徐云霞基于治崩三法治疗崩漏经验*

马凌云，徐云霞

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

女子非周期性子宫出血，称为崩漏。发病较急，血多暴下称为“崩”；病势较缓，血少淋漓称为“漏”。关于“崩”的解释最早可追溯到《黄帝内经》，书中言：“阴虚阳搏谓之崩”。而《金匮要略方论》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”。则是最早对“漏”的描述[1-2]。塞流、澄源、复旧为治崩三法，来源于方约之的著作《丹溪心法附余》，文中提出：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。经过不断演变发展，被后世称为治崩三法，然而各路医家在临床实际应用中却各有不同[3]。

徐云霞，主任医师，省级第六批非物质文化遗产庐江徐氏妇科第五代传承人，安徽省中医药学会妇科专业委员会副主任委员，一直致力于中西医结合治疗妇产科疾病，主持及参与多项科研课题研究，参编书籍4部，发表文章三十余篇。祖父徐志华是国家名老中医，全国著名中医妇科专家。导师擅长诊治月经病、妇科杂病，临床诊治崩漏经验丰富，对于崩漏有其独特的见解。徐氏妇科治疗崩漏提出“热瘀相关”理论[4]，认为热是瘀的初始阶段，瘀是热的后期发展。从瘀热互结出发，揭示血热和血瘀在崩漏发病中的相互作用，以凉血化瘀法投以方药治疗。导师继承并发展徐氏思想，认为崩漏瘀热互结是其根本病机，治疗大法为凉血化瘀塞流，标本兼治澄源，益气养血复旧。学生有幸侍诊于旁，亲临教诲，现将徐师治疗崩漏的经验介绍如下。

病因病机

徐师认为崩漏病因病机复杂多样，既有脾肾不足、阴阳偏衰之本虚，又有因虚、邪而致热瘀之标实[5]，根据临床经验将崩漏概括为热、瘀、虚3个方面。其主要病机是胞宫蓄溢失常，冲任血海藏泻无度。

1 血热

阴虚则血热，临床可见素体阴虚或病久伤阴之人虚火内盛，冲任失约，经血非时而下，而失血愈久则阴虚愈盛，故崩漏难愈；亦有素体阳盛之人，常肝火旺盛，或抑郁化火，或过服温燥，或外感热邪，扰动血海，血海失司以致崩漏；亦有值经行前后，胞脉空虚之时，贪凉喜冷以致湿邪入体化热，阻滞胞宫，以致热扰冲任，迫血妄行而发为崩漏。

2 血瘀

血瘀则阻碍气血运行，旧血不去，新血不安，临床可见肝郁气滞之人郁久成瘀；或经期产后等特殊时期感受寒邪以致血瘀；或热灼津血而致血瘀；或妇科术后，瘀血难消，留而为邪；或过用收敛收涩之品成瘀；或旧瘀积于胞宫而成癥，阻滞胞宫再生新瘀；或体虚无力无法行血而致血瘀，最终冲任经脉受阻，阻碍气血，血溢妄行。

3 脾肾虚

饮食、劳倦、情志损伤脾气，脾虚则统摄无权，冲任不固，最终无法固摄经血；或有先天禀赋不足，肾气弱，冲任虚，或房劳多产损伤肾气，或绝经期天癸竭、肾气衰，则经血无约，非时而下；或淋漓日久，脾肾两虚，气随血脱，气虚则统摄无权，再发崩漏。

徐师教诲：“崩漏发病，临床常非单一病因所致。临床可见虚中夹实、内寒外热、肝肾同病、肝脾同病，或心脾肝肾同病等多种表现，故临床所见之崩漏常迁延难愈，患者尤苦，医者当以仁慈之心审患者之疾。”

