保护性约束管理在ICU脑卒中患者中的应用效果

杜美艳 杨昆

烟台市烟台山医院重症监护室，烟台 264000

目前，脑卒中的发病率有逐年升高的趋势〔1〕。急性期以绝对卧床和脱水降颅压治疗为主，通过对症治疗以维持正常机体功能。但由于多数患者入住ICU时处于危重症期，多伴随不同程度的意识障碍，极易发生坠床、脱管等不良事件，增加其生命危险，从而延长ICU监护时间。传统护理仅对临床症状进行干预，未能重视保护性约束的重要性及约束实用效果不规范等，致使患者恢复效果不佳，严重降低其生活质量〔2-4〕。保护性约束管理即为在医疗过程中，医务人员针对患者病情特殊情况，紧急实施的一种强制性最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。护理人员通过综合性分析ICU脑卒中患者治疗过程中的风险因素，针对性给予照护措施，以达到缩短治疗周期，提升生活质量的目的。通过邰飞飞等〔5〕研究可知，在脑卒中护理中实施保护性约束管理，可降低其误吸及压力性损伤等事件的发生。本文拟探讨保护性约束管理在ICU脑卒中患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用样本计算公式N1=N2=2σ(tα+tβ)/δ2对样本量进行计算，其中N1、N2表示样本总量；σ为均数差值；tα、tβ分别表示检验水准α、第二类错误概率β对应的u值。经过预试验取tα值为1.96，tβ为1.28，考虑研究实际情况中存在15%失访率，计算样本结果；根据研究扩大相应的样本研究量，为N1=N2=50，总样本量为100。于2021年2月至2022年12月期间烟台市烟台山医院重症监护室收治的100例ICU脑卒中患者作为研究对象。基于随机数字表法对所有患者进行随机编号(1～100)后混合，根据抽样的起点和规定的抽样顺序依次从随机号码表上抽取样本单位号码进行录取，分为观察组和对照组，各50例。纳入标准：①所有患者均符合《中国急性脑卒中诊治指南2014》〔6〕中脑卒中的诊断标准；②所有患者发病36 h内首次入院接受治疗；③所有患者及其家属均知情，并签署同意书。排除标准：①合并其他脑部出血疾病，如动脉肿瘤；②存在大面积脑梗死及病情严重者；③凝血功能异常；④合并其他脑部出血疾病，如动脉肿瘤；⑤合并严重心血管疾病，如心肌梗死等。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已通过该院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有参与研究护理人员均经护理专业知识和技术的培训和考核，由护士长对整体护理质量进行监督、评估和指导，符合收集的护理人员均通过数据收集培训，数据收集均由两名护理人员通过核对无误后进行整理。

1.2.1对照组实施常规护理 ①体征检测：每隔3 h观察患者输液部位是否出现发热、肿胀等现象，当患者使用降低颅内压时，需控制输液速度。②呼吸道护理：保持呼吸道通畅及有效呼吸，每隔2 h清除患者口腔中的分泌物和黏液，呕吐物等，以免发生误吸，必要时使用口咽或鼻咽气道。③心理护理：护理人员每日延长与患者交谈时长至15 min，通过患者的言谈举止评估现阶段患者心理状态，并讲述消极情绪对疾病康复的影响(如延长治疗周期，可降低治疗及预后护理效果等)。④健康宣教：护理人员结合与ICU脑卒中相关知识(包括病因病症、诊疗方案、预后护理措施及注意事项)的书籍对患者实施面对面宣教，频率为20 min/次，1次/d。⑤皮肤护理：每隔6 h，由护理人员使用温水擦拭患者全身皮肤一次，并以1次/7 d的频率洗头。保持床单的整洁干燥，污染或潮湿后及时更换。⑥康复训练：护理人员根据患者病程进展，制定逐渐坐位训练、呼吸训练、肌肉功能训练及关节活动度训练等，期间密切检测患者体征变化，如发现异常者(如呼吸紊乱等)，立即停止训练。

1.2.2观察组实施保护性约束管理

1.2.2.1组建小组 由8名ICU护理人员及2名主管护师组建小组，所有人员均具备5年以上临床工作经验，其中主管护师担组长和副组长职位，负责方案拟定、修改及最终决定权。由科室主任对组内成员开展健康培训，采用PPT(科室主任将培训知识制作成PPT)向其详细讲解脑卒中预后干预、保护性约束管理理论，于下次培训开始前进行考核，考核合格者方可进行后续照护工作，频率为40 min/次，1次/2 d。组内成员通过搜寻“万方”“中国循证医学”“中国医学文献库”“知网”等中国临床机构及文献数据库进行查询收集，检索其中与ICU脑卒中、保护性约束管理相关的相关资料，随后通过循证支持制定针对性干预方案。

