基于“无痰则不作眩”探讨从痰论治颈性眩晕

段金辉，金贵根

（重庆医科大学附属永川中医院，重庆 402160）

眩晕是指机体对空间定位产生障碍，继而发生的一种运动性错觉或幻觉。临床眩晕发病率较高，相关数据统计显示因眩晕前来就诊的患者占门诊患者的5%[1]。眩晕的发病原因有很多，可以根据患者眩晕的诱发原因将其分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕两种，其中前庭性眩晕又能够分为中枢性及周围性眩晕；就临床发病率而言，前庭性的良性阵发性眩晕发病率最高，约占全部眩晕患者的17%[2]。患者临床表现为有明显的外物或自身运动感，如晃动、旋转，常伴有恶心呕吐、头痛、站立不稳等。西医治疗多根据其发病因素及临床表现进行对症处理。

中医治疗眩晕有着非常深远的理论基础以及丰富的临床经验，从先秦时代开始至今，关于眩晕及颈性眩晕的记载及治疗方案众多，不同的流派也对其有不同的认识。历代医家多认为眩晕的病机为本虚标实，陈无择的“三因学说”提出了六淫邪气都能导致眩晕的观点，而后基于金元时期医家朱震亨所提出的“无痰则不作眩”理论，倡导从痰饮入手论治眩晕，因其见解独到、效用性良好，受到历代医家推崇。

1 从痰治眩源流

最早关于眩晕的记载见于先秦时期，考古出土的甲骨文中便有关于“疾亡旋”的记载，其记录了眩晕患者的相关症状表现，包括视物不清、视物旋转等，但这只是单纯地对其症状进行记录。《素问·至真要大论》提出了“诸风吊眩，皆属于肝”的理论，认为眩晕的病因为各种原因感受的内外风邪诱发肝风内动。此为历代医家首次对眩晕的病因病机进行分析阐述。

最早关于痰湿眩晕的论治见于张仲景的《伤寒论》，在《伤寒论》第四卷中有“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬”的条文。张仲景认为太阳和少阳合病，则会引起头晕目眩、头项强痛等表现，究其原因是胃失宣降，胸中痰饮上犯头脑清窍所导致。故张仲景把眩晕称为“眩冒”，认为无论是外感风寒湿邪还是内伤痰气互结或杂病等，都会引起眩晕。

晋唐时期，王焘在其所著医书《外台秘要》中收录了治疗湿证眩晕的相关医案，其中提到运用白术附子汤治疗风湿相搏，风虚头晕之重眩[3]。宋代时期政府曾多次编修医书，在官编的《圣济总录》中有提到：“论曰风头旋者，以气体虚怯，所禀不充，阳气不能上至于脑，风邪易入，与气相鼓，致头运而旋也。”认为体虚而外感风邪入里是产生眩晕的原因之一。又提到“胸膈之上，痰水结聚，复犯大寒，阴气逆上，风痰相结，上冲于头。”若风邪入里，与胸中痰饮结合，风寒湿邪互结，上逆于头面也会诱发眩晕。并附人参丸方以主治头晕目眩，胸闷脘痞，咳嗽痰涎，恶心欲呕，不欲饮食等。其药物组成为：人参，炙甘草，白术，旋覆花，麦门冬，前胡，枳壳，木香[4]。《太平惠民和剂局方》中也记录了如防风汤、川芎汤、薄荷煎汤等治疗风痰上扰，痰热壅塞所致头晕目眩，昏蒙重着之专方[5]，为后续医家从痰论治提供了官方理论支持。

宋代医家严用和在其所著的医书《济生方》中收录了民间治疗痰湿眩晕的验方，如芎术汤、小芎辛汤、玉液汤等[6]。其中芎术汤治疗因冒雨中湿，外感寒湿导致的眩晕、头身困重、呕逆纳差等。小芎辛汤治疗因外感风寒上及头面，又复感湿邪，而见头重头痛、眩晕欲倒、呕吐不定等。玉液汤主治因七情伤感，气郁生涎，随气上逆，表现为头晕目眩、头额部疼痛、心悸嘈杂等。

“眩晕”这个系统病名由南宋医家陈无择在其医著《三因极一病证方论》中首次提出。陈无择认为眩晕不单单是因为风邪所引起，也能够由其他邪气引起，故提出影响深远的“三因学说”，即：“然眩晕既涉三因，不可专为头面风，如中伤风寒暑湿在三阳经，皆能眩人。”认为风寒暑湿等邪气均能导致眩晕。又把引起眩晕的病因再细分成了内因、外因和不内外因三种，并对不同因素导致的眩晕进行分证论治。