审证求因，审因论治

徐师常言：“中医强调审证求因，但临床上崩漏患者往往病情复杂，‘有本病不见而标病见者，有标本相反而不符者’[6]，真正做到‘求因’并不容易。所以临床治病，则要透过现象看本质，在错综复杂的疾病表现中，找出关键所在，投以方药，药到效出，即所谓‘审证求因，审因论治’”。徐师传承徐氏妇科治疗崩漏经验，将崩漏分为血热证、血瘀证以及脾气虚证三大证型[7]，临床上各有其特点：①血热证可见阴道出血量多，色紫红或鲜红，质黏稠，兼见口干口渴、咽干口燥等热证表现，舌红苔薄黄，脉数。徐师以清化固经汤投之，药物组成：生地黄15g，白芍10g，益母草10g，生卷柏10g，红茜草10g，紫珠草10g，拳参10g，地榆10g，丹皮10g，黄芩10g，黄柏10g，炒蒲黄10g。方中丹皮、黄柏、卷柏、茜草、紫珠草、拳参凉血止血；生地黄、白芍养血止血；炒蒲黄化瘀止血；益母草缩宫止血。其方清热凉血，主治血热崩漏。②血瘀证可见阴道出血淋漓不止，色紫黯有血块，下腹胀痛，痛处拒按，舌质紫暗，苔薄白，脉沉弦。徐师以逐瘀止崩汤投之，药物组成：当归10g，丹皮10g，丹参10g，五灵脂10g，川芎5g，炒艾叶3g，龙骨15g，牡蛎15g，乌贼骨10g，制没药5g，三七粉3g，阿胶10g，炒蒲黄10g。方中当归、川芎调经活血；丹皮、丹参、没药、五灵脂活血逐瘀止痛；阿胶、艾叶温经止血；龙骨、牡蛎、乌贼骨止血固涩；三七、蒲黄消瘀止血。全方逐瘀止血，主治血瘀崩漏。③脾气虚证可见阴道出血色淡红、质稀，头晕心悸，面色萎黄，气短疲乏，眼睑浮肿，目眦淡白，舌质淡红，舌边有齿痕，苔薄白，脉象沉缓或虚大。徐师以固冲汤投之，药物组成：党参10g，山萸肉10g，白芍10g，炒白术10g，黄芪15g，煅龙牡各20g，乌贼骨10g，红茜草10g，炒荆芥10g，炒地榆10g，樗白皮10g。方中党参、黄芪、白术补气固冲摄血；白芍、山萸肉补肝肾益冲任；龙骨、牡蛎峻补督脉，摄纳元气，涩血养益而不留邪伤正；乌贼骨止血而不留瘀；茜草、荆芥、地榆、樗白皮固冲止血。全方补脾摄血，益气调经，主治脾虚气陷之崩中漏下。临床上若疾病错综复杂，一病见多证，需要抓住其主要矛盾，兼顾次要矛盾，投以方药，药达关键，方能药到病除。

明辨虚实，补泻兼施

徐师总结徐氏以及众多医家观点，认为崩漏不外乎热、瘀、虚三类，然热证又分虚热、实热，瘀证日久又可见虚证，虚证亦可兼有实证表现。例如热证崩漏，徐师认为热证多可伤阴，临床见热证患者，常加入养阴之药。出血期患者以止血为要，治疗时当以清热养阴，凉血止血为法；血止后以调理善后为要，治以养阴清热、补肾调冲为主，意在恢复胞宫藏泻功能。故徐师治疗热证崩漏，常重用清热养阴，凉血止血之品，方选自拟固经汤：生地15g，白芍15g，当归10g，丹皮10g，山栀10g，黄芩10g，贯众10g，茜草10g，大蓟10g，旱莲草10g，仙鹤草10g，地榆10g，侧柏叶10g，蒲黄炭10g，拳参10g。方中重用生地黄、白芍养血滋阴，丹皮、山栀、黄芩、茜草、拳参、贯众、侧柏叶、地榆、大蓟凉血止血，旱莲草凉血止血兼滋补肝肾[8]，仙鹤草收敛止血兼有补虚，蒲黄炭化瘀止血。全方共奏清热养阴，凉血止血之功。血止后在原来用药的基础上根据实际情况加枸杞子、茺蔚子、沙苑子、女贞子、菟丝子等补肾调冲之药以澄源善后。

重视阴阳，分期论治

徐师向来重视月经周期阴阳转化，将月经周期分为 4 期：月经期、经后期、经间期、经前期。对于崩漏血止后，徐师会根据月经周期4个分期阶段阴阳转化特点并结合基础体温趋势用药[9]，以期阴阳动态平衡。月经期重阳转阴，胞宫泻而不藏，此时胞宫经血盛满而溢[10]，基础体温降低，重在助阳活血、补益气血，常加入当归、川芎、生地黄、熟地黄之药以助胞宫；经后期阴长阳消，此时经血排出后，阴血不足，胞宫空虚[11]，重在滋阴养血，帮助胞宫由虚向盛转化，常用生地、白芍、黄精、当归等滋阴养血的药物；经间期重阴转阳，基础体温开始上升，此时需要补泻兼施、以泻为主，常用王不留行、路路通等通络之药，添加香附、玫瑰等药以疏肝理气，再佐以淫羊藿、山茱萸等补益肝肾之品，促使卵泡成熟并排出[12]；经前期阳长阴消，月经即将来潮，此时基础体温偏高，此时重在补肾培元，佐以养血滋阴之品，常用熟地、巴戟天、菟丝子、枸杞子、生地黄、熟地黄、女贞子、续断等，助胞宫气血得充，为经期来潮蓄积储备。

