磺基水杨酸确证试验在尿常规蛋白定性诊断中的价值

肖平，李静，何姗姗

山东第一医科大学附属省立医院检验科，济南 250021

尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管排泄所产生的终末代谢产物，其成分与机体代谢密切相关，任何系统疾病影响血液成分改变时，均可能引起尿液成分的变化。尿液检验不仅可以协助泌尿系统疾病的诊断、病情及疗效观察，还可间接反映全身代谢及循环系统的功能状态。但对于不同的医院，所用的仪器和检测方法也不尽相同。我院尿常规干化学法检测包括九项指标（尿胆原、隐血、蛋白质、葡萄糖、酮体、胆红素、亚硝酸盐、白细胞、pH 值）。尿常规可以进行定性/半定量检测，以帮助了解泌尿系统、内分泌及代谢系统、循环系统等的病情变化，评估预后，指导治疗选择等。

为更好地辅助诊断疾病，医院通常进行尿常规和微量白蛋白的组合试验。尿白蛋白水平是评估肾功能的最敏感的标志物[1]，一般用尿蛋白pH 指示剂法检测尿液中蛋白质的含量[－，+－（0.15 g/L），+（0.3 g/L），++（1.0 g/L），+++（3.0 g/L），4+（4.0 g/L）]。但此方法有一定不足，如对于PH ＞8 的碱性尿液，可能会出现假阳性；某些蛋白反应性低，可能会出现假阴性。在临床实验室诊断检测中，一般情况下尿常规蛋白定性试验和微量白蛋白结果相符，但有时会出现尿常规指示剂法结果为++或+，而微量白蛋白在正常范围内，两种检测结果不一致。有时还可能出现两种检测结果与临床症状均不相符，此时就需用到尿常规中尿蛋白的定性试验——磺基水杨酸法，国际临床实验室标准化协会（CLSI）将其推荐为确证试验[2]。下面通过三个病例来分析评价磺基水杨酸法在尿常规中尿蛋白检测中的确证作用及其重要性。

病例1患者赵某某，男，68 岁，2023 年3 月以恶心、呕吐、乏力一月余入院。入院后实验室检查示：血红蛋白80 g/L，红细胞2.32×1012个/L，红细胞压积24.8%，白细胞4.77×109个/L，铁蛋白 708.8 ng/ml，24 h 尿蛋白定量7.66 g/L，肝功能正常，BUN 33.48 mmol/l，sCr 720.3 μmol/L，血管炎抗体系列阴性，sm+抗双链DNA 系列阴性。泌尿系统超声提示双肾肾病，临床以肾功能损伤、肾性贫血收入院肾内科进行治疗。尿常规示蛋白+（30 mg/dl）。而微量白蛋白12.82 mg/L，尿肌酐4.23 mmol/L，均在正常范围内，红细胞白细胞数量正常。随后进行尿磺基水杨酸确证实验，结果发现蛋白4+，絮状浑浊，有大凝块下沉，含蛋白量＞5 g/L。结果和干化学试带法差异很大。分析尿干化学试带法出现假阴性的原因，可能是患者尿液里含有球蛋白或本周氏蛋白，而球蛋白、本周氏蛋白与白蛋白相比，反应性较低造成的。结合患者24 h 尿蛋白7.66 g/L 结果，为患者加做尿肾小管功能实验和血清免疫分型电泳。第二日结果显示：血免疫分型电泳Ig 轻链Kappa（KAP）型，尿Ig 轻链KAP 型7.01 g/l，游离轻链KAP 型51000 mg/L，游离轻链Lambda（LAM）型133 mg/l。随后患者骨髓穿刺结果诊断为多发性骨髓瘤，白血病免疫分型异常单克隆浆细胞占有核细胞21.88%（占浆细胞99.55%）。该病例检验结果说明了磺基水杨酸确证实验4+在干化学试纸条中尿蛋白定性纠正中的重要性。

病例2患者男，14 岁，诊断幼年特发性关节炎。尿常规时尿液微混，pH 6.0，尿蛋白+（30 mg/dl），尿比重1.036，尿胆原2+（4.0），尿潜血+，红细胞26.40 个，白细胞14.30/个，黏液丝26，尿微量白蛋白18.95 mg/L，尿肌酐23.72 mmol/L，均在正常范围内。涂片镜检发现：红细胞白细胞数量正常，可见大量黏液丝，用磺基水杨酸确证实验蛋白1+～2+，结果无法解释尿微量白蛋白在正常范围。随后取尿3 ml，离心机相对离心力400 g，离心5 min 取上清液做磺基水杨酸确证实验，结果显示蛋白阴性，离心后沉渣涂片可见大量的黏液丝，因此分析尿常规中蛋白假阳性是由于黏液丝干扰引起的。

