医学叙事问题导向的课程思政长效机制建构

郭艳英，高 玮

(广东医科大学 外国语学院，广东 东莞 523808)

1 研究基础

1.1 政策依据

马克思首次提出了以问题为导向的概念，最早出现在《莱茵报》第137号刊论“集权问题”中。他提出，历史本身除了通过提出新问题来解答和处理老问题之外，没有别的方法。问题，如同一面时代的镜子，映射出时代的呼声，是公开的、无畏的、左右一切个人的精神状态的最实际的体现。这种以问题为导向的思想如同追光者，紧随问题的脚步寻找答案，构成了马克思思想中璀璨夺目的组成部分。2010年，《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010—2020年)》中提出培养创新实践能力的目标。2014年，《国务院关于深化考试招生制度改革的实施意见》要求认真总结经验，突出问题导向。可以看出，2019年，《教育部关于深化本科教育教学改革全面提高人才培养质量的意见》提出以经济社会发展和学生职业发展需求为导向。以问题为导向的思想是现代社会中不可或缺的一部分。它通过提出和处理问题，推动了社会的发展和进步。这些问题导向的教育政策旨在提高人才培养质量，深化教育改革，培养社会责任感、创新精神和实践能力，以及构建灵活性与规范性相统一的专业设置管理体系。这些政策文件强调了面向全体学生、促进学生全面发展的重点，同时也突出了问题导向，深化考试招生制度改革，为建设人力资源强国提供有力保障。

1.2 理论基础

以问题为导向的课程思政是在发现问题的基础上，通过具体的教育实现对问题的解决的一种课程思政实践。以下四种学习理论为问题为导向的课程思政实践提供了理论基础。第一，基于问题的学习理论，通过引入真实世界的问题，激发学生的学习兴趣和动机，促使他们主动探索和解决问题，从而提高学习效果和能力发展。第二，批判性思维理论，强调培养学生的批判性思维能力，通过提出问题、分析问题、评价解决方案等过程，促使学生进行深入思考、推理和判断，从而提高思辨能力和问题解决能力。第三，社会学习理论，强调学习是通过观察他人的行为和结果而获得的，问题为导向的课程设计可以提供学生与他人合作解决问题的机会，促进知识和经验的共享和互动。第四，参与式教育理论，认为学生通过积极参与和主动学习来构建知识，问题为导向的课程设计可以激发学生的主动性和参与度，培养他们的自主学习和合作学习能力。这些理论为问题为导向的课程思政长效机制提供了理论依据和方法指导，强调学生的主动性、合作性和探究性学习，促进学生的思考、解决问题的能力和综合素养的发展。

2 医学叙事能力

医学叙事能力是指医生在医疗实践中，通过理解与表达患者的病史、症状、体验和情感并运用医学知识对这些信息进行准确的分析和处理，从而形成的特定能力。然而，实际情况显示，这种医学叙事能力并未得到充分的展现，往往表现出明显的缺失或严重不足。医学教育在关注医学科技教育的同时，却未能给予医德培养足够的重视。为了解决这一问题，我们需要采取以问题为导向的课程思政教育理念，深入挖掘思政元素，同时关注实践中的具体问题，将叙事能力融入教学活动，实现思想教育与具体实践的紧密结合。课程思政和医学生的医学叙事能力之间存在联系和相互关系。首先，医学生的叙事能力需要建立在正确的思想价值观基础上，而课程思政可以帮助他们树立正确的人生观、价值观和社会责任感，这有助于提升他们的叙事能力。其次，医学生在临床实践中需要运用科学知识，但也需要将这些知识以叙事的方式进行整合和应用，课程思政可以培养医学生的思维能力和逻辑推理能力，从而提升他们的医学叙事能力。

3 课程思政提升医学叙事能力的长效机制

课程思政提升医学生的医学叙事能力，始于高等教育，贯穿医生职业生涯全过程。是以实际问题为导向、重视实践能力提升、注重课程思政教育长效机制的实践。景雪冰等调查显示，医护人员的医学叙事认知还有提升空间[1]。努尔比亚提出，叙事医学能培养医学生倾听和理解患者病痛的能力，纠正医学科技偏颇，唤醒医学人文精神[2]。侯佳坤等调查发现，护士的医学叙事能力水平处于中等或中等偏下，对于叙事知识、叙事能力、叙事技巧以及开展相关的人文关怀培训等方面存在着重视和认识不足等问题[3]。医学教育过程中通过课程思政实践培养人文素养是有问题意识的人才培养设计，为医学生走向工作岗位做好人文素养准备，必将陪伴和影响医生职业生涯全过程。

课程思政是育人的重要环节，可以帮助医学生树立正确的人文关怀观和医德医风，注重关注患者的身心需求，并在实践中体现出对患者的关爱。金宗兰等提出，叙事医学应强调人文关怀和人文精神[4]。通过课程思政提升医学生的人文关怀能力是指通过课程内容和教学方法，培养医学生对患者的关注和关怀，使其能够从人性化的角度出发，针对患者的疾病和困扰，提供温暖、有效的医疗护理。

在医学本科生的培养过程中，叙事能力的培养应当尽早开始，即在进入临床之前便要着手进行。为了有效地提升叙事能力，除了专门开设叙事医学课程之外，还应将相关课程如语言及文学等与叙事医学相结合，作为叙事能力培养的“打底课”[5]。这种结合方式能够为本科生提供更为全面和深入的叙事能力训练，帮助他们更好地理解和应用医学知识，提高临床实践中的叙事能力。有意识的叙事能力培养活动正是建立在问题为导向的基础上，通过叙事医学专门课程，以及跨学科的语言和文学课程学习，解决医科生在学校期间人文关怀能力锻炼机会少、叙事能力不足、实践缺乏设计和连续性等这些问题。我们通过在校的教育以课程思政实践的方式进行有计划实施，提前应对存在的问题，对患者提供更好的人文关怀，提升治疗质量和患者治疗体验，营造温暖和谐的医患关系。