参考年龄，因人而异

徐师特别重视崩漏后期的调周复旧，调周复旧是血止后恢复正常月经周期的阶段，是巩固治疗的重要举措，是预防崩漏复发的关键[13]，徐师根据不同年龄阶段女子的不同生理特点调理月经周期[14]，各有侧重。青春期女子，肾气未充[15]，冲任刚通，治疗上重在补肾气调冲任，使肾气盛，冲任通，气血充，以建立规则的月经周期；育龄期，经带胎产乳均耗伤气血，且常有肝郁不舒[16]，治疗上重在调气血、疏肝郁，使肝气通畅、气血调和；围绝经期，肾气渐衰，天癸渐绝，冲任渐虚，此时患者肝脾肾阴阳失调[17]，常出现失眠多梦，手足心热等阴虚证，治疗上更侧重在固冲任的基础上补肝肾或健脾胃以补养先天，从而达到减少出血、平衡脾肾阴阳、强固腰膝、延缓衰老等目的；另外对于围绝经期女性，徐师还特别重视西医的检查和诊断，若崩漏反复，会根据患者的实际情况权衡手术治疗与保守治疗的利弊[18]，站在患者角度选择最优方案。

病案举隅

冯某，女，48岁，已婚，农民，2022年6月22日初诊。主诉：月经淋漓不尽2周。患者14岁月经初潮，既往月经欠规则，28～30d行经一次，经期3～4d，月经量少，色淡红，有血块，有腰酸，无腹痛。2022年4月3日月经来潮，一直淋漓不尽，量少，色黑，有血块，有腰酸，无腹痛。5月3日外院超声示：内膜7mm，子宫肌瘤38×44mm，右附件囊肿17×26mm。性激素六项：P：0.62nmoL/L，E2：291.67pmoL/L，FSH：8.04IU/L，LH：2.62IU/L，PRL：31.21ng/mL，T：0.4nmoL/L。5月5日于当地医院行诊刮术，5月7日病理回示：子宫内膜单纯性增生。6月7日月经再次来潮，量少，色暗，有血块，伴有腰酸腹痛，月经期已有半月仍淋漓不尽，恐与前次月经症状相似，不堪其扰，遂寻求徐师帮助。白带量中等，色白，质清，无异味。否认妊娠可能。2-0-0-2（1993年顺产1女，1998年顺产1子）。平素气短乏力，饮食可，二便正常，睡眠欠佳，入睡困难，多梦易醒。既往无基础疾病。淡红舌，舌边见齿印，薄白苔，脉细缓。病史明晰，中医诊断为崩漏，辨证为脾虚气陷证，西医诊断为异常子宫出血。患者月经淋漓不尽已有半月，急当治标，兼顾治本，治宜健脾补气摄血，方用自拟固冲汤，方药：党参10g，炒白术10g，煅龙牡各20g（先煎），山萸肉10g，乌贼骨10g（先煎），红茜草10g，炒荆芥10g，炒地榆10g，樗白皮10g，白芍10g，黄芪15g，合欢皮10g，茯神10g。7剂，1剂/d，水煎，早晚分两次温服。

6月30日二诊。患者自诉服药后血渐止，遂服完7剂，前来复诊。Lmp：2022年6月7日—6月25日，量少，色暗，有血块，伴有腰酸腹痛。白带如常，否认妊娠可能，饮食、二便如常，睡眠较前有所改善。但患者忧虑其子宫肌瘤，外院建议手术治疗，患者遂询问是否有保守治疗方法。徐师详顾病史，外院超声提示子宫肌瘤38×44mm，中医称之为癥瘕，崩漏为经乱之甚，其发病常非单一原因所致，患者癥瘕亦可能为崩漏发生之病因。患者此时所处时间为崩漏血止之后，应澄源兼顾复旧，查见舌暗，舌边见齿印，薄白苔，脉细缓。治宜化瘀消癥，益气健脾，方用化癥汤加减，方药：茯苓10g，槟榔10g，山楂10g，桃仁10g，黄芪10g，三棱10g，莪术10g，桂枝6g，鸡内金10g，红花10g，丹皮10g，赤芍10g，白芍10g，太子参10g，合欢皮10g，茯神10g。14剂，服药方法同前，月经来潮量多时可暂缓服药。

