940例老年慢病终末期患者住院费用影响因素分析

张琪 魏丹 高玥珊 蒋婷婷 陈茜

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.4.08

*基金項目：国家自然科学基金项目（编号：72271172）；四川省干部保健科研课题（编号：川干研2022-104）

【摘  要】  目的  探讨老年慢病终末期患者住院费用影响因素，为控制医疗费用增长和促进安宁疗护发展提供参考。方法  回顾性分析某院2021年1月1日-12月31日940例老年慢病终末期死亡患者病历资料，采用描述性分析、单因素方差分析、多元线性回归分析等对住院费用及影响因素进行统计分析。结果  老年慢病终末期患者住院天数中位数为13 d，住院费用中位数为59 817.91元。住院天数、手术、转ICU、付费方式、使用胃管、使用气管插管、入院途径等为老年慢病终末期患者住院费用的主要影响因素（P＜0.05）。结论  老年慢病终末期患者住院费用受多种因素影响。建议推广价值医疗理念，推行DRG/DIP付费制度，优化临床路径，建立综合医院与安宁疗护机构双向转诊制度，推广预立医疗照护计划等，提高患者生存质量，减少医疗资源浪费。

【关键词】  慢性疾病；终末期；老年患者；住院费用

中图分类号：R197.3      文献标识码：A

Analysis of Influencing Factors of Hospitalization Cost in 940 Elderly Patients with End-Stage Chronic Disease/ZHANG Qi，WEI Dan，GAO Yueshan，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（4）：37-42

Abstract  Objective  To explore the factors influencing the hospitalization expenses of elderly patients with end-stage chronic diseases， and to provide reference for controlling the increase of medical expenses and promoting the development of hospice care.  Methods  The medical records of 940 elderly patients with end-stage death from chronic diseases in a hospital from January 1 to December 31， 2021 were retrospectively analyzed. Descriptive analysis， one-way analysis of variance and multiple linear regression were used to make statistical analysis of hospitalization costs and influencing factors.  Results  The median length of hospitalization was 13 days and the median cost of hospitalization was 59 817.91 yuan. Length of stay， operation， ICU transfer， payment method， use of gastric tube， tracheal intubation and admission route were the main influencing factors of hospitalization cost in elderly patients with end-stage chronic diseases（P<0.05）.  Conclusion   The hospitalization cost of elderly patients with end-stage chronic diseases was affected by many factors. It is suggested to promote the concept of value medicine， implement the DRG/DIP payment system，optimize clinical pathways， establish a two-way referral system between general hospitals and hospice institutions， popularize pre-established medical care plans， etc.， so as to improve the quality of life of patients and reduce the waste of medical resources.

Key words  Chronic Diseases;End-Stage;Elderly Patients;Hospitalization Expenses

First-author's address  Geriatrics Center，West China Hospital，Sichuan University/West China School of Nursing，Sichuan University，Chengdu，Sichuan，610041，China

随着我国人口趋于老龄化，老年慢性病发病率和死亡率逐渐上升，因慢性病导致的疾病经济负担占总疾病负担的70%［1］，已成为影响居民健康和生活质量的重大问题。疾病终末期指患者自然死亡前病情不能被现有医疗技术救治的阶段［2］。研究［3-4］显示，终末期患者住院费用在其医疗照护中占比较大。终末期患者积极救治医疗资源支出较大，但患者生命并未得到有效延续，还增加了家庭和社会的经济负担［5］。本研究回顾性分析了某院2021年1月1日-12月31日老年慢病终末期患者住院费用的影响因素，以期为减轻其家庭经济负担、合理控制终末期医疗费用增长及促进我国安宁疗护的发展提供参考。

1   资料与方法

1.1  资料来源

数据来源于成都市某院信息系统，选取2021年1月1日-12月31日被诊断为患有终末期慢性疾病的老年患者为研究对象，ICD编码为呼吸系统疾病（J00-J99）、循环系统疾病（I00-I99）、恶性肿瘤（C00-C99）、消化系统疾病（K00-K93）、神经系统疾病（G00-G99）、血液系统疾病（D50-D77）、泌尿系统疾病（N00-N99）、自身免疫性疾病（D80-D89）、脓毒性疾病（A41.9）。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）经诊断患有癌症、冠心病、肾病等一种及以上不可治愈慢性病；（3）出院方式为死亡。排除标准：（1）因骨折、创伤等需紧急手术者；（2）住院天数≤1 d；（3）病历信息不完整；（4）病历住院费用信息异常。共纳入有效病例940例。