1.2.2.2资料收集 入院当日，与患者或其家属开展10 min的访问式交谈，通过问答对话明确患者姓名、性别、患病时间、发病日期、症状表现及既往治疗史等，并将其详细记录至个人档案中，便于后续查询，更改预后干预方案。

1.2.2.3管理实施 ①健康宣教。入院后，组内成员开展约束性健康宣教，为患者及其家属介绍治疗环境、救护方法及注意事项，采用相关书籍告知其脑卒中预后照护的作用及意义，降低撞伤、拔管及抓伤等不良情况，从而提升患者治疗配合度。并将重心放置于培训家属保护约束性相关知识，指导患者家属在仿真模型上，模拟约束带等物品的更换、擦拭翻身等操作，鼓舞其讲述操作过程中的体会或感悟。当模拟操作结束后，护理人员与家属开展问答式交谈，询问上阶段讲述知识点(如“怎样对保护性约束护理的核心为那些”等)，并再次对患者家属开展模拟演练考核，针对掌握度不佳者，需再次给予强化教育，直至家属完全掌握为止。以便正确、有效选择使用保护性器械，降低意外风险事件发生，频率为30 min/次，1次/3 d，随后开展约束管理，见表2。②管理约束，组内成员交班过程中，需告知约束事宜和患者病程情况，并将该阶段约束护理内容详细记录至个人档案。

表2 保护性约束性管理方案

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1不良事件发生率 由护理人员记录并对比两组患者不良事件发生率，包括坠床、压疮及末梢血运不良。不良事件发生率=(不良事件发生人数/总人数)×100%。

1.3.2临床治疗指标 由护理人员记录并对比两组患者各项临床治疗指标，包含ICU监护时间(由护理人员详细记录并对比入ICU时间直至出ICU时间)和拔管时间(由护理人员详细记录患者从开始插管时间直至拔管时间)。

1.3.3QOL量表评分 于入院当日、出院前1 d由护理人员使用生活质量量表对两组患者进行测评，该量表共包含4项评价指标(日常生活、社会关系、经济状况及健康状况)，每项评价指标各包含10项评价题目，每项题目以1～10分计分，分数越高证明生活质量越好。量表的Cronbach α系数为0.876，信度为0.864，信效度较好〔7〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组不良事件发生率比较

观察组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组不良事件发生率比较〔n(%)〕

2.2 两组临床治疗指标比较

观察组患者各项临床治疗指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 对比两组各项临床治疗指标比较

2.3 两组QOL量表评分比较

入院当日，两组QOL量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院前1 d，观察组QOL量表评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组QOL量表评分比较分)

3 讨论

3.1 对不良事件发生率和临床治疗指标的影响

本次研究中对观察组患者实施保护性约束管理，该方案以身体约束为主，护理人员通过加强患者治疗过程中物理性、机械性的材料或器械，靠近或附加于患者身体，从而限制患者活动，起到良好的保护效果。通过对患者及其家属开展健康约束宣教，逐渐增加其对自身疾病的掌握和理解度，明确保护性约束管理的目的，从而提升其治疗依从性和配合度〔8-9〕。同时加强治疗环境的温馨、舒适度，及时查询患者心理状态并适时给予鼓励，达到促进疾病预后康复的作用。约束过程中，适当选取器械材料，降低导管压迫风险。在定时翻身、拍背不间断体征照护中，及时关注受压部位血液循环情况，可有效避免压疮、末端血运不良等不良事件发生频率，从而缩短ICU监管事件，降低患者的痛苦及其家庭负担〔10-11〕。

3.2 对生活质量的影响

由本次研究可知，相较于对照组，观察组QOL量表评分提升，与梁丽珍等〔12〕研究一致。分析原因：保护性约束管理可针对每位患者疾病恢复的影响因素，均采取合理性、科学性及针对性的照护措施，以促进机体预后康复。护理人员通过定期进行巡视，帮助患者改变体位、检测其是否存在压疮等并发症，针对性开展按摩、翻身及叩背等照护措施。另外由结果可知，通过加强与患者间的沟通，提升其治疗参与感，在此基础上产生共鸣，及时分析影响问题所在，以增强患者的治疗信任度及配合度。并以患者的角度出发，给予准确的建议与帮助，促使患者在参与过程中收获更多正能量，从而进一步缓解心理状态，提高其生活质量〔13-14〕。

综上所述，保护性约束管理作为临床最新研制的一种护理措施，可有效弥补ICU脑卒中护理中的不足之处。通过约束管理和健康宣教等步骤，可确保整体护理安全、科学性，逐渐提升机体恢复效率，从而降低并发症的发生，缩短患者ICU监管时间，提升其生活质量，其干预效果及临床指标均优于常规护理。但因研究对象过于单一，仅选取一所三甲医院，保护性约束管理干预效果仍有待勘察，望后续临床学者针对该项不足，给予改善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突