7月20日三诊。Lmp：2022年7月10日—7月15日，量中，色红，血块量多，无腰酸腹痛。复查超声回示：内膜4mm，子宫肌瘤28×30mm。子宫肌瘤较前缩小，患者大喜，自诉服药后睡眠饮食皆可，二便如常，否认妊娠可能。查见舌脉同前。效不更方，原方继续服用14剂。

8月5日四诊。Lmp：2022年7月10日—7月15日，患者诉偶有入睡困难，偶有乏力症状，饮食、二便如常，否认妊娠可能。舌淡，舌边见齿印，薄白苔，脉细缓。患者为崩漏后期，塞流澄源之后，理应复旧，且为经前期，治宜补肾养血，固冲调经，方用补肾八珍汤，方药：党参10g，菟丝子10g，白术10g，山药10g，生地黄10g，沙苑子10g，茯苓10g，川芎5g，炙甘草5g，当归10g，白芍10g，枸杞子10g，太子参10g，茺蔚子10g，黄芪10g，茯神10g。14剂，服药方法同前。

8月25日五诊。Lmp：2022年8月9日—8月14日，量中等，色鲜红，无血块，无腰酸腹痛。患者自诉乏力气短症状较前改善，睡眠饮食可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉缓。效不更方，继续原方内服14剂，嘱其按时复诊。

后循前法治以养血调经、健脾益气，继续服药2月，随访3月，崩漏未再发。

按：李杲认为：“崩漏发生主要是因为脾胃虚损、阴火下迫[19]”。脾气虚弱则固摄无权，以致经血妄行。本病案中患者已将近七七之年，三阴弱、冲任亏、天癸竭，所以止血同时需要补养先天，稳固后天[20]，治宜温肾健脾，益气摄血。患者初诊时月经淋漓不尽已有半月，且患者为刮宫术后崩漏再发，此时急当塞流，治宜健脾补气摄血，方用自拟固冲汤，党参、白术、黄芪补气健脾以稳固后天；白芍、山萸肉补益肝肾以补养先天；龙骨、牡蛎涩血养益而不留邪伤正；乌贼骨收涩且活血，止血又无留瘀之患；茜草、荆芥、地榆、樗白皮固冲止血；根据患者焦虑情况加茯神、合欢皮以安神宁心。二诊时患者血已止，塞流之法有效，但不可掉以轻心，后期还需要澄源复旧。患者有子宫肌瘤病史，为瘀血成癥、阻滞胞宫，癥瘕不消恐崩漏再发。此时宜活血化瘀、益气养血，缓消癥块同时助下次月经到来。三诊时患者查超声提示子宫肌瘤缩小，确见成效，原方继服2周。四诊时患者崩漏血止后期，且为经前期，正宜复旧之时，治宜补肾养血，固冲调经，方用补肾八珍汤，方中四君子加山药健脾益气，以资化源；四物加沙苑子、枸杞子、菟丝子补益肝肾，填精养血。补肾八珍汤侧重调补脾胃，意在澄源复旧，同时也发挥了东垣的“下血症须用四君子补气药收功”，再根据患者乏力、入睡困难等情况加黄芪、茯神。五诊时患者月经已然如常，诸证悉减，药既中鹄，继守原法。回顾病史，患者之病证在于脾肾虚兼有瘀血阻络，塞流时需要兼顾澄源，于止血药中加入益气养血、活血化瘀之品，止血且顾养血，涩血而不留瘀；而血止后则谨遵澄源复旧原则，旨在补脾肾善其后，以防崩漏再发。

结语

崩漏是月经病中的常见重症，塞流、澄源、复旧三大治法也一直被后世沿用至今[21]。徐师认为所谓治崩三法：塞流，即治标为主，或治标为主同时兼顾治本，治宜因势利导，快速塞流止血；澄源，即以治本为主或兼顾治标，血止后根据个体化差异选方用药；复旧，即标证初愈，本亦亏虚，此时宜固本善后，补益气血，以恢复正常的月经。治崩三法是临床辨证论治后选方用药所要达到的主要目的，互为补充，缺一不可。徐师继承徐氏妇科观点，认为塞流实非上策之举，临床万不可见血止血，酸涩敛腻之类药若是用之不当，恐有滞邪留瘀、加重病情之弊。因此，止血必须澄源以及复旧，积极寻找病因，促使患者正气恢复，防止崩漏再发。徐师临证时善于运用现代医学技术，注重结合月经周期不同阶段气血阴阳的变化规律，顺应自然与人体的统一，止血之中又寓养血之法，补清相宜，通涩得当。止血之后又根据个人实际情况投以得当之药，固本培元，调理善后，以防复发，临床上治疗崩漏常有独特疗效。