病例3患者女，9 岁，过敏性紫癜肾炎康复后复查。中午因天气炎热，自饮碱性饮料一瓶，下午 2 点在父母带领下就诊于小儿肾脏科，复查尿常规。外观微混，pH 8.5，干化学蛋白+++，红细胞白细胞数量正常。检验人员未做磺基水杨酸确证实验就发出检测结果报告，导致主治医师根据检测结果误以为病情加重。随后在患者、医师和检验人员互相沟通后，用同一份尿标本进行磺基水杨酸确证实验，结果显示蛋白阴性，但涂片镜检发现尿液里有大量无定型磷酸盐结晶。该检验结果表明了在碱性条件下，用试纸带法测尿蛋白会引起假阳性，必要时应用磺基水杨酸确证实验来纠正。患者在检验结果出来后约1 h 再次复查尿常规实验，外观清亮，pH 6，干化学蛋白阴性。检验结果的前后变化说明了尿液酸碱度对干化学试带法结果的影响。

讨论

尿液检查，包括尿常规分析、尿液中有形成分检测（如尿红细胞、白细胞等）、蛋白成分定量测定、尿酶测定等。尿液检查对临床诊断、判断疗效和预后有着十分重要的价值。在我院日常尿常规检测中每日约近千份尿液标本，检测诊断尿蛋白时，经常会遇到通过磺基水杨酸实验来进行确诊结果。

进行尿常规检测时，临床一般用试带法和磺基水杨酸法检测尿蛋白。试带法是采用蛋白在pH 指示剂不同酸碱条件下发生颜色改变的原理，对尿蛋白进行定性或半定量检测。磺基水杨酸法，是利用磺基水杨酸根离子与氨基酸阳离子结合，形成不溶性蛋白盐沉淀，沉淀量可反映蛋白质含量，对尿蛋白进行定性或半定量检测。

第1 个病例是尿液试带法测蛋白假阴性案例。患者为多发性骨髓瘤，这是一种浆细胞异常增生的恶性肿瘤，血清中出现单克隆免疫球蛋白，骨髓内有异常浆细胞的增殖，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿内出现本周氏蛋白，引起骨骼破坏，最后导致贫血和肾功能损害。多发性骨髓瘤我国发病率大约为1/10 万，多发生于50～60 岁老龄人。肾功能损害为本病重要表现之一，临床表现有蛋白尿，管型尿甚至急性肾衰竭，为仅次于感染的致死原因。尿常规试纸带法对白蛋白灵敏，对球蛋白的灵敏度仅为白蛋白1/100～1/50，容易漏检本周氏蛋白，因此试纸带法不适用于该疾病的疗效观察及预后判断[2]。有文献统计了近十年322 例多发性骨髓瘤误诊病例，共计误诊328 例次（部分病例误诊为1 种以上疾病）；统计数据中，其误诊率为40%～100%，平均误诊率45.93%；误诊病例中以骨病和肾病类居多，其中肾病类误诊排第二，高达61 例[3]。此外，在一项分析多发性骨髓瘤患者死亡病因的研究中，发现肾衰竭为多发性骨髓瘤患者死亡的主要病因之一。在367 例新诊断的血清肌酐＞199 mmol/L 的骨髓瘤患者中，29.4%在诊断后60 d 内死亡。这项研究中，在60 d 内死亡的299 例病例中有43 例（14.4%）完全归因于肾衰竭[4]。因此，对于多发性骨髓瘤肾病患者来说，早期发现及诊断疾病非常重要！因此建议在实验室检测遇到试纸带法和尿微量白蛋白不相符合时，或是干化学试带法蛋白阴性或少量时，尤其是在年龄50～60 岁就诊肾内科的老年人群体，都应该加做磺基水杨酸确证实验，以保证尿常规实验报告的准确性。因此，实验室检测报告中可备注提醒临床医师注意加做血清蛋白电泳实验和尿肾小管功能实验。pH 试纸带检测尿白蛋白如果能采用单克隆抗体技术，可排除其他蛋白质的干扰，期望未来更多的医院采用此项技术。