1.2  研究方法

提取研究对象的病历信息，包括：（1）患者基本信息，如年龄、性别、文化程度、民族、婚姻状况、离休前职业、付费方式、住院天数等；（2）疾病相关信息，如入院途径、住院次数、主要死因等；（3）终末期决策相关信息，如是否使用胃管、是否转重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）、是否接受心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）、是否接受气管插管、是否使用呼吸机、是否手术等；（4）住院费用，即患者住院期间产生费用的总和。

1.3  统计分析方法

使用Excel 2016软件录入数据，应用SPSS 26.0软件进行数据统计分析。对患者基本信息进行描述性分析。经检验，年龄、住院天数、住院次数、住院费用呈偏态分布，故采用中位数和四分位间距描述。经自然对数转换后的住院费用基本服从正态分布，故采用独立样本t检验和方差分析筛选出具有统计学意义的变量，再对之进行多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1  老年慢病终末期患者基本情况

2.1.1   患者人口学特征  940例老年慢病终末期患者中，平均年龄为77.3岁，中位数为76岁，年龄范围为60岁～99岁，以≥70岁（70.8%）居多；男性占67.1%；初中及以上学历占79.0%；汉族占98.1%；已婚占85.6%；干部和技术人员占63.6%；城镇职工基本医疗保险支付占43.1%。见表1。

2.1.2   患者疾病及治疗情况      940例老年慢病终末期患者多因呼吸系统疾病（30.3%）和恶性肿瘤（21.0%）死亡。住院天数中位数为13 d，最短2 d，最长273 d；住院费用中位数为59 817.91元；多数患者为急诊入院（53.7%），住院次数＜5次（91.8%）。终末期决策中，46.6%使用胃管，42.7%转ICU，31.4%接受CPR，48.7%接受气管插管，64.0%使用呼吸机，67.6%进行手术。见表1。

2.2  老年慢病终末期患者住院费用影响因素分析

2.2.1   单因素分析   单因素分析结果显示，不同离休前职业、不同付费方式、不同住院天数、不同入院途径、是否使用胃管、是否转ICU、是否接受气管插管、是否使用呼吸机、是否手术、不同主要死因的老年慢病终末期患者住院费用差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2.2   多元线性回归分析      对住院费用残差进行正态性检验，结果显示，残差服从正态性，且各变量之间不存在共线性情况（VIF＜10），数据满足线性回归条件。以自然对数转化后的住院费用为因变量，将离休前职业、付费方式、住院天数、入院途径、是否使用胃管、是否转ICU、是否接受气管插管、是否使用呼吸机、是否手术、主要死因作为自变量，构建多元线性回归模型，赋值情况说明见表2。结果表明，回归模型具有统计学意义（F=75.628，P＜0.001），自变量能解释住院费用变化的59.6%，具有较高的解释度。对付费方式、入院途径、主要死因设置哑变量，分别将其他职业、全自费、门诊入院、未使用胃管、未转ICU、未接受气管插管、未使用呼吸机、未手术、主要死因为呼吸系统疾病作为参考对象。多因素分析结果表明：对住院费用的影响程度依

次为住院天数、是否手术、是否转ICU、城乡居民基本医疗保险付费、城镇职工基本医疗保险付费、是否使用胃管、是否接受气管插管、其他方式付费、其他医疗机构转入，不同离休前职业、是否使用呼吸机、不同主要死因的老年慢病终末期患者住院费用差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3  討论

3.1  住院天数是老年慢病终末期患者住院费用的主要影响因素

本研究多元线性回归结果显示，住院天数与住院费用呈正相关，这与多数研究［6-8］结果一致。因等待检查或手术等原因造成不必要的住院天数延长，可能导致住院费用增加，这加大了患者的经济负担。同时，住院天数一般可以反映患者疾病的严重程度，病情越严重可能住院时间越长。因此，合理且科学的缩短平均住院日是提高医疗服务效率和卫生资源利用率以及降低患者住院费用的有效措施。董乾等［9］研究表明，实施按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费制度，能够合理控制医疗费用增长，缩短患者平均住院日。陈继芳等［10］研究表明，实施按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）改革，对于激励医疗机构加强医保管理，控制医疗费用不合理增长，减轻患者就医负担发挥了积极作用。基于此，提出以下建议：其一，医院应大力推行DRG/DIP付费制度［11］，在保证医疗质量和安全的前提下，鼓励临床医生为住院老年慢病终末期患者制订并优化临床路径，以减少医疗资源浪费，缩短患者住院天数，合理降低患者住院成本；其二，鼓励老年慢病终末期患者及其家属以缓解患者不适症状、提高生活质量为主要治疗目标，制订合理的出院计划［12］；其三，落实分级诊疗制度，提高医院床位周转率，加强临床科室与医技科室及手术室之间的协作，提高患者检查和手术效率。

