超声引导下前锯肌平面阻滞联合腹直肌后鞘阻滞对肝胆手术患者术后疼痛、安全性的影响

鄢平花 杨彤霞

【摘要】 目的：探討超声引导下前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）联合腹直肌后鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）对肝胆手术患者术后疼痛、安全性的影响。方法：选取丰城市人民医院2019年12月—2022年12月收治的肝胆手术患者118例，根据随机抽签方式，分成ST组与SR组，各59例。ST组采用SAPB联合腹横肌平面阻滞（transverse abdominal plane block，TAPB），SR组采用SAPB联合RSB。比较两组术后2、6、12、24、48 h的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分及神经阻滞操作时间、起效时间，并分析两组患者的手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后下床活动时间、术后48 h镇痛泵按压次数、舒芬太尼使用剂量、补救镇痛率、住院时间。分别在术前及术后12、24、48 h检测血清皮质醇（cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平，记录两组不良反应发生情况。结果：SR组术后2、6、12、24、48 h的VAS评分均低于ST组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组神经阻滞操作时间、起效时间及手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。SR组补救镇痛率为11.86%，与ST组的15.25%比较差异无统计学意义（P>0.05）。SR组镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量均少于ST组，术后下床活动时间早于ST组，差异均有统计学意义（P<0.05）。SR组术后12、24、48 h血清Cor、NE水平均低于ST组，差异均有统计学意义（P<0.05）。SR组恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、低氧血症发生率与ST组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：与SAPB联合TAPB相比，SAPB联合RSB在肝胆手术中的镇痛效果更好，能进一步缓解术后疼痛，减少舒芬太尼用量和镇痛泵按压次数，减轻应激反应，缩短术后下床活动时间，且用药安全，未增加不良反应发生风险。

【关键词】 前锯肌平面阻滞 腹横肌平面阻滞 腹直肌后鞘阻滞 肝胆手术 疼痛

Effect of Ultrasound-guided Serratus Anterior Plane Block Combined with Rectus Sheath Block on Postoperative Pain and Safety in Patients Undergoing Hepatobiliary Surgery/YAN Pinghua， YANG Tongxia. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 018-023

[Abstract] Objective： To investigate the influence of ultrasus-guided serratus anterior plane block （SAPB） combined with rectus sheath block （RSB） on postoperative pain and safety in patients undergoing hepatobiliary surgery. Method： A total of 118 patients with hepatobiliary surgery admitted to Fengcheng City People's Hospital from December 2019 to December 2022 were selected and divided into ST group and SR group according to random drawing method， with 59 cases each. SAPB and transverse abdominal plane block （TAPB） were used in ST group， and SAPB and RSB were used in SR group. Visual analogue scale （VAS） score at 2， 6， 12， 24 and 48 h after surgery， nerve block operation time and onset time were compared between the two groups， and the operation time， intraoperative blood loss， first postoperative exhalation time， postoperative activity time， number of analgesic pump compression 48 h after surgery， Sufentanil dosage， rate of relief analgesia and length of hospital stay in the two groups were analyzed. The levels of serum cortisol （Cor） and norepinephrine （NE） were detected before surgery and 12， 24 and 48 h after surgery， and the adverse reactions of the two groups were recorded. Result： VAS scores of 2， 6， 12， 24 and 48 h in SR group were lower than those in ST group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in terms of nerve block operation time， onset time， operation time， and intraoperative bleeding volume （P>0.05）. The rescue analgesia rate in the SR group was 11.86%， there was no statistically significant difference compared to 15.25% in the ST group （P>0.05）. The times of analgesic pump and Sufentanil dosage in SR group were less than those in the ST group， and the time of getting out of bed after surgery was earlier than that in ST group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Serum Cor and NE levels in SR group at 12， 24 and 48 h after surgery were lower than those in ST group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of nausea， vomiting， respiratory depression， drowsiness， and hypoxemia between the SR group and the ST group （P>0.05）. Conclusion： Compared with SAPB combined with TAPB， SAPB combined with RSB has better analgesic effect in hepatobiliary surgery， which can further relieve postoperative pain， reduce the dosage of sufentanil and the number of analgesic pump presses， alleviate stress reaction， shorten postoperative activity time， and use it safely without increasing the risk of adverse reactions.

