丹参饮合桃红四物汤联合西药治疗老年下肢骨折术后肿胀的研究*

张德生,韩崇涛,段卫峰,刘奋飞

(1.河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450008; 2.河南省洛阳正骨医院郑州院区,河南 郑州 450000; 3.南阳张仲景医院,河南 南阳 473000)

下肢骨折发病率较高,常见下肢股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、胫腓骨骨折、髌骨骨折等。肿胀是下肢骨折术后的主要症状,不仅阻碍局部关节功能恢复,还会增加术后患肢疼痛、皮下瘀血、切口感染和坏死等,从而影响骨折愈合。若肿胀治疗不及时,逐渐加重,可导致深静脉血栓形成[1]、骨筋膜室综合征等,使肢体功能发生障碍。下肢深静脉血栓形成是骨折治疗后严重的并发症之一,主要表现为肢体高度肿胀,甚至剧烈疼痛,这是由于患肢形成血栓后导致血液回流不畅、血液循环发生障碍所致,影响骨折术后顺利愈合和患肢功能恢复,严重者甚至致残坏死[2]。因此,治疗术后肿胀、预防深静脉血栓形成对于患者术后恢复至关重要。临床治疗术后肿胀多采用弹力绷带加压、脱水消肿剂、冰敷、抗凝等方法,但均有局限性,且易发生肌肉萎缩和僵直,出现水、电解质紊乱等并发症。近年来,中医药在治疗骨折术后肿胀方面取得了较好疗效。中医学认为,骨折及手术打破了人体气血津液平衡,产生气滞血瘀,津液、水饮停留,形成肿胀及疼痛,故气滞血瘀、瘀水内结是骨折术后肿胀的关键病机;“肿不消则骨不长,瘀不去则骨不能接”,故活血祛瘀法是治疗肿胀的重要方法。2022年1月—2022年12月,笔者观察丹参饮合桃红四物汤联合西药治疗老年下肢骨折术后肿胀的临床疗效,总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第三附属医院骨伤科行手术治疗的老年下肢骨折患者60例,采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组30例,其中男18例,女12例;年龄42～80岁,平均(48.53±2.62)岁;病程10～28 d,平均(13.45±1.52) d;左下肢骨折16例,右下肢骨折14例;股骨近端骨折10例,股骨干骨折6例,胫腓骨骨折5例;闭合性骨折19例,开放性骨折11例;切开复位钢板螺钉内固定术15例,切开复位髓内钉固定术8 例,复位外固定架固定术7例。对照组30例,其中男14例,女16例;年龄40～79岁,平均(46.40±2.41)岁;病程11～30 d,平均(14.32±1.81) d;左下肢骨折18例,右下肢骨折12例;股骨近端骨折12例,股骨干骨折4例,胫腓骨骨折6例;开放性骨折13 例,闭合性骨折17例;切开复位钢板螺钉内固定术13例,切开复位髓内钉固定术9例,复位外固定架固定术8例。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经河南中医药大学第三附属医院伦理委员会审批(审批号2022HL-028)。

2 诊断标准

下肢骨折的诊断按照《外科学》[3]相关诊断标准。①临床表现为局部肿胀和疼痛,移动患肢时疼痛加重;若股骨骨折、骨盆骨折和多发性骨折,可表现为休克或发热等全身症状。②体格检查提示患肢短缩、畸形等外形改变,下肢异常活动,有骨擦音或骨擦感。③结合患者外伤史及相关X线片、电子计算机断层扫描、磁共振成像等检查确诊。

