不同手术方式治疗高血压脑出血的疗效及对神经功能和血清MMP-9、YKL-40水平的影响

樊才瑞 章艺三 甘 艳

中国人民解放军联勤保障部队第928医院神经外科,海南省海口市 570100

高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是继发于高血压的脑出血,该病发病凶险,具有高致残率和病死率[1]。目前,手术治疗是HICH的首选治疗方式,其能及时清除颅内血肿,解除血肿对脑组织的压迫,继而减轻颅内继发性损伤,改善患者预后。软通道穿刺抽吸、钻孔内镜下微创手术等是临床治疗HICH的常用微创方式[2],但关于两种微创方法的对比研究较少。另研究显示[3-4],血清炎症因子基质金属蛋白酶-9(MMP-9)及甲壳质酶蛋白40(YKL-40)在脑出血疾病预测、发展及转归中起重要作用。基于此,本文对比分析软通道穿刺抽吸引流与钻孔内镜下微创手术对HICH的疗效及对患者神经功能的影响,并进一步分析对患者血清MMP-9及YKL-40的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年11月—2022年10月我院神经外科收治的HICH患者临床资料。纳入标准:(1)符合HICH诊断标准,且经影像学确诊[5];(2)首次发病,发病—入院时间<24h;(3)术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)>7分;(4)术前无凝血功能异常,患者生命体征平稳。排除标准:(1)合并严重心、肝、肾等严重疾病者;(2)存在血管畸形者;(3)因其他原因所致的脑出血;(4)既往有脑出血史者;(5)不适宜手术治疗者。按照手法方式的不同分为对照组和观察组,各40例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审批。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 对照组给予软通道穿刺抽吸引流。术前经CT定位,标记穿刺点。常规消毒铺巾,行气管插管全麻。沿穿刺点切一长约2cm切口,用颅椎钻孔,并刺破硬脑膜。在导引针指导下置入软通道引流管,抽吸血肿,并用无菌生理盐水冲洗后引流。术后3～7d取出引流管。观察组给予钻孔内镜下微创手术。患者气管插管全麻,在神经内镜导航系统下行一长约2cm切口,经内镜明确血肿位置,用钻椎钻孔,置入导针,扩大骨窗。经透明鞘置入神经内镜及吸引器,在内镜直视下吸引血肿,若发现出血点,可用电凝止血。

1.3 观察指标 (1)两组血肿清除率比较:在术前及术后3d进行CT平扫,采用多田公式计算血肿量。血肿清除率=(术前血肿量-术后3d血肿量)/治疗前血肿量×100%。血肿清除率≥2/3判定为治疗有效,反之判定为无效。(2)两组神经功能比较:分别于术前和术后3d采取美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[6]及纳维亚卒中量表(SSS)[7]的预后评分评估患者神经功能。前者从意识状态、凝视、视野、面瘫等11个方面进行评估,总分42分,分值越高,表明缺损越严重;后者从意识、眼运动和瘫痪3个方面进行评估,总分22分,分值越高,表明神经功能恢复越好。(3)两组MMP-9、YKL-40水平比较:分别于术前及术后3d采集患者清晨空腹静脉血5mL,采用酶联免疫吸附法,根据试剂盒说明书(北京中山生物技术有限公司)测得患者血清中MMP-9及YKL-40。

2 结果

2.1 两组血肿清除情况比较 术前,两组血肿量比较无显著差异(P>0.05);术后3d,两组血肿量均显著降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。观察组血肿清除率及血肿清除有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血肿清除情况比较

2.2 两组神经功能比较 术前,两组NIHSS及SSS评分比较无显著差异(P>0.05)。术后3d,两组NIHSS评分均下降,且观察组低于对照组(P<0.05);两组SSS评分均上升,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组NIHSS及SSS评分比较分)

2.3 两组MMP-9、YKL-40水平比较 术前,两组MMP-9及YKL-40水平无显著差异(P>0.05)。术后3d,两组两项指标均上升,但观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组MMP-9、YKL-40水平比较

3 讨论

HICH是高血压最常见且最严重的并发症,其可导致不可逆性神经损伤。研究表明[8],穿刺引流术可迅速清除血肿,解除颅内压迫,降低颅内压,对保护HICH患者神经功能,改善患者预后具有重要意义。近年来,随着微创技术的发展,钻孔内镜下微创手术作为新型微创方式被临床应用。已有研究表明[9],钻孔内镜下微创手术能显著提升HICH患者临床疗效。本文结果证实,对HICH患者实施钻孔内镜微创手术能进一步提升临床疗效。

HICH后常因直接血肿压迫致血肿周围半暗带区缺血缺氧,导致继发性脑损伤。因此,及早并彻底清除颅内血肿是治疗HICH、减轻继发性脑损伤的关键。本文中,术后3d,观察组血肿量均显著低于对照组,血肿清除率及血肿清除有效率高于对照组。由此表明,钻孔内镜下微创手术更利于HICH患者血肿清除。此与王小刚等[10]研究一致。分析原因:该治疗方法在内镜直视下进行操作,在整个手术过程中均可清晰显现周围脑组织、血肿形态、结构及血管,术野更清晰;且该术式在操作过程中,可一边冲洗、一边抽吸,清除血肿的效果更充分、彻底。同时可使用双极电凝止血,避免再次出血所致血肿。因此,钻孔内镜微创手术治疗可避免软通道穿刺引流的盲目性,血肿清除更加精准,血肿清除率更高。

HICH后因直接压迫和缺血缺氧等因素,患者神经功能会有不同程度影响。NIHSS及SSS是评价患者神经功能的常用量表[6-7]。本文中,术后3d,两组NIHSS评分均下降,且观察组低于对照组;两组SSS评分均上升,且观察组高于对照组。由此表明,实施钻孔内镜下微创手术治疗的HICH患者神经功能改善更明显。分析原因:(1)钻孔内镜下微创手术是微创手术,具有头皮切口小、对患者损伤小、对脑组织牵拉小等优势。(2)钻孔内镜下微创手术在内镜直视下进行操作,在最短时间内充分引流,血肿清除率高,进而对脑脊液循环改善作用更好,对患者神经功能损伤降至最低。

HICH后血肿占位效应会引起患者炎症因子表达上升,致MMP-9及YKL-40等炎症因子大量释放入血,进而引发血管内皮损伤,引发不良后果。本文中,术后3d,两组MMP-9、YKL-40水平均上升,且观察组低于对照组。由此表明,钻孔内镜下微创手术可明显减少MMP-9、YKL-40等炎症因子释放,利于患者术后恢复。原因为钻孔内镜下微创手术能高效、及时清除颅内血肿,对脑组织损伤小,且血肿清除能防止炎症因子表达、释放。研究证实[11-12],各类炎症因子与HICH患者预后有显著相关性,与患者病情发生、发展密切相关。

综上所述,对HICH患者实施钻孔内镜下微创手术疗效显著,可进一步提升患者血肿清除率,减少血清中MMP-9及YKL-40等炎症因子表达,对患者神经功能损伤更小。