咬肌的解剖与临床应用研究进展

陈仁， 杨胜波*

遵义医科大学人体解剖学教研室，贵州 遵义 563006

咬肌是咀嚼肌中最强有力的肌，在咀嚼和维持下颌关节稳定中起重要作用。咬肌的下面部位置，在形成面部轮廓产生美学效果中起重要作用[1]。掌握咬肌的肌构筑、血供、神经支配、毗邻关系等解剖学特点，对当前开展的咬肌切除术、肉毒毒素A 注射、射频消融术和咬肌神经移植术等具有指导意义。

1 咬肌解剖学研究

1.1 咬肌构筑

咬肌外观呈长方形，其深筋膜伸入肌内，将其分隔为浅、中和深3 层。浅层起自上颌骨颧突、颧弓前2/3 下缘，纤维向下向后，止于下颌角和下颌支外侧面；中层起自颧弓前2/3 深面、后1/3 下缘，纤维向下向后，止于下颌支中部；深层起自颧弓深面，纤维向下向前，止于下颌支上部和冠突。咬肌粗隆上方附近肌腹最厚。咬肌平均长、宽和厚分别为（70.0±1.0）、（33.0±1.0）和（10.0±1.0）mm，男性 和女性形态没有明显差异[2]。

附着于咬肌浅面的肌腱，与肌长轴平行纵向排列，呈锯齿状或多叶状，与肌腹相互交错，这些肌腱的分叶间隔距离在5.4～10.8 mm，叶与叶之间约呈15°角[3]。咬肌肌腱可分为2～5叶，存在性别差异，男性常分为3 叶，占比45.9%；女性常分为2叶，占比51.5%。咬肌肌腱的长度无性别差异，一般为咬肌长度的3/4。咬肌内部也广泛存在腱性结构，即深下肌腱（deep inferior tendon，DIT），多位于咬肌浅层肌腹内部的下1/3，起于咬肌腱膜下缘，止于下颌骨下缘。Lee 等[4]将咬肌DIT 存在的区域自上而下均分为I～VI 区，根据DIT 覆盖咬肌的范围分为3 型，A 型：IV 区和V 区被DIT 覆盖27%，B 型：V、VI 区被DIT覆盖23%；C 型：IV、V 和VI 区被DIT 覆盖50%。DIT 距皮肤表面13～14 mm，距下颌骨2～4 mm[5]。

1.2 咬肌血供

咬肌动脉由上颌动脉发出，与咬肌神经伴行，常在下颌切迹水平入肌。咬肌血供是多源性的，除接受咬肌动脉供应外，还接受面动脉、面横动脉、颈外动脉发出的咬肌支供应。面动脉在下颌角前切迹发出咬肌支，于咬肌前缘入肌。面横动脉在腮腺上方分出咬肌支，沿颧弓下方走行，在咬肌上部入肌。颈外动脉在下颌窝后方分出咬肌支，供应咬肌中下部。咬肌动脉与邻近动脉咬肌支入肌后，发出的次级支间存在吻合，构成纵横交错、深浅结合的多层次血管网。咬肌动脉管径相对细而短小，每侧1～2 支，主要供应咬肌深层；而邻近动脉的咬肌支管径较粗而长，多为1～3 支，供应咬肌浅层。这些供应血管的直径和数量，提示咬肌的主要血供来源是邻近动脉的咬肌支，而不是咬肌动脉。

1.3 咬肌神经支配

咬肌神经是三叉神经的分支。咬肌神经在下颌切迹水平进入咬肌，入肌前可有多条分支。有报道，咬肌神经入肌前有单干型（68.75%）和多干型（31.25%）两种形式[6]。但另有研究表明，神经入肌前为1 条分支的占25.0%，2 条分支占47.2%，3条分支占25.0%，4 条分支占2.8%[7]。这两项研究关于单干型分支的报道不一致，有待进一步研究。Kim 等[8]曾通过Sihler’s 染色将咬肌神经入肌后的肌内神经分为上前神经组和下前神经组。其中下前组有4～5 条神经分支，支配咬肌浅层的大部分，上前神经组发出2～3 条神经分支，支配咬肌深层。然而，该研究图片显示的三级以下的神经分支和终末支很少，尚不能很好地了解咬肌的肌内神经的整体分布模式，无法识别肌内神经密集区及其中心点的位置。