术后肿胀的诊断参照《实用中医周围血管病学》[4]关于股肿的诊断标准。临床表现为术后肢体肿胀明显,患侧肿胀肢体周径粗于健侧周径2 cm以上,且无静脉血栓。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述诊断标准,并经实验室、影像学检查确诊为下肢骨折,术后出现肢体肿胀者;②年龄30～80岁者,性别不限;③手术指征明确,由同一位手术医师完成骨折手术治疗者;④意识清醒,无精神疾病,能主动配合医嘱,依从性好者;⑤符合伦理学要求,知情同意并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①既往有静脉血栓栓塞史者;②恶性肿瘤或骨质疏松症等引起的病理性骨折者;③有外伤史者;④伴髂股静脉血栓形成或下肢淋巴管炎并发淋巴水肿者;⑤患有严重的心肺疾病、肝肾功能障碍、恶性肿瘤等疾病者;⑥有手术禁忌证者;⑦对本研究所用药物过敏者;⑧妊娠或哺乳期妇女。

4 治疗方法

对照组术后12 h给予依诺肝素钠注射液(由深圳市天道医药有限公司生产,产品批号H20056847, 0.4 mL∶40 mg),40 mg/次,腹壁皮下注射,1次/d;注射用七叶皂苷钠(由无锡凯夫制药有限公司生产,产品批号H20003913,5 mg/支)10 mg,溶于氯化钠注射液200 mL中,静脉滴注, 1次/d。连续治疗1周后停药。

治疗组在对照组治疗基础上加用丹参饮合桃红四物汤,药物组成:熟地黄12 g,当归12 g,赤芍10 g,川芎10 g,桃仁12 g,红花12 g,丹参30 g,檀香4.5 g,砂仁4.5 g。1剂/d,水煎,2次/d,口服。连续服用1周。

治疗结束判定疗效。

5 观测指标及方法

①采用免疫比浊法检测D-二聚体(D-dimer,DD)水平,采用凝固法检测纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)水平。DD标准值为<0.55 mg/L。FIB标准值为2～4 g/L。②观察两组治疗前后肢体肿胀程度。肿胀程度通过肢体周径评定,患病肢体肿胀最明显处周径-健侧肢体同部位周径。③采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估两组治疗前后肢体疼痛程度,分值为0～10分,评分越高表明疼痛越剧烈。④术后1周行下肢静脉超声检查,统计下肢深静脉血栓形成发生率。下肢深静脉血栓形成的诊断按照《血栓性疾病的诊断和治疗》[5]相关诊断标准。

6 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]相关疗效判定标准。治愈:下肢肿胀及疼痛完全消失,拆线后自由行走距离≥2 500 m,能完全配合康复训练。显效: 下肢肿胀及疼痛明显减轻,拆线后自行活动距离>500 m～<2 500 m,能适当配合康复训练。无效:无任何改善。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=2.33,P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组老年下肢骨折患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后DD和FIB水平对比

治疗后,两组DD和FIB水平均降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组老年下肢骨折患者治疗前后DD和FIB水平对比

8.3 两组治疗前后肢体周径和疼痛VAS评分对比

治疗后,两组肢体周径缩小比较(P<0.01),且治疗组小于对照组(P<0.01);两组疼痛VAS评分降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组老年下肢骨折患者治疗前后肢体周径和疼痛VAS评分对比

8.4 两组术后下肢深静脉血栓形成发生率对比

两组对比,经χ2检验,χ2=1.96,P>0.05,差异无统计学意义。见表4。

表4 两组老年下肢骨折患者术后下肢深静脉血栓形成发生率对比 例

9 讨 论

9.1 西医学对肿胀的认识

西医学认为骨折术后发生肿胀的原因是下肢遭受骨折创伤后,骨髓腔、骨膜下及周围软组织、毛细血管、淋巴管损伤出血等导致血液及淋巴液溢出,渗入肌肉、组织间隙,引起肢体肿胀,受损部位发生肿胀进一步增加静脉压,造成静脉回流受阻,相互影响,形成恶性循环,使肿胀逐渐加重[7]。机体损伤导致骨折端缺血,刺激机体释放大量炎症因子,引起无菌性炎症反应,中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等因子释放,加上肿胀组织高内压压迫、刺激游离末梢神经,产生疼痛,剧烈疼痛又容易引起肌肉痉挛,进一步导致毛细血管网增生、扩张,通透性增加,导致肢体肿胀加剧。创伤会引起机体消耗大量的蛋白质,加上部分患者食欲不振,会出现蛋白质摄入不足;又骨折手术后患者需要消耗蛋白质来促进机体修复,导致体内蛋白质急剧丢失,严重的低蛋白血症会进一步加重水肿[8]。骨折引发机体的应激代谢能力增强,耗氧量也随之增加,脂肪、蛋白质和糖分解所产生的内源性水分滞留,加上细胞受损伤刺激而分泌大量组织液与淋巴液,引起患肢水肿。骨折后长时间患肢被迫制动,在一定程度上会增加软组织肿胀,引起静脉回流障碍,血液处于高凝状态更容易导致下肢深静脉血栓形成。

