炎症性肠病患者医院-家庭过渡期的护理研究进展

杨玲莉,朱秀琴,蔡小莉

杨玲莉,朱秀琴,蔡小莉,华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科 湖北省武汉市 430030

0 引言

炎症性肠病(inflammation bowel disease,IBD)多为溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)及克罗恩病(crohn`s disease,CD),属于一组慢性非特异性肠道炎症性疾病[1,2],目前尚不清楚其具体病因及发病机制,该疾病主要发生在青壮年人群[3,4],实际疾病活动期中,患者多有腹泻、腹痛、贫血及疲劳等表现[5,6],并且,在世界范围内IBD疾病的发病率呈现出了明显的上升趋势[7].根据相关的调查结果可知[8,9],近十年来中国的IBD患者人数持续增多,其中,UC患病率达到了116/10万,而CD也有14/10万左右.相比较而言,欧洲地区UC的发病率更是达到了24/10万,CD发病率也有115/10万.不仅如此,还有数据显示[10]患者于一年内复发的占比达到了25%-50%,且其病情多表现为无法预测的交替复发及缓解.考虑到现阶段IBD的高发疾病率以及复发率,各国的研究学者[11,12]主要关注于患者在住院期间或居家期间的护理管理,对医院-家庭过渡期的护理研究相对较少.然而,患有炎症性肠病的患者在出院后很容易面临再次住院的风险,而再入院风险可通过综合的医院-家庭过渡期护理计划和合作来预防[13].因此,本文旨在探讨IBD患者在医院-家庭过渡期的护理,并介绍说明对应管理模式,期望借此为临床医护人员提供具有阶段性特征且行之有效的干预建议,帮助患者切实提升自我护理能力.

1 医院-家庭过渡期护理

过渡是一种非常重要的过程,代表着状态、形式、活动所发生的转变及适应.尤其是对于患者的护理过程而言,过渡扮演着至关重要的角色,因为患者会经历多种不同级别的护理[14,15],包括从家庭到医院、从门/急诊到病房及从医院到家庭间的过渡等.不同的过渡阶段对患者及其家属来说都是具有挑战性的,需要患者适应新的环境和护理需求.因此,护理人员需要提供适当的支持和指导,以确保患者在过渡期间获得安全、连续性、高质量的护理.同时,护理人员也需要与其他医疗团队成员密切合作,共同应对和管理过渡过程,以确保患者的顺利过渡和康复.在患者住院期间或转运期间,其健康情况需要得到定期监测和评估.在医院-家庭过渡期间,护理任务逐渐从医院转移到家庭,任务完成者由医护人员转移成家属,虽然时间界定不一,但通常跨越着出院后2周至1年之间[16,17]在该时期患者和家属需要了解并适应医院治疗和康复方案,以确保患者顺利恢复,避免住院复发和不必要的紧急情况.因此,为了协助患者更好地适应家庭康复,需要提供专业的指导和支持.美国宾夕法尼亚大学护理学院的Naylor等[18]认为医院-家庭过渡期主要指的是出院前期到出院后两个月.Naylor等专注于研究转换阶段护理,是从出院前到出院后的关键时期.该定义可帮助医护人员更好地理解和应对患者在这个阶段面临的挑战和需求.通过深入研究该阶段,可提供更好的护理和支持,以确保患者顺利度过这个过渡期并最终实现康复.在这一关键阶段,患者的身体状况异常脆弱且极其不稳定,可能会伴随着功能损失、疼痛、焦虑、甚至精神错乱等多种症状[19-25].与此同时,患者自身以及照护者往往无法充分预见性的做好适应,无法充分准备好迎接转折点,面对即将到来的新环境和不同的角色.正因如此,医院-家庭过渡期护理的根本目的应该是为患者从医院回归正常家庭生活提供更为平稳、安全、更加有效地保障[26-28].