1.4 咬肌毗邻

咬肌的深面毗邻翼内肌及下颌支，前缘有颊脂垫与颊肌和下颌神经相隔，并有面动、静脉越过，后方有腮腺与之交错重叠。穿过腮腺内部的面神经分支可将腮腺分为浅、深两部。浅部向前延伸，覆盖于咬肌后缘的浅面。腮腺导管从腮腺浅部的前缘发出，在颧弓下缘约1 cm 处走行，向前横越咬肌表面，后转向内侧，穿颊肌。有解剖研究以耳垂与口角的连线为参考线，将腮腺导管的位置分为4 种类型：高于参考线者42.1%；与参考线相交者36.8%；与参考线平行者18.4%；低于参考线者2.6%[9]。咬肌与面神经的颅外分支毗邻，85%的面神经干在腮腺腺体内分为颞支和颈支，15%的面神经干是在腮腺的外侧缘分为颞支和颈支[10]。颞支又分出额支、颧支和颊支，颈支又分出下颌缘支和颈缘支。其中，颊支有3～5 支，经腮腺前缘穿出，分为上支和下支，分别在腮腺导管的上方和下方，经咬肌肌腹中1/3 的表面向前走行。下颌缘支常为1～2支，81%的个体在下颌骨下缘的上方约0.74 cm 处，即咬肌肌腹下1/3（肌腹最厚部）的表面走行，19%的个体走行于下颌骨下缘的下方[9]。

另外，在面部皮肤与咬肌浅面之间有一层致密的纤维层分割，即面部表浅肌肉筋膜系统。它上接额弓下缘，下至颈阔肌上缘，紧密覆盖在咬肌和腮腺浅面。面神经的颞支、颧支、下颌缘支、腮腺导管、面横动脉与静脉等在面部表浅肌肉筋膜系统中紧贴咬肌浅面走行，解剖操作时应谨慎。

2 咬肌的临床应用

2.1 咬肌肥大治疗

咬肌肥大并非罕见，多伴有下颌角肥大发生。比如，高加索人种下面部宽大以咬肌肥大为主，蒙古人种下面部宽大以下颌骨骨性肥大为主，伴或不伴不同程度的咬肌肥大及面部脂肪丰满。目前对于下颌角肥大的原因尚不清楚。咬肌肥大的发生一般与人的咀嚼和饮食习惯有关，抑或与遗传因素有关。随着美学观念的渗透，下颌骨与咬肌肥大的整形成为面部轮廓整形的热点。目前，临床治疗方法很多，以手术及肉毒素注射的疗效较为肯定。

2.1.1 咬肌切除术 单纯切除肥大咬肌的情况比较少，手术方式以下颌骨截骨术加部分咬肌切除术为主流。其原理是通过下颌骨截骨术后，咬肌失去附着点，不能产生牵拉功能，导致咬肌废用性萎缩。早在1949 年Adamas 曾报道通过口外切口，下颌角截骨的同时切除部分咬肌。该术式的优点是视野暴露清楚，操作方便，属于I 类切口，利于愈合，但因导致面部瘢痕已被停止使用。随后，有人改良此方法，通过口腔内切口，施行微创咬肌切除联合下颌骨截骨术。该术式避免了面部瘢痕发生，缺点是手术视野暴露差，为Ⅱ类污染切口，操作难度大。近来，有学者进一步在内镜辅助下，通过口内切口，施行下颌角截骨联合咬肌切除获得成功。内镜系统成功解决了切口小、手术视野暴露不充分的问题，但高昂的材料费用也限制其推广。当前，无论何种手术入路方式，出血、血肿、神经损伤等并发症不可避免，尤以面神经的下颌缘支损伤最多，导致同侧下唇下垂和口角歪斜[11]。

2.1.2 射频消融术 射频消融术治疗咬肌肥大的原理是将探针插入咬肌，设置射频波为0.5～8 MHz[14]，通过与发生器连接的探针在肌中产生电磁波离子，与肌细胞碰撞产生热量，使细胞脱水、破裂，最终导致咬肌萎缩。其创伤小，术后即可进食，效果持续时间长，肌的厚度在治疗后的第12 个月仍在变薄，但不适于体内埋有金属假体和助听器的患者、对电流敏感者及对探针穿刺恐惧的患者。值得注意的是术中及术后可能会对面神经和腮腺导管造成损伤。60.5%的腮腺导管位于耳垂与嘴角连线以上或平行，放置探针时需在B 超引导下进行，避免经验性认为安全线以下无腮腺导管走行。面神经下颌缘支距下颌骨下缘距离约为0.74 cm，建议在下颌骨下缘上方1 cm处的咬肌内放置探针，以减少损伤下颌缘支的风险[15]。