下肢深静脉血栓形成是骨折术后常见的严重并发症之一,发生率为50%～54%[9],发病原因多为血液高凝状态、血流滞缓及血管损伤。骨折术后患者处于卧床状态,因肿胀、疼痛无法运动,静脉血流速度减慢,加上创伤肿胀及炎症浸润,下肢静脉回流受阻,同时骨折和手术都会损伤静脉管壁[10],手术后血液高凝状态加强了患肢血小板的聚集黏附,更易引起下肢深静脉血栓形成。骨折后不但容易发生水、电解质紊乱及酸碱失衡的现象[11],而且会因血液成分大量丢失出现血容量不足、血液浓缩等情况,不利于患肢恢复,还会推动下肢深静脉血栓形成[12]。西医临床常用低分子肝素、利伐沙班等抗凝药物预防深静脉血栓形成,虽然有较好疗效,但在治疗肿胀、疼痛方面效果欠佳。

9.2 中医学对肿胀的认识

中医学无骨折术后肿胀的病名,但根据该病的症状可将其归为“筋伤”“瘀血”“水肿”等范畴。筋伤虽然发生于局部,但与整体的生理状态密切相关[13]。《普济方·折伤门》曰:“若因伤折,内动经络,血行之道,不得宣通,瘀积不散,则为肿为痛。”《医宗金鉴》[14]曰:“伤损之证肿痛者,乃瘀血凝结作痛也。”指出肿痛是骨折伤后主要症状,而瘀血是引起骨折术后肿胀、疼痛的重要原因。瘀血既是局部筋骨血脉损伤的病理产物,又可成为新的致病因素,即瘀血阻塞脉络加重经络不通、水液停滞,发为肿胀。《血证论》[15]曰:“血病不离乎水,水病不离乎血。”又曰:“瘀血既久,化为痰水。”可见气滞血瘀、瘀水内停为骨折术后肿胀形成的主要病因病机。

肿胀是骨折术后常见的症状,主要因下肢骨折损伤后气血不足,经络不通,脏腑失和,筋骨失于濡养,形成肢体局部气滞血瘀、瘀水内停的病机,气滞血瘀,阳气亏损,显于表外则为肢体臃肿,正如《正体类要》曰: “肢体损于外,则气血伤于内,荣卫有所不贯,脏腑由之不和”[16]。中医学认为,下肢骨折后皮肤、肌肉、筋骨、脉络损伤导致血不循经而外溢,滞留皮肉筋骨则为肿、为痛,表现为瘀血肿胀[17],再加上手术创伤的影响,难以祛除机体瘀血,瘀血不去则新血不生,机体新陈代谢紊乱,不利于骨折恢复,且会导致术后并发症发生率增高,严重影响术后骨折愈合。此外,下肢骨折导致血液流失,气随血脱,引起气、血、津液等代谢输布失常,加之经脉受损后血液溢于经络之外,在皮肤腠理、肌肉、经脉之间形成瘀滞,气机阻滞,经脉不畅,水液输布停滞,水液聚集而为肿胀。

活血祛瘀法是中医治疗肿胀的重要方法。“内治之法,必须以活血化瘀为先”,瘀祛肿消,肿痛减轻,则骨折迅速愈合。《圣济总录》曰:“治宜除去恶瘀,使气血流通。”《血证论》曰:“故凡血证,总以祛瘀为要。”王宏坤教授临床治疗骨折术后肿胀始终重视活血祛瘀法,再根据个体差异调整用药,取得了良好疗效[18]。