4 评价医学叙事能力与叙事医学原则

医学叙事能力与叙事医学原则的评价是医学领域中非常重要的一个方面。医学叙事能力是指医生通过文字、语言等形式，将患者的病史、病情变化、治疗过程等内容进行讲述的能力。而叙事医学原则则是医生在进行医学叙事时所遵循的一系列规范和标准。评价医学叙事能力与叙事医学原则的重要性在于，医生需要通过叙事来记录患者的病情和治疗过程，以便进行诊断、治疗和预后评估。同时，医生还需要通过叙事来与患者及其家属进行有效的沟通和交流，以建立信任和合作关系。因此，医学叙事能力和叙事医学原则的评价对于提高医疗质量和医生自身的职业素养具有非常重要的意义。

马婉贞及其团队在2020年开发了一种名为NCMS量表的工具，用于评估医护人员的医学叙事能力。该量表基于叙事理论、诺丁斯关怀理论和故事理论，提出了三个关键维度，分别是关注倾听、理解回应及反思再现。这些维度共包括27个条目，采用Likert 7级评分法，总分为27至189分。分数越高表示叙事能力越强。经过严格的检验，该量表的信度和效度均表现出良好的稳定性，重测信度和内容效度指数均达到预期水平。目前，该量表已在部分地区应用于临床护士的叙事能力调查，为医护人员提供了一个有效的评估工具，帮助他们更好地理解和改善叙事能力[6]。Meza JP等提出了叙事医学6A 原则[7]，如图1所示。

图1 Meza JP 叙事医学6A原则

这6个原则对医生提出了专业知识水平和医学叙事能力两方面的要求。关于对专业知识水平提出的要求：首先，医生应询问与临床治疗相关的问题(2)，这是制定诊疗决策的关键步骤，为患者制定个性化的治疗方案。其次，医生需要获取相关信息来回答临床相关问题(3)，通过查询文献、咨询同行专家或参加学术会议等途径，医生可以获得最新的研究成果和治疗进展，为患者提供更优质的医疗服务。最后，医生应将获取的信息应用于临床实践(5)，这是积累经验和提高医疗水平的关键。医生需要结合患者的具体情况，制定合适的治疗方案，并根据治疗效果进行调整和优化。

另外3个原则对医生的医学叙事能力提出了要求：首先，医生需要获取充足的信息来了解患者的关注点(1)，从而更好地了解患者的病史、症状、体征以及心理状况，为患者提供个性化的治疗方案。其次，医生需要评估信息的品质，确保所采用信息的真实性和可靠性，并符合患者的具体情况和需求(4)。最后，医生应与患者建立良好的沟通和信任关系(6)，帮助患者作出临床治疗方案的选择。医生需要引导患者积极参与治疗方案的制定和实施，提高患者的理解和掌握程度，从而提高治疗效果和患者的满意度。

总之，叙事医学6A原则为医生在临床实践中提供了重要的指导思想和行动框架。这6个原则体现的不仅是医生的专业知识能力、协调沟通能力，同时也是医德素养的体现，也是医德大爱的实践。这正是课程思政对医学生医德培养的初衷，未雨绸缪的长远考虑，也是课程思政实施效果的检验，是课程思政长效机制中重要的一环。

5 策略和方法

5.1 课前准备

在医学生上课之前，可以要求他们进行课前准备，包括阅读相关领域的文献、经典案例或实践经验，并深入了解伦理、法律或社会问题等。医学生可以借助互联网、图书馆等资源，广泛积累知识，提前了解并思考与医学叙事相关的内容。同时，还可以要求医学生准备一个小组讨论或个人思考的问题，以便在课程中展开讨论。

5.2 课中实践

在课程进行中，可以设置实践环节。例如，在讲授医学伦理、病例分析或实践技能等内容时，可以通过小组讨论、角色扮演或情景模拟等形式，让学生们积极参与实践。在课程中充分利用讨论、小组讲座、演讲等形式，同时引导他们运用多媒体、写作等方式进行书面叙事，提升他们的表达能力。在实践过程中，可以要求学生们分析和解决医学伦理困境、表达对病例的观点或反思实践体会等。通过实践，医学生可以将理论知识应用于实际情境中，培养其医学叙事能力，提高解决实际问题的能力。

5.3 课后反思

课后反思是巩固和加深学习成果的重要环节。学生可以被要求撰写一篇反思性的学习日志，记录他们对课程内容的理解、学到的新知识以及医学叙事能力的提升。学生可以思考他们在实践过程中遇到的困难和挑战，以及如何解决和改进等问题。他们还可以通过小组讨论或班级分享的方式，相互借鉴和学习彼此的反思结果。这种反思的过程有助于医学生深入思考医学叙事的重要性，进一步完善自己的医学叙事能力并提高自身敏感度和见解。也可以鼓励学生参与学术活动、指导学生参与科研项目，培养学生提出问题、观察实验、推理分析和撰写医学论文的能力，同时注重叙事能力的训练，使学生能够清晰、准确地表达研究过程和结果。

通过课程思政的三部曲，医学生可以在课前准备中积累相关知识，课中实践中运用理论知识，课后反思中总结和深化学习成果。这个过程将帮助医学生逐渐培养医学叙事能力，加强其医学伦理、人文关怀和社会责任意识。同时，课程思政也为医学生提供了一个全面发展和提升能力的平台，促进医学生自我认知和成长。通过持续的课程思政实践，医学生将更好地面对医学实践中的挑战，提供更优质的医疗服务，实现长效预期。