[Key words] Serratus anterior plane block Transverse abdominal plane block Rectus sheath block Hepatobiliary surgery Pain

First-author's address： Department of Anesthesiology， Fengcheng City People's Hospital， Fengcheng 331100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.005

肝胆手术在外科中常见，近年来，随着医疗技术迅速发展，肝胆手术安全性显著提升，表现出伤口感染率低、出血少、恢复快等优势，然而，任何手术方式均存在一定风险，部分手术患者术后切口疼痛持续时间长，影响机体功能恢复[1]。如何减轻患者术后疼痛，促进术后康复，仍是临床亟须解决的问题。目前，临床围手术期镇痛已有多种方式，如神经阻滞、椎管内麻醉、静脉镇痛等，其中静脉镇痛易引起不良反应，如恶心呕吐、呼吸抑制，而椎管内麻醉可致术中低血压，甚至诱发头痛、马尾神经综合征等不良事件[2]。神经阻滞能利用麻醉神经使手术疼痛消除，具有镇痛确切、镇痛维持时间长、舒适度高等优势[3]。前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）、腹横肌平面阻滞（transverse abdominal plane block，TAPB）、腹直肌后鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）是现阶段应用较多的神经阻滞方案。SAPB能对T2～9神经侧支予以阻滞，使局部区域达到镇痛目的[4]。TAPB即阻滞腹内斜肌与腹横肌间平面，可对支配腹壁的神经、肌肉产生镇痛作用[5]。RSB即对腹直肌及腹直肌后鞘间神经进行阻滞，对腹中线附近的切口具备镇痛作用[6]。在超声引导下进行神经阻滞，能够确保操作精准，提升安全性。但不同神经阻滞方案联用，其效果不尽相同。本研究旨在比较SAPB联合TAPB与SAPB联合RSB对肝胆手术患者术后疼痛、安全性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取丰城市人民医院2019年12月—2022年12月收治的肝胆手术患者118例，（1）纳入标准：①因肝胆疾病择期行肝胆手术；②年龄≥18岁；

③生命体征处于稳定状态，美国麻醉医师学会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级；④术前Child-Pugh肝功能分级为A级。（2）排除标准：①肾、心、脑等脏器功能不全；②患血液系统、免疫系统疾病；③既往有精神病史；④恶性肿瘤；⑤既往有吸毒史及长期应用止痛药物；⑥穿刺部位存在感染；⑦过敏体质。根据随机抽签方式，将患者分成ST组与SR组，各59例。本研究经丰城市人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

1.2 方法

两组均在西门子ACUSONSC2000彩色多普勒超声引导下进行神经阻滞操作，采用13 MHz线阵探头。

1.2.1 ST组 采用SAPB联合TAPB。（1）SAPB：患者选取左侧卧位，局部常规消毒、铺巾，于右侧腋中线水平第7肋进行穿刺，超声探头置腋中线处，找到浅表背阔肌及深面前锯肌，利用平面内技术，于高回声区域的肋骨及双侧肋间肌表面回抽，观察到无气、无血后，取30 mL 0.25%罗哌卡因[生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL︰100 mg（按盐酸罗哌卡因计）]注入，经超声对药物扩散情况进行观察。（2）双侧TAPB：患者选取仰卧位，局部常规消毒、铺巾，将超声探头横置于髂嵴与第12肋下缘间侧腹壁，依次确认腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，明确腹横平面，经平面内技术依次穿过皮肤及腹外与腹内斜肌，确定针尖处于腹内斜肌与腹横肌间的组织鞘且回抽无气、无血后，双侧均给予15 mL 0.25%罗哌卡因注入，经超声对药物扩散情况进行观察。