2 医院-家庭过渡期护理模式构成及其特点

2.1 过渡期护理模式 过渡期护理模式(transitional care model,TCM)是美国护理学家Maureen A.Frey在1998年提出的一种新型护理模式,该模式由多学科综合团队主导[29,30].该团队中一般由高级实践护士(advanced practice nurse,APN)领导,主要目的为给予患者及其照护者综合性的医疗支持与干预,强调患者离开医院后可提供延续性的护理服务,而患者住院期间,与护理团队建立密切的关系,有效获得相关的教育和支持,以便在出院后继续有效地管理疾病.在TCM模式实施过程中[31],首先患者和家庭成员主动参与和自我管理为核心,通过健康教育和支持,帮助患者获得必要的健康知识和技能,提高自我决策能力.其次,TCM模式以协调、连续和整体化的护理为特点,确保在不同护理阶段的无缝过渡.再次,TCM模式注重健康教育和心理支持,帮助患者和家庭应对疾病和治疗过程中的各种挑战.最后,TCM模式强调护理团队的合作和协调,包括医生、护士、社工、营养师等多学科的专业人员.上述方式不仅能够对患者进行监督,还能够提供教育和指导,帮助患者和其家属更好地应对疾病和护理所需.在该过程中护士扮演着主要的协调和主导角色,确保整个护理团队的协作和顺利进行[32-34].为实现长期照护的目标,护士与医生间的紧密合作至关重要.需要相互支持、协作,确保在患者整个治疗过程中提供连续性的护理,而过渡期护理模式对炎症性肠病患者的康复和生活质量有积极的影响.2017年Coffey等[35]研究表明,在过渡期护理模式的干预下炎症性肠病患者的自我护理能力得到显著的提高.TCM模式通过提供详细的健康教育和自我管理技巧,帮助患者更好地理解并掌握疾病的自我管理.研究显示[30],TCM模式可提高患者对疾病自我管理的情况理解,提高治疗依从性,减少住院再次发作的风险.Demir Avcı等[36]研究发现,IBD患者过渡期的有效管理可减少炎症性肠病的复发和加重的风险,过渡期IBD患者的肠道仍然处于易受刺激的状态,因此维持合适的饮食、日常生活和药物治疗是必不可少的.IBD多伴随着严重的腹痛、腹泻、便秘以及其他消化道症状,给患者的生活带来诸多困扰.过渡期护理模式可以通过提供营养支持、心理支持和疾病教育等措施,减轻症状,提高患者的生活质量[37].IBD可引起多种并发症,如营养不良、贫血和骨质疏松等.TCM通过提供个性化的营养支持、密切监测患者的营养状态,并及早介入预防并发症的发生[38,39],还可通过定期随访和监测,早期发现复发风险高的患者,并采取相应的治疗措施,以减少患者的疾病活动度和病程.TCM在炎症性肠病管理中具有重要的价值,其根据患者的病情和需求,为其量身定制一套个性化护理方案,可提高患者对治疗的参与度和依从性,提高治疗效果;其次,TCM注重护理团队与患者和家庭的紧密合作,使得患者在出院后能够得到持续的护理和支持,有助于及时发现并解决患者可能面临的问题和并发症,减少住院再次发作的风险;再次,TCM强调患者自我管理的能力培养,通过健康教育和技能培训,让患者具备更好的自我管理能力,更好地应对疾病和治疗.但TCM在IBD患者医院-家庭过渡期护理中需要投入大量人力和物力资源、专业人员培训、护理设施和技术的支持、个性化护理需求难以满足等不足仍不容忽视.

总体而言,TCM在IBD患者应用中为有效的护理模式,可提高患者的自我管理能力,减少住院再次发作的风险,提高患者的康复和生活质量.然而,需要进一步研究和实践来推动过渡期护理模式的发展和应用,以更好地服务于炎症性肠病患者的康复和护理需求.