9.3 组方分析

桃红四物汤是活血祛瘀法治疗骨折的常用代表方,出自《医宗金鉴》[14]。研究[19]发现,桃红四物汤治疗骨折能促进骨小梁新生,促进血管内皮生长因子的表达和血管新生,改善成骨细胞分化,进而促进骨折愈合。丹参饮也是活血化瘀的经典方剂之一,出自《时方歌括》[20],由丹参、檀香、砂仁3味中药组成,具有活血化瘀、行气止痛的作用,临床常用于治疗血瘀证相关疾病。丹参饮能够改善血脂异常及该状态下血小板的生理特性和功能异常,预防静脉血栓的发生,但对其作用机制的研究尚不深入[21]。

本研究采用丹参饮和桃红四物汤组方。方中丹参、桃仁、红花活血祛瘀;川芎、檀香、砂仁温中行气止痛,以助活血祛瘀之功;熟地黄、当归甘温,滋阴补肾,养血活血;芍药养血柔肝和营,增加补血之功效。诸药配伍,共奏活血祛瘀、行气止痛之效,使瘀血祛、新血生、气机畅,气行血畅,则肿胀、疼痛自除。该组方以活血祛瘀为总治则,气行则瘀血不生,血行则肿痛皆除。

9.4 预防骨折术后深静脉血栓形成的现代研究

DD是凝血功能检查中纤维蛋白原在纤溶酶分解下的产物,具有保护人体血管、保持排泄管路通畅的作用[22-23]。DD水平升高提示血液高凝状态或继发性纤溶亢进,故其是排查血栓性疾病和出血危险性提高的重要指标。FIB是由肝细胞合成分泌的一种糖蛋白,参与凝血、止血,是血栓性疾病的重要危险因素之一。骨折患者常伴发凝血功能损伤,实验室检查常提示DD、FIB水平提高。现代药理学研究[24-25]表明,丹参饮合桃红四物汤不仅能降低DD和FIB水平,改善凝血功能;还能促进骨质愈合,减轻疼痛,提高患者生活质量。研究[26]显示,桃红四物汤中以辛香的当归、川芎与滋阴补血的白芍、熟地黄等配伍,活血而不伤血,补血而不滞血,化瘀通络,能够有效抗感染、镇痛、扩张血管等,促进患者创口愈合及血液循环通畅,加速患者病情恢复。周振强等[27]研究显示,桃红四物汤加减治疗可改善下肢骨折患者的术后肿胀程度,降低炎症反应,改善血小板活化状态。吴建[28]研究发现,桃红四物汤可缩短膝关节骨折初期患者伤口愈合时间,改善膝关节功能和血液流变学指标。研究表明,桃仁、红花具有抗血栓、抗凝血作用,可改善局部血液微循环,促进微血管再生[29];当归能抑制炎症、应激反应,保证毛细血管的通透性,减轻水肿,防止炎症反应后期新生肉芽组织增生,有助于创面愈合恢复[30]。实验研究[31]表明,丹参饮可提高高脂血症模型大鼠的血小板生理特性和功能,改善血小板聚集,作用机制可能与其能减少血小板活化程度、下调CD36/PI3K/Akt信号通路活性相关。

10 小 结

瘀血是导致下肢骨折术后肿胀的主要原因。骨折术后肿胀病机以血瘀气滞为本、肿胀为标,治疗需标本同治,以活血祛瘀为总体原则,兼行气消肿止痛。研究[32]表明,祛瘀消肿能增加软组织康复能力,促进骨折快速愈合,同时有效防止下肢深静脉血栓形成。

本研究结果表明,丹参饮合桃红四物汤联合治疗老年下肢骨折术后肿胀有较好疗效,能减轻肿胀、疼痛,改善凝血功能,预防下肢深静脉血栓形成,安全性高,值得临床推广运用。