1.2.2 SR组 采用SAPB联合RSB，SAPB与ST组一致。双侧RSB：患者选取平卧位，局部常规消毒、铺巾，超声探头置肋缘下腹直肌处，找到腹直肌及其后鞘与腹横肌，于腹直肌及其后鞘间进行回抽，确认无气、无血，取15 mL 0.25%罗哌卡因注入，经超声对药物扩散情况进行观察，待操作成功后，于对侧进行相同操作。

1.2.3 麻醉诱导及麻醉维持 两组麻醉诱导及麻醉维持方案相同，具体如下：0.5 μg/kg舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 mL︰100 μg）、0.04 mg/kg咪達唑仑（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20067040，规格：2 mL︰2 mg）、0.2 mg/kg依托咪酯（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H32022379，规格：10 mL︰20 mg）、0.3 mg/kg顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg）。

麻醉维持：术中给予1%～3%七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120 mL）吸入、0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼[生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143314，规格：1 mg（以瑞芬太尼计）]持续泵注进行麻醉维持，关腹前停止给药。术后镇痛：采用静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），100 μg舒芬太尼+6 mg托烷司琼（生产厂家：江苏联环药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20050075，规格：5 mL︰5 mg）经生理盐水配制成100 mL，背景剂量1 mL/h，单次剂量1.5 mL，锁定时间15 min，泵注48 h。若术后48 h视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分≥4分，则给予5 mg羟考酮（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20213140，规格：1 mL︰10 mg）静注，补救镇痛。

1.3 观察指标与评价标准

（1）术后疼痛评估：分别在术后2、6、12、24、48 h进行VAS评分。VAS评分范围0～10分，0分、1～3分、4～6分、≥7分分别为无痛及轻、中、重度疼痛，即分值越高代表疼痛越重[7]。（2）记录两组神经阻滞操作时间、起效时间、手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后下床活动时间、术后48 h镇痛泵按压次数、舒芬太尼使用剂量、补救镇痛率、住院时间。（3）应激反应评估：分别在术前及术后12、24、48 h采肘静脉血3 mL，离心10 min，转速3 500 r/min，分离血清，测定血清皮质醇（cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平。（4）安全性評估：记录两组恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、低氧血症发生率。

1.4 统计学处理

经SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）描述，行字2检验。若计量资料满足正态分布，则以（x±s）描述，两组多时点比较行重复测量方差分析，经独立样本t检验进行组间两两比较，经配对t检验进内组内两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组术后VAS评分比较

两组术后VAS评分存在时点、组间、交互效应（F时点=69.625，F组间=22.937，F交互=12.604，P<0.001）。SR组术后12、24 h的VAS评分均高于术后2、48 h，ST组术后24 h的VAS评分高于术后2、6、48 h，术后48 h的VAS评分低于术后2、6、12 h，且SR组术后2、6、12、24、48 h的VAS评分均低于ST组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组神经阻滞操作时间、起效时间及手术时间、术中出血量比较

两组神经阻滞操作时间、起效时间及手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组补救镇痛率、镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量及术后恢复比较

SR组补救镇痛率为11.86%（7/59），与ST组的15.25%（9/59）比较，差异无统计学意义（字2=0.289，P=0.591）。SR组镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量均少于ST组，术后下床活动时间较ST组早，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组住院时间、术后首次排气时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组应激反应指标比较

两组血清Cor、NE水平比较存在时点、组间、交互效应（F时点=58.625、76.351，F组间=20.936、25.392，F交互=9.928、16.348，P<0.001）。SR组术后12、24 h血清Cor、NE水平均高于术前，术后48 h血清Cor、NE水平均低于术后12、24 h，ST组术后12、24、48 h血清Cor、NE水平均高于术前，且术后48 h血清Cor、NE水平均低于术后12、24 h，且SR组术后12、24、48 h血清Cor、NE水平均低于ST组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组用药安全性比较