2.2 护理过渡计划模式 护理过渡计划模式(care transitions intervention,CTI)是一种在疾病治疗过程中实施的综合性护理策略,旨在帮助患者从医院环境过渡到家庭环境,并提供持续的护理支持和教育[40-42].CTI引入旨在提高患者对疾病自我管理的能力,增强其促进康复的参与度,并减少因治疗转变而导致的不连贯性和风险.Gallo等[43]研究发现,CTI主要根据提供个性化的护理规划,整合医疗、护理和社区资源,并与患者建立紧密合作的关系,以确保患者在医院-家庭转移过程中获得全面的支持.通常认为CTI要素包括五个方面,即: (1)早期介入: 从患者入院初建立起护理过渡计划,并促进患者参与其中;(2)个性化护理计划: 根据患者的需求和偏好,制定个性化的护理计划,以确保患者能够在过渡期间得到最佳的护理和支持;(3)多学科协作: 护理过渡计划模式侧重于多学科的协同合作,包括医生、护士、社工、药剂师等专业人员的参与,以提供全面的护理和支持;(4)教育和自我管理培训: 提供针对疾病管理的教育和培训,以提高患者对疾病的了解和自我管理能力;(5)有效的信息和沟通: 通过建立有效的信息共享和沟通渠道,确保各个环节之间的顺畅流转,并及时解决患者和护理团队之间的沟通问题.目前,CTI在IBD护理中的作用得到广泛认可.部分学者研究表明[44,45],CTI能有效降低患者复发率,改善患者的生活质量,提高患者就医满意度.Belling等研究发现[46],IBD患者在接受更加个性化的护理支持和教育时其平均心理健康评分更高.个性化的护理计划和自我管理培训有助于提高患者的疾病认知和自我管理能力,从而减少疾病活动和预防复发.此外,度文娟[47]在出院前和回归家庭后对IBD患者进行延续护理后发现,应用了此种护理模式的IBD患者中自我管理和生活质量方面有显著改善.虽然CTI通过个性化的护理计划、多学科协作、健康教育和自我管理培训,协助患者提高自我管理能力,从而减轻疾病症状并改善生活质量.然而,CTI在实施过程中仍面临人力资源和沟通等方面的不足仍不容忽视.因此,在将CTI应用于IBD患者医院-家庭转移过程时,需要充分考虑并解决上述问题,以实现最佳的护理结果.

2.3 出院再启动计划模式 出院再启动计划模式(project re-engineered discharge,Project RED)属于独具创新性的护理模式,主要借助网络平台实现功能.虚拟患者倡导者的出院计划是该模式的核心特点之一[48-50].该模式通过计算机来收集和整合患者信息,并在此基础上搭建起以网络为基础的医院-家庭过渡期护理体系.其中主要涉及到在院期间的诊断和教育;出院后的护理指导、应急计划、出院小结的传送以及电话随访.这些措施旨在提供更全面、个性化的护理服务,帮助患者在出院后更好地适应和管理自己的健康状况.通过这一模式,医护人员与患者间的交流更加便捷,患者能够得到更及时、贴心的护理指导,提高了患者的康复和生活质量.Project RED模式的应用对于提高护理质量具有重要意义.通过该模式,病人的再入院率实现了明显控制,急诊到访次数以及健康花费也得到了同步下降[51,52].该模式即便无需和患者直接接触,却也并不影响患者和护理人员的有效交流.相反,该模式通过运用科技手段和信息交流平台,实现患者和护理人员之间的紧密联系和有效沟通.这种灵活性和适应性使得患者能够获得个性化的护理服务,提高护理的效果和患者的满意度.Project RED模式的成功应用为护理领域提供了一个重要的参考,帮助我们更好地改进和优化护理模式,以满足病人的需求和提高整体护理质量.对于IBD患者来说,以Project RED为基础的互联网+模式能够远程指导患者,更加及时方便解决患者过渡期遇到的各种问题.Berkowitz等[53]经过研究发现采用Project RED模式进行干预的入住专业护理机构的患者的再次住院率明显降低,且为护理过渡做好了更好的准备.

Project RED模式在IBD患者医院-家庭过渡期护理中的应用具有重要的意义,其可通过个性化的护理支持和教育指导,帮助患者平稳过渡到家庭护理阶段,并提高康复效果和生活质量.然而,为了更好地应用该模式,还需要进一步的研究和评估,并解决实施中的困难和挑战.