金元时期，朱丹溪提出“无痰则不作眩”的论点，集合了既往以化痰利湿法治疗眩晕的理论之大成。《丹溪心法·头眩》中提及：“头眩，痰挟气虚并火。治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动。”朱丹溪身处江南，当地人多痰多湿，所以其认为眩晕的病因应当是气虚生痰，携火上行，故治疗当以益气化痰为主。朱丹溪又将眩晕分为虚实两类，再根据其不同的变证，予以分证论治：“眩者，言其黑晕转旋，其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒，盖虚极乘寒得之，亦不可一途而取轨也。又风则有汗，寒则掣痛，暑则热闷，湿则重滞，此四气乘虚而眩晕也……有湿痰者，有火痰者。湿痰者多宜二陈汤，火者加酒芩，挟气虚者相火也，治痰为先，挟气药降火……眩晕不可当者，以大黄酒炒为末，茶汤调下，火动其痰，用二陈加黄芩、苍术、羌活散风行湿。”朱丹溪以二陈汤为基础，根据患者感受不同的邪气，加减不同的药物。同时又提及虚证眩晕的治疗：“七情郁而生痰动火，随气上厥，此七情致虚而眩运也……早起眩运，须臾自定，日以为常者，正元饮下黑锡丹。伤湿头运，肾着汤加川芍，名除湿汤。疏风，川芍茶调散。有痰，青州白丸子”[7]。虚实诸邪均可与痰饮相结合而为病，可根据其临床表现的不同，选用不同的方药。朱丹溪从痰论治眩晕理论的提出，开创了中医药治疗眩晕的新论点，也发展了中医药治疗因地制宜的特色，为后代医家提供了新的思考方向。

明清时期，张景岳在其医著《景岳全书》中提到“痰在上，火在下，火炎上而动其痰也。此证属痰者多，盖无痰不能作眩……故丹溪曰，无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用他药[8]”的观点，认为眩晕多是由痰火诱发，其认可朱丹溪从痰治疗眩晕的理论。

清末医家何报之认为因南北方地势、气候、习性等不同，往往中原地区盛行的方药在岭南地区未必收效，认为痰湿火热的理论更加适用于岭南地区，故在其著作《医碥》中提出：“六淫七情，饮食痰水诸邪，皆能动火生风，风火盛极，虽壮实人亦有之，不必虚弱也，但虚者多耳……盖虚者血与气也，实者风火与痰涎也，正自虚而邪自实也。痰涎随风火上壅，浊阴干于清阳也，故头风眩晕者多痰涎[9]。”认为眩晕患者多伴有水饮痰湿，但以虚证居多，多因气虚生痰，饮停血瘀引起，也能够生风化火，合而为病；而实证以风热痰火为主。

历代各家均对痰治眩晕有着独到的见解，从先秦时期首次提出对眩晕疾病的认识，再到唐宋时期对眩晕的病因进行分类剖析，此时主流学说仍以风为主。直到金元时期朱丹溪首次提出不同的观点，认为痰饮也是造成眩晕产生的重要原因。明清时期广大医家对先辈们理论的推广、实践、验证、补遗，逐渐完善了中医从痰论治法治疗眩晕的理论体系。

2 颈性眩晕的中医认识

颈性眩晕是一种临床常见的眩晕临床综合征，其症状表现为颈椎运动过程中所产生的不同程度的眩晕，并伴随头部昏蒙、头痛、肩颈部疼痛、恶心呕吐等表现。其发病原因目前主要有四个方面，包括颈部交感神经功能障碍引起的感觉传导异常、椎体退行性改变引起的颈椎失稳、椎动脉周围相关病变引起的脑供血不足以及偏头痛继发性眩晕。但临床就诊的颈性眩晕患者多存在一种或多种诱发因素，故目前其发病机制尚不明确[10]，目前中西医都缺少相关权威资料以规范颈性眩晕的诊治。但中医药辨证论治对于治疗颈性眩晕有着较好的效果，可采用中药内服、外用、针灸、推拿等方式治疗，患者接受度高。

中医对颈性眩晕的治疗并没有专门的分类，而是把它划归“眩晕”这一类疾病。主流学说认为其病机为本虚标实。相当一部分学者认为其病因多与痰饮相关。郭海威[11]对广州地区颈性眩晕患者的调查发现，患者中病因与痰湿、湿热相关的占到七成。痰湿证南方地区较北方更为多见。丁心香等[12]通过对治疗颈性眩晕的常用中药进行分析发现，大多数药物为行气利水，化痰祛瘀之品，常用方药为半夏白术天麻汤、泽泻、茯苓、薏苡仁等。有研究通过使用针刺加汤药疗法治疗痰湿中阻型颈性眩晕64 例发现，通过化痰法治疗颈性眩晕能够更好地改善患者的眩晕症状表现。