通过病例2 和3 可见尿液酸碱度对试带法测蛋白的影响。尿液pH ＞8 可致假阳性；天气寒冷时，有些患者尿液易析出白色磷酸盐或尿酸盐结晶，发现尿液颜色白色异常或者怀疑自己乳糜尿而前来就诊；天气炎热时，有些患者大量饮用碱性电解质饮品，也可以使尿液析出碱性磷酸盐结晶，以上这些因素都会影响尿蛋白检测的准确性，这时候需用磺基水杨酸实验进行确证结果。除此，尿液酸碱度还与摄入食物、药物等有关，在服用奎尼丁、嘧啶、奎宁等药物后，尿液中含有聚乙烯、磷酸盐而呈强碱性。此外，某些种类的消毒剂或被不洁容器污染时也可以影响尿蛋白的准确性。当尿液pH ＜3 时可致假阴性；当患者注射大剂量青霉素或应用庆大霉素、磺胺、注射造影剂时可致假阴性。另外，尿常规干化学的准确性还受尿液新鲜程度、尿液本身颜色异常、某些化学抑制物等很多因素影响，所以叮嘱患者留取1 h 内新鲜尿液、选用医院领用的专用尿杯及时送检也很关键，是保证尿常规结果正确性的首要条件。

临床做尿常规试验时，经常会遇到一些病例，包括健康体检中心的体检者，多见女性，尿常规蛋白质弱阳性，尿试带法其他检测项目和流式细胞计数正常，用磺基水杨酸试验确证后蛋白变为阴性的例数不少。这提示尿干化学试带法具有一定的局限性，受到的影响因素较多，其检测结果和仪器的灵敏度以及阴性和弱阳性的设置界限有关。尿干化学分析仪器检测尿蛋白时在浓度为0.12 g/L 就可能检出（+－），在0.15 g/L 基本检出（+－），而磺基水杨酸的灵敏度约为0.05～0.10 g/L[5]，较干化学试带法敏感。用微量白蛋白仪器法定量检测蛋白质是较佳的选择，其中大部分试带法试验弱阳性是女性受阴道分泌物白带的影响，白带里含有大量白细胞和上皮细胞，试带法对白细胞敏感，易导致蛋白弱阳性的出现。女性在查体过程中的导诊顺序也有影响，应该留完尿常规标本后再做妇科检查，部分女性颠倒了查体次序，妇科检查用的阴道润滑油在尿常规检查中因有脂肪滴的影响而出现蛋白弱阳性和流式红细胞计数假性红细胞的增加。因此，应定期保养仪器，规范化操作磺基水杨酸试验，做好相关质量控制。对女性查体过程中，注意正确的查体顺序。对于尿常规试带法蛋白阴性和弱阳性不确定的患者，建议临床医嘱时同时开立尿常规与微量白蛋白的联合检测。

人体新陈代谢一日24 h 处于动态变化中，尿液蛋白排泄也与饮食、体位、运动有关。因此，有时候同一例患者一天查多次尿常规白蛋白和红细胞和白细胞数会有很大的差异，但是每个人一天进入量和排出量大致是平衡的，但考虑人体每日尿蛋白总量相对恒定，因此测量24 h 尿样本中白蛋白水平是诊断尿白蛋白的金标准[6]。但是标本留取麻烦、费时，且标本储存的时间和温度均会影响尿蛋白检测的准确性[7-8]。尿试纸带法是检测大量蛋白尿的最简单最快捷的方法，但对于定量白蛋白浓度来说，其灵敏度不高[9]。而尿白蛋白/肌酐比值（UACR）检测方法较为简单方便，且与金标准的诊断价值相当[10]。因此，临床医师开尿液检测项目时，大多开尿常规+微量白蛋白组合的医嘱单更合理更科学。

通过以上分析可知，对于尿液pH ＞8 的碱性尿液，可能会出现假阳性；当尿液中含有球蛋白、本周氏蛋白或黏蛋白时，这些蛋白与白蛋白相比，反应性较低，这时候可能会出现假阴性；有时候还可能遇到pH 试带法蛋白结果与微量白蛋白结果不符或干化学试带法与临床症状不符，出现以上情况时，应进行磺基水杨酸法实验进行确证。总之，不论临床医师还是实验室检验工作人员均应重视和认真对待每一份尿常规和尿微量白蛋白的检测诊断，做好磺基水杨酸确证实验，为临床提供准确的尿常规报告，更好地辅助疾病诊断和治疗。