2.4 安全过渡优化护理结果计划模式 安全过渡优化护理结果计划模式(project better outcomes for older adults through safe transitions,Project BOOST)的推进目标是帮助提升医疗护理质量,主要应用的是以循证医学为基础的手段,该模式的应用能够帮助完善患者的出院流程,并尽可能控制患者所需要应对的问题和麻烦[54,55].该项目获得了John A.Haetfor基金的支持,搭建起了专属的在线资源中心,其中包括60个站点.该中心为期1年,为患者和医护人员提供适时的专家咨询和指导,以确保患者得到全面的支持和关注.Project BOOST在实践中取得良好的效果.通过基于循证的护理方案,能够更好地了解和满足患者的需求,优化患者出院过程.同时,通过在线资源中心和专家的指导,患者和医护人员能够及时获取所需的支持和建议,以促进患者的康复和健康.该模式中包括有5个要素,分别是综合干预实施、综合应用指导、纵向技术支持提供面对面指导、通过各网点间的沟通交流达成互相学习和合作、建立庞大网络数据中心.在该模式下医护人员与患者间的交流更加顺畅,能够更好地满足患者的需求.Project BOOST模式的应用降低患者30 d再入院率,该结局对医院及患者而言是非常重要的[56].在医院-家庭过渡期,患者需要得到易于接受的环境,而该模式正好提供这样的支持.目前该模式虽然没有应用在IBD患者中,但是其在医院-家庭过渡期,患者需要得到易于接受的环境,而该模式正好提供这样的支持.上述改进措施让患者更加容易接受治疗,同时也帮助医护人员更好地处理医疗数据和信息,从而提高整个医疗系统的效率[57].

3 医院-家庭过渡期护理模式的意义

3.1 提高护理满意度和生活质量 IBD是一种需要长期管理和关注的慢性疾病,对患者的生活和健康状况带来重大挑战.然而,除医学治疗,优质的护理也是提高患者生活质量的关键.特别是在医院到家庭的过渡期,护理的连续性和有效性对患者的康复和心理健康至关重要.近年来,多项研究强调医院-家庭过渡期护理在IBD患者管理中的重要性.de Silva等[51]研究表明,医院-家庭过渡期护理可以显著提高IBD患者的护理满意度,并减少住院后恶化和复发的风险.Cairo等[58]研究表明,在医院-家庭过渡期的教育和培训中,患者和家属的参与是关键因素之一.通过提供详细的疾病知识和自我管理技能的培训,可以增加患者对自身护理的掌控感和信心.Elkjaer等[59]研究证明,远程监测技术的应用可以将患者的护理延伸到家庭环境中,确保他们得到持续的支持和监护.这种方式不仅方便患者,还能减少住院和急诊就医的需求.多学科团队合作是医院-家庭过渡期护理的重要组成部分.通过医生、护士、营养师、心理医生等多学科专家的联合行动,可以制定综合性的护理计划,提供全面的支持和指导,提高患者的康复效果和护理满意度[60].总之,医院-家庭过渡期护理在IBD患者的护理中具有重要作用.通过个性化护理计划、患者和家属的教育培训、定期随访和远程监测以及多学科团队的合作,可以提供全面支持,增强患者自我管理能力,减少并发症的发生率,并提高护理满意度.

3.2 医疗资源的合理利用 随着医疗技术的进步和医疗资源的日益紧张,如何合理利用医疗资源成为关注的焦点.对于IBD需要长期治疗的患者而言,优化医疗资源配置和提高利用效率显得尤为重要.在该背景下,医院-家庭过渡期护理作为一种新型的护理模式,为改善IBD患者医疗资源的合理利用提供了新的思路.通过实施医院-家庭过渡期护理,IBD患者的医疗资源利用情况得到显著改善,减少了不必要的住院次数和时间[61].此外,Dykes等[62]认为医院-家庭过渡期护理能够提高患者对疾病的认识,使其更加理性地对待医疗资源,避免过度依赖.同时,Kim等[63]还提到医院-家庭过渡期护理有助于建立患者与医护人员的信任关系,使患者更愿意采纳医生的建议,从而更加合理地使用医疗资源.由此说明,医院-家庭过渡期护理在改善炎症性肠病患者医疗资源的合理利用方面具有显著效果.为了进一步提高医疗资源的利用效率,未来的研究应关注如何进一步完善这一护理模式,并探讨其在不同疾病领域的应用前景.