SR组恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、低氧血症发生率与ST组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表6。

3 讨论

近年来，我国肝胆疾病患病率较过去有所增长，医院的肝胆外科手术率相应提升，随着微创技术在临床广泛推广，肝胆手术安全性大大提升，并发症风险减低，但术后疼痛、机体应激反应无法避免[8]。部分患者疼痛剧烈，术后机体功能恢复缓慢，导致伤口愈合时间、住院时间均延长[9]。采取有效措施减轻术后疼痛很有必要，神经阻滞则为外科快速康复镇痛模式中的重要组成部分，通过于神经所处筋膜层注入麻醉药物，待药物扩散后可使目标神经得到有效阻滞，从而达到镇痛目的[10]。SAPB、TAPB、RSB是临床常用神经阻滞方案，为了提升阻滞效果，本院考虑采用两种方案联用，但不同联用方案的有效性与可靠性有待进一步评估。

本次针对肝胆手术患者分别采用SAPB联合TAPB、SAPB联合RSB两种方案，结果提示SAPB联合RSB的术后镇痛作用优于SAPB联合TAPB，具体表现为与ST组相比，SR组术后不同时点的VAS评分均更低，且术后补救镇痛率降低，镇痛泵按压次数减少。腹壁感觉支配的神经分布呈现网状交叉状态，TAPB给药后麻醉药物向四周扩散，RSB给药后，因双侧存在腹正中白线及联合腱阻断，故麻醉药物朝上、下方向扩散，可确保药物扩散的集中性[11-12]。此外，本研究采用低位SAPB，使肋间神经外侧皮支的阻滞位点上移，致药物扩散平面与腹部皮肤支配神经位置更接近，能有效确保局部阻滞效果。将SAPB与RSB联用，二者阻滞作用叠加，更利于减轻术后疼痛，提高镇痛效果。赖晓红等[13]研究亦提示，超声引导下SAPB联合RSB在全麻下肝内胆管切口取石联合病变肝叶切除术患者中具有较高应用价值，术后镇痛作用显著，对机体康复有促进作用。该研究实际采用SAPB+RSB+PCIA方案，本研究也针对患者采取了术后PCIA，证实该方案镇痛效果可靠。但两项研究的参照组不同，赖晓红等[13]以单纯自控硬膜外镇痛组、单纯PCIA组为参照，而本研究以SAPB联合TAPB为参照，在所有患者均采用术后PCIA的情况下，仍证实SAPB与RSB联用的镇痛效果更好，更具说服力。

本研究还发现，SAPB联合RSB能减少舒芬太尼用量，使患者更早下床活动。考虑原因为与SAPB联合TAPB相比，SAPB联合RSB的术后持续性镇痛效果更好，故可减少舒芬太尼剂量，且因术后疼痛较轻，患者能够尽早下床活动[14-17]。Cor、NE均为应激反应指标，受手术创伤、麻醉药物等影响，手术患者术后机体呈应激状态，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，致Cor、NE分泌增加，可导致机体组织、脏器处于缺血、缺氧状态，促进小血管收缩，还可致水电解质紊乱[18-19]。本次结果提示，SR组术后不同时点的Cor、NE水平均较ST组降低，提示SAPB+RSB能减轻肝胆手术患者的应激反应。究其原因，在B超引导下观察腹壁结构，可见腹直肌位置较腹横肌位置更清晰，且RSB的药物扩散较TAPB更集中，更利于减轻术后疼痛，缓解机体应激[20]。本研究提示两组用药安全性接近，SAPB+RSB不仅镇痛作用可靠，且未增加不良反应发生风险。

综上所述，SAPB联合RSB对肝胆手术患者的术后镇痛效果优于SAPB联合TAPB，可有效减轻疼痛与应激反应，安全性高。但本研究也有局限，如未收集足够病例分析TAPB联合RSB的效果，未来考虑增设其进行对比分析。

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（收稿日期：2023-10-12） （本文编辑：张爽）