3.2  终末期决策对老年慢病终末期患者住院费用有一定影响

本研究发现，手术和转ICU的老年慢病终末期患者住院费用较未手术和未转ICU者高。这与陈彦东等［13］、Chung TH等［14］等研究结果一致。手术和转科往往意味着住院天数延长，从而导致住院费用增加。Jeon SM等［15］研究表明，肺癌患者手术费用占第一年总费用的29.6%，手术影响肺癌患者的医疗费用及生存情况。本研究还发现，使用胃管的老年慢病终末期患者住院费用远高于未使用胃管者。研究［16］发现，晚期痴呆患者使用胃管并不能提高其生存率、防止误吸或改善其功能状态，反而与身体限制增加、管道相关并发症及急诊就诊次数增加有关，这影响了患者生活质量，间接增加了其医疗费用。另外，进行气管插管的老年慢病终末期患者住院费用远高于未气管插管者。有研究［17］表示，15.8%的癌症患者会在生命最后一个月接受气管插管，最后一个月终末期护理支出占总额的32.9%。分析原因可能是，选择手术、转ICU、使用胃管或接受气管插管的老年慢病终末期患者更倾向于积极治疗，从而产生了更多的手术费、耗材费、药费及护理费。研究［18-19］显示，将安宁疗护纳入卫生系统和实施预立医疗照护计划是降低终末期患者医疗费用、减少医疗资源过度使用和节约医院成本的有效措施。王隽等［20］研究表明，推广价值医疗理念，强调以患者为中心，优化医疗资源配置，在一定条件下创造最优医疗价值，可节约医疗成本，提高医疗服务效率和质量，提升患者医疗服务体验。因此，提出以下建议：（1）基于价值医疗理念，临床医生需评估住院老年慢病终末期患者治疗方案的疗效、患者健康产出与支付总成本之间的关系，实现减少过度医疗、合理降低患者住院费用的目的；（2）完善安宁疗护支付方式，将

之纳入医保支付体系，扩大安宁疗护开展范围，推进基层医疗机构安宁疗护发展；（3）制定卫生政策，干预和控制老年慢病终末期患者不必要的积极治疗，鼓励终末期患者或代理决策者早期参与预立医疗照护计划讨论，使用决策辅助工具帮助其制订决策，提高终末期患者生存质量及减少医疗资源浪费。

3.3  付费方式和入院途径对老年慢病终末期患者住院费用有影响

本研究多元线性回归结果显示，以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险付费的患者住院费用均高于自费患者，与王若薇等［21］、Li Z等［22］研究结果一致。这可能与医保报销政策、参保患者医疗资源的利用能力及优质医疗资源的可及性等有关。对此，政府应完善医保制度和监管机制，规范医保资金的合理高效使用，建立终末期患者医疗服务项目定价标准并健全动态调整机制，以促进医疗资源高效利用，控制医疗费用不合理增长，缓解患者经济负担。此外，本研究发现从其他医疗机构转入的患者住院费用高于门诊入院患者，与周立业等［23］研究结果类似。这可能与从其他医疗机构转入患者病情较危重，往往需紧急进行手术治疗，导致手术费用增加有关。针对老年慢病终末期患者，国家应大力发展安宁疗护事业，鼓励建立综合医院安宁疗护中心-社区安宁疗护双向转诊标准和服务流程，以减轻终末期患者痛苦，提高其生存质量，同时减轻患者、家庭及社会的经济压力。

4  结语

综上所述，老年慢病终末期患者住院费用高，且其住院费用受多种因素影响。基于本研究，提出以下建议：第一，推广价值医疗理念；第二，推行DRG/DIP付费制度，鼓励临床医生优化临床路径；第三，将安宁疗护相关服务项目纳入医保体系，建立综合医院与安宁疗护机构双向转诊制度，推进基层医疗机构安宁疗护发展；第四，普及和推广预立医疗照护计划，鼓励患者提前表达终末期治疗护理意愿，以提高生存质量，减少医疗资源浪费。本研究还存在一定局限，即研究对象仅来自一家医院，且样本量相对偏少，未来可进一步扩大数据量，开展多中心研究。

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通信作者：

陈  茜：四川大学华西医院老年医学中心主任护师

E-mail：chen_qian@scu.edu.cn

收稿日期：2023-10-18

修回日期：2023-11-15

责任编辑：黄海凤