国医大师许润三巧用经方治疗带下病经验

和昭君，郑雪菲，王 清

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中医妇科，北京 100029）

许润三教授是中日友好医院中医妇科首席专家。许老临床七十余年，擅长治疗妇科常见病及疑难病，临证处方多遵仲景意，用药味少力专，现将许教授古方新用治疗带下病的经验整理如下。

1 带下病治疗不拘泥于利“湿”

带下是女性正常的生理表现之一，当带下的量、色、质、味发生异常则成为带下病，患者可出现阴道分泌物过多，或可伴阴道瘙痒甚至疼痛，以及出现“五色带”并伴有气味异常等表现。

许老认为带下病总不离“湿”这一病邪，用药上则不拘泥于利水化湿之品。一方面，“湿”为津液代谢异常的病理产物，津液的输布排泄依赖气的推动，若气机不利、气化失常则津液运化异常，形成水湿之邪；此外，《血证论》卷四称：“带漏虽是水病，而亦有夹瘀血者，以血阻气滞，因生带浊。”提出带下有关乎血，血的运行异常也会影响津液输布，实则水血同病[1]。另一方面，水湿之邪蕴积也影响气血的生成和运行，日久则易反复甚至变生它症。因此许老在治疗这类疾病往往合用调气、理血之法，从气、血、水的异常出发进行辨证施治。

2 巧用经方治疗带下病

2.1 当归贝母苦参丸

当归贝母苦参丸首见于《金匮要略》，原文描述为“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之”。仲景将此方用于妊娠伴小便不利患者，尤在泾[2]在《金匮要略心典》中言：“小便难而饮食如故，则病不由中焦出，而又无腹满身重等证，则更非水气不行，知其血虚热郁而津液涩少也。”可见此方可治证属血虚兼夹湿热、气化不利的病症，现代将其应用于前列腺炎、尿道炎、淋证、便秘等[3]。

许老临床常将此方用于带下异常辨为湿热证的患者，临床症见带下色黄且伴有异味、阴道瘙痒明显。方中苦参清热燥湿，浙贝清气解郁热，两药合用可除湿热之证，湿热较盛者见带下色黄量多且异味明显，则加用白英以清热解毒利湿，其剂量可根据病情用30～50g；苦参杀虫止痒，瘙痒又为“风”象，当归养血活血，既充实血脉，又畅通血行，使“血行风自灭”，许老还往往合用地肤子、蛇床子、白鲜皮以直解患者阴痒之急，故对于带下病见阴痒患者往往可显效。其中苦参苦寒伤胃，许老认为脾胃不佳者不适合使用本方或应减少使用剂量及剂数。此外，部分女性患者阴道炎反复发作则往往兼有气虚，且许老临床对于炎性疾病使用清热活血解毒之法时往往加用黄芪扶正，其黄芪亦可用至30～50g。

2.2 薏苡附子败酱散

薏苡附子败酱散载于《金匮要略》，由薏仁、附子、败酱草三味药组成。《名医别录》中附子的功效为疗“腰脊风寒，脚气冷弱，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，温中强阴，坚肌骨，又堕胎，为百药长”，可推测仲景遣方使用附子主要是辛散、温通、疏通之意[4]，正如《金匮要略心典》云：“假其辛热，以行郁滞之尔”[2]。败酱草在《神农本草经》中原文为：“败酱，味苦，平。主暴热火疮赤气，疥瘙疽痔，马鞍热气”，《长沙药解》载：“薏苡一物而三善备焉，上以清气而利水，下以利水而燥土，中以燥土而清气”[5]。三药合用，寒温并行，气血共治，虽原方为治肠痈而设，现代也将其扩展运用于胆囊炎、前列腺炎、痤疮、盆腔积液等疾病中[4]。

许老认为临床使用此方可不拘于其病名，对于证见湿瘀互结者可使用此方，在妇科疾病则多用于带下量多腥臭，甚至见脓性分泌物的患者。方中薏仁渗湿，其药味平和，许老临床用此药剂量可至50g 以获佳效，败酱草化瘀、善排痈脓，故对于带下见脓性分泌物者效佳，许老临床常配伍丹参、三七粉、莪术、枳实助其行气活血以消痈脓，其中丹参、莪术多用30g，三七粉多用3g 冲服。对于伴外阴瘙痒热痛者可配伍金银花、连翘解毒透热。

2.3 当归芍药散

当归芍药散载于《金匮要略》中妇人病篇，原方主治妇人妊娠腹中绞痛及妇人腹中诸痛，明代武之望在《济阴纲目》卷一中记载：“有嫁之妇，阴阳过多，即伤胞络，风邪乘虚而入，胞经触冷，遂成秽液，与血水相连而下。”说明水病的带下会涉及血病，以致血水相连而下[1]。本方重用芍药为君以养血柔肝，当归、川芎为臣以行气活血，佐以茯苓、泽泻、白术健脾利湿，为血水同治之方，现代多用于盆腔炎、痛经、眩晕、早期复发性流产血栓前症状等[6]。