3 化痰法治疗颈性眩晕

3.1 外感寒湿

外感寒湿证多因患者外感风寒湿邪所致。寒湿邪气入里，阻遏气机。寒邪与湿邪俱为阴邪，寒性凝滞，湿性重着，寒湿中阻，邪气上犯于头而使得清阳不升，水谷精微不能输布于头面部，故表现为眩晕，头重如裹，头昏沉闷，颈部活动不利、僵硬，纳差欲呕，舌淡苔白，脉浮等。

辨证治疗当以散寒解表，行气化湿为主。可采用《济生方》中之芎术汤，主治因冒雨中湿而引起的头重眩晕，呕逆不食等，可以姜汤同煮，多次频服，以达到驱邪散寒之功。亦可选用陈无择之曲术散，主治冒雨伤寒，头晕目眩，经久不瘥，呕吐涎沫，饮食无味，也与姜汤共下。若为体虚外感，则可使用三五七散：主治阳虚，外感风雨之寒湿痹，继而风寒上犯，表现为头痛，头晕目眩，如在舟车之上，耳内蝉鸣等。

3.2 痰气郁结

痰气郁结证多因患者长期情志不畅或过度思虑引发。《证治汇补》中提到：“七情所感，脏气不平，郁而生涎，结而为饮，随气上逆，令人眩晕”。长期情志抑郁会影响机体气机的正常运行，气机不畅，进而肝郁气滞，肝失疏泄，木旺乘土，导致脾失健运，使得水谷精微不能正常输布，聚而生痰，痰郁气结，上犯头目，则可见眩晕头重，头痛沉闷，痛无定处，呕吐恶心，颈部僵硬，舌淡苔白，脉滑等。

辨证治疗当以理气解郁，化痰通窍为主。可选用陈无择之薯蓣汤，主治“七情内动，脏气不行，郁而生涎，涎结为饮，随气上厥，伏留阳经……头目眩冒，如欲摇动。郁而生痰者。”典籍中亦有茯神汤、化痰玉壶丸等益气化痰方。常见方可选半夏白术天麻汤等。若气郁日久，则有气郁化火的风险，也有可能因阻塞脉道而导致痰瘀互结，但均以气郁痰凝为基础。

3.3 痰热上扰

痰热上扰证多见患者因各种原因导致体内水液停聚，痰饮内生，郁而化火；或因外感热邪，过食辛辣等致火热入里，灼烧津液，化而为痰。火邪裹挟痰饮上犯头部，致清窍不通，脉道不利，而表现为头晕胀痛，面红目赤，颈部僵硬疼痛，口干苦，舌红苔黄腻等。

辨证治疗当以清热化痰，疏风理气为主，如《济生方》中有三黄丸，主治因痰涎壅滞，而又三焦积热，热气上冲引起的头目昏痛，肩背拘急，肢节烦疼。亦可取薄荷煎汤，或龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等清热降气化痰之品。

3.4 痰瘀互结

痰瘀互结证多见于患者因脾气亏虚或各种原因引起痰浊内生，痰饮凝滞，瘀阻于脉道，血行不畅，从而导致血停生瘀，气血因脉道阻塞不能上及头面部，故清窍失养，见头晕目眩，血瘀疼痛。《景岳全书》中有专篇论述血晕，认为血晕的产生多因气虚，但也有可能因痰涎壅盛所导致。临床表现为头颈部疼痛，痛有定处，沉闷重着，如针刺样，或半身肢体麻木，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，苔厚腻或黄，脉弦涩等。

辨证治疗当以活血化瘀，化痰通络为主。痰瘀互结，交错难分，治疗当化瘀化痰并行，可选用化瘀通络汤、通窍活血汤、半夏白术天麻汤等，亦可用理气化痰方配以川芎、益母草、赤芍等活血理气之品。

4 小结

中医综合治疗颈性眩晕因其方便快捷、痛苦少、无创伤，以及临床疗效好等优点目前广受患者接纳推崇。临床常见的颈性眩晕患者多为痰湿合并他邪，故在南方地区临床采用化痰除湿法治疗颈性眩晕的频率很高，但目前还缺少系统的理论阐述颈性眩晕的中医治疗以及总结其作用机理等，也缺乏官方的指南作支撑。南方地区多潮湿，群众日常多食辛辣，更易生痰生火，从痰论治更加能够直中病因，故采用化痰法治疗颈性眩晕能够取得令人满意的治疗效果，也能够为临床治疗颈性眩晕提供参考与理论支持。