3.3 降低复发率和再入院率 医院-家庭过渡期护理是降低IBD患者复发率和再住院率的有效手段之一[62].在医院-家庭过渡期护理中,医护人员应给患者提供详细的护理计划,并对患者和家属进行详细的操作指导.过渡期,医护人员需要建立联系和密切监测病情变化,同时引导患者进行自我管理和定期随访.通过与家庭护理人员的沟通和支持,医护人员能够确保患者在家庭中得到正确的护理和监测并保留其治疗计划[64].Ge等[65]研究显示,经过过渡期护理干预,IBD患者的再住院率明显下降,治疗费用也显著降低.Sensi等[66]研究发现,医院-家庭过渡期护理可以降低患者在90 d、6 mo和1年内的再住院率.同时,通过加强社区护理和支持,提供定期的康复护理,促进患者的康复和生活质量的提高.一个对IBD患者的研究也发现,加强社区支持和提供康复护理可以显著减少再住院率[67].因此,医院-家庭过渡期护理是降低IBD患者复发率和再住院率的重要手段,通过给予患者和家属全面的教育和指导,确保患者在医院-家庭过渡期护理中得到正确的护理和监测,同时加强社区护理和支持,IBD患者可以更好地管理和控制疾病,减少再住院次数.

3.4 经济效益评估 医院-家庭过渡期护理减少了患者因长期住院而产生的费用支出和生活成本.患者在家中接受护理,减少了住院期间的治疗、护理等方面的费用.研究发现,医院-家庭过渡期护理模式下,患者的平均每天住院费用可以降低约30%-50%[68,69].此外,患者能够在熟悉的家庭环境中进行康复,避免了长期住院所带来的心理压力和负担.而医院-家庭过渡期护理有效地减少了医疗资源的使用,降低了医疗费用.患者在家中接受护理,减少了床位占用时间,提高了医院资源的利用效率.一项回顾性研究发现,医院-家庭过渡期护理模式下,患者的平均住院费用将减少40%以上[70].这意味着医疗机构可以节省大量的费用用于其他患者的治疗和护理.此外,医院-家庭过渡期护理强调患者的自主管理和家庭支持,有利于患者康复.患者在家庭环境中得到了更多的家庭支持和关爱,有助于患者更好地恢复和康复.一项跨国研究表明,医院-家庭过渡期护理模式可以降低患者的复发率和再次住院率,并提高其生活质量[71,72].与传统住院护理相比,该护理模式更加符合患者的个性化需求,并能够更好地提升患者的康复效果.说明医院-家庭过渡期护理在炎症性肠病患者中具有显著的经济效益.通过减少患者的经济负担和医疗费用,并提高患者的康复效果,该护理模式为炎症性肠病患者的护理提供了一种新的选择.然而,为了更准确地评估其经济效益,未来研究还需加强对医院-家庭过渡期护理实施的成本-效益分析,并进行长期跟踪.

4 结论

炎症性肠病的治疗和康复是一个长期的过程,需要全方位的护理和支持.近年来,医院-家庭过渡期护理模式在炎症性肠病患者中得到了广泛应用.医院-家庭过渡期护理模式通过在患者出院后在家庭中提供连续的康复和护理支持,以达到更好的康复效果和经济效益.但目前相关研究还相对较少,尤其缺乏多中心、大样本量及纵向的研究,因此,未来的研究应该进一步探讨医院-家庭过渡期护理模式在炎症性肠病不同阶段下的经济效益和康复效果,并加强其在医疗实践中的应用和推广.