许老临床常将此方用于带下病辨为阳虚水盛患者，临床表现为带下量多色清，为稀水样，阴道无明显瘙痒，方中芍药、当归、茯苓、白术可补益肝脾，当归、川芎、茯苓、泽泻活血利水，为通补兼施之方，临床时也多配伍黄芪30g、桂枝30g益气通经。西医诊断为“输卵管积水”临床表现可见阴道排液的患者，许老则在此基础上配伍虫类药活血通络利水，加强通经利水湿之效。

3 验案举隅

案1，患者，女，36 岁。2022 年7 月22 日初诊，主诉：阴道分泌物异味反复发作1 年余。患者近一年无明显诱因反复出现阴道分泌物异味，发作时阴道白色分泌物增加，伴阴道瘙痒，每于经前发作，既往曾行阴道分泌物检查后诊为细菌性阴道炎，曾使用阴道纳药（具体不详），症状仍反复发作。既往月经规整。末次月经为2022 年7 月16日，4d 净。近期阴道分泌物异味并阴道瘙痒再作，纳少眠差，二便调，舌红苔白，脉细滑。西医诊断：细菌性阴道炎。中医诊断：带下；阴痒。辨为血虚湿热证，以当归贝母苦参丸方加味，处方：当归20g，浙贝15g，苦参20g，地肤子20g，白鲜皮20g，蛇床子15g。7 剂，水煎服，日2 次。2022 年8月12 日复诊诉服前方7 剂后阴道分泌物减少，异味减轻，自诉阴道瘙痒明显好转，现为治疗他症来诊。

按：该患者年轻女性，阴道炎每于经前发作，女性经期前后阴血偏虚，且发作时可见白色分泌物增加、分泌物异味、阴道瘙痒，根据其症状表现及舌脉辨为血虚湿热证，故用当归贝母苦参丸养血并清利下焦湿热，配伍蛇床子、白鲜皮、地肤子等杀虫止痒，能缓解带下异常增多所兼阴道或外阴瘙痒不适，故配伍使用常获佳效。

案2，患者，女，28 岁。2019 年3 月29 日初诊，主诉：发现右侧输卵管积水10d。患者平素带下量多，色清质稀，带下无明显异味，无明显阴道瘙痒，偶有右下腹胀痛不适。既往阴道分泌物检查未见明显异常，10d 前外院行盆腔超声提示：右侧附件区可见一囊形结构，呈迂曲管状，范围约10.1cm×5.5cm×7.8cm，边界清楚，内透声欠佳，CDFI未见血流信号，该囊形结构包裹右侧卵巢。提示：右侧输卵管积水可能性大。既往月经周期尚规整，7/26d，量中，痛经（-），末次月经为2019 年2 月1 日，至今未行经，否认怀孕可能，既往冬季月经推迟史。平素纳眠可，二便调，近期受凉咽炎发作，时有咳嗽。舌淡黯，苔薄白，脉细。西医诊断：输卵管积水（右侧）。中医诊断：带下病（阳虚水盛证）；外感（风寒束表）。以麻黄汤加味，处方：麻黄10g，杏仁10g，桂枝30g，生甘草10g，白芥子15g，桔梗10g，紫菀10g，防风20g，穿山甲10g，王不留行30g，7剂，水煎服，日2次。2019年4月12日二诊：咳嗽已愈，仍带下量多质清，服上方后无其它不适，舌淡红，苔薄白，脉细。处以当归芍药散合当归补血汤加味，处方：生黄芪50g，当归20g，白芍10g，川芎10g，生白术30g，泽泻10g，茯苓50g，蜈蚣5条，桂枝30g，麻黄10g，鹿茸腊片5g（另煎），14剂，水煎服，日2次。后此方随症加减服用4月，复查盆腔超声示输卵管积水消失。

按：本案属中医“带下病”范畴，该患者首次来诊时见外感症状，故先用麻黄汤加味以解表为主，兼用穿山甲、王不留行通络利水，复诊时患者表证已解，仍带下量多质稀，带下无异味，且患者平素易受凉发作咽炎，天冷时月经推迟，再见其舌质淡黯，考虑患者体质属阳气偏虚，故处方在当归芍药散方上加用桂枝、麻黄辛温助气化、行水液。《金匮》言“血不利则为水”，患者西医诊断为输卵管积水，其带下量多是输卵管积水的外在表现之一，水病往往伴随血行不利，故处方中加用穿山甲、蜈蚣、王不留行、白芥子活血通络利水，这也是许老临床治疗输卵管疾病常用中药，生黄芪既可与当归同用组成当归补血汤以行补益之功，又可单独起到益气行水之效，全方气、血、水同治，故收佳效。

带下异常是妇科的常见症状，可出现在女性的各个年龄阶段。由于其成因多样，在不同疾病中其具体表现及伴随症状会有所差异，因此其治疗方法也应具体问题具体分析。许老在七十余年的临床中，对这一病症的治疗形成了独特的经验。他根据患者的具体表现和伴随症状进行辨证论治，并根据患者带下异常的证候不同进行处方。许老认为仲景的经方组方严谨，配伍法度严明，选药精良，因而功效卓著。在临床实践中，他喜欢使用仲景的方药。带下病在使用经方的基础上，结合个人用药经验，许老不拘泥于传统的从湿施治，而是从气、血、水三个方面探讨本病证的治疗，丰富了中医治疗带下病的内涵，展现了仲景经方的魅力。