子、鹿角霜温通散结，加垂盆草解毒消肿、保肝护肝。陈士铎在《本草新编》中言：“白芥子能去冷气，安五脏，逐膜膈之痰，辟鬼祟之气，消癖化疟，降息定喘，利窍明目，逐瘀止疼，俱能奏效。能消能降，能补能升，助诸补药，尤善收功”。三诊肿块渐软，局部似有波动感，表明前方有效，故继服。四诊左乳肿块较前缩小，易视师认为脓未溃者内治为主，脓已溃者外治为主，此时外治以皮下组织穿刺抽脓为主，使脓有出路，毒随脓泄的同时，尽量保持乳房皮肤的完整，配合复方黄柏液纱布湿敷，清热解毒、消肿镇痛。内服药加用玄参、连翘、金银花清热解毒，消痈散结。五诊左乳3点方向穿刺抽脓部位破溃，范围大小约2cm×1cm，挤压后有少许淡黄色脓液流出，轻微疼痛。左乳10点位可扪及肿块约5cm×5cm大小，质略软，轻微压痛。易师认为长期使用清热药物易伤阴液，且 不利于创面愈合，故内治以前方去黄芩、玄参、连翘、金银花，加黄芪益气排脓，加南沙参养阴生津，顾护阴液，继服21剂；外治继续配合复方黄柏液纱布湿敷，棉垫加压包扎，定期换药。六诊左乳肿块继患者续缩小，但破溃口未愈，易师认为是久病伤正，气血亏虚之象。故加入炒山药、炒白术健脾益气，白芷、白及加强收敛止血之功。

小结

近年来，粉刺性乳痈发病率逐渐升高，该病虽为良性病变，但迁延难愈，以及对乳房美观的影响，以及对女性患者心理健康的损害，都不容忽视。目前西医治疗除手术外缺乏快速有效，且复发率较低的方法，而中医药在治疗该病中有着自身不可替代的独特优势。易师认为该病虽不同时期的病机稍有差别，但总的治法还是以行气消痰，活血化瘀为核心，根据不同时期的临床表现，或辅以清热解毒，或辅以托脓袪腐，或辅以生肌敛疮。结合中医外治法辨证施治，重视整体观念，分期辨治，使气血阴阳调和，疾病向愈。