2.1.3 肉毒毒素A 注射 肉毒毒素（botulinum toxin，BTX）是1817 年德国学者在变质的香肠中提取毒素时发现，通过动物模型实验证实BTX 可导致骨骼肌麻痹和副交感神经功能丧失[16]。肉毒毒素A 通过（botulinum toxin A，BTX-A）肌内注射，快速而牢固地附着于突触前膜上，抑制乙酰胆碱释放，导致化学性去神经支配的肌麻痹和萎缩[17]。BTX-A 注射治疗咬肌肥大，最早是在磨牙症的治疗中得到启示。1994 年，Moore 等[18]首次将BTX-A 应用于咬肌肥大治疗，目前已广泛用于面部轮廓重塑，是一种无创的美容方式。咬肌内BTX-A 注射选择位点的的方法较多，当前主要集中在一个不易损伤咬肌毗邻结构的假定安全区域内进行。该区域的境界为：上界为耳垂至嘴角连线，前、后界分别为咬肌前缘和后缘，下界为下颌骨下缘。在患者咬颌状态下，于咬肌最厚处（即咬肌粗隆处）单点注射100 单位BTX-A[18]。该方法注射剂量大，有产生肌纤维化、抗体以及咀嚼咬颌无力等风险[19]。近来，还报道了一些其它的注射方法：在耳垂至嘴角连线上注射两点，然后将两点上下方各1 cm 处分别作为1 个注射点，每点注射10 个单位[20]；在咬肌上以网格状方式均匀注射6 个点位，每个点相隔1 cm，每个点10 个单位[21]。在上述解剖安全区内，距离下颌角1.5 cm 的咬肌最厚区作为第1 注射点，第2 和第3 注射点分别位于第1 点的上前方和上后方，间隔1 cm，总剂量为50～60 单位[22]。这些注射方法通过多点注射以获取疗效，多次穿刺会带给患者痛苦，注射剂量也是叠加的。就这些所谓的安全区和咬肌最厚处注射而言，仅仅是为避免BTX-A 损伤咬肌毗邻结构。比如在咬肌前缘后方1 cm 处注射，可避免面动脉和面静脉损伤，因为多数面动脉位于咬肌前缘外侧，面静脉位于咬肌表面；在下颌骨下缘上方1 cm 内注射，是为避免面神经下颌缘支损伤。然而，这些注射位点未必是BTX-A 的有效位点或最佳部位。

2.2 咬肌神经移植治疗面瘫

咬肌神经肌外干相对较长，可移动幅度大，能满足与面神经进行无张力吻合，不产生功能障碍，是神经移植治疗面瘫的宝贵来源[12]。咬肌神经走行于肌深面，术中如何快速准确地暴露是操作难点。根据咬肌神经恒定地在下颌切迹水平入肌的特点，Collar 等[13]发现在“颧下三角”可快速解剖暴露咬肌神经。颧下三角由上方的颧弓、后方的下颌支前缘和下前方的面神经额支组成，颞下颌关节为三角的顶点。具体操作是在耳屏前3 cm 处作纵切口，颧弓下缘1 cm 处作横切口，逐层分离，解剖深度约为（15±1）mm，即可发现咬肌神经，往下前方追踪2～3 cm，直至发现其分支时将其切断，转移至目标神经进行移植缝合。“颧下三角”的应用避免了大范围的外科解剖和医生对软组织的物理测量依赖。

3 小结与展望

咬肌的大小、肌纤维排列与起止点、血供、神经支配以及毗邻关系等解剖学信息日益清晰，相关到咬肌的临床应用也越来越多。比如下面部轮廓重塑医学美容手术已成为流行，治疗中越来越追求微创及无痕化处理，经口内行内镜下的下颌骨截骨术加部分咬肌切除术可避免经口外途径带给患者面部瘢痕的不美观。尽管如此，出血、血肿、神经损伤等并发症仍不可避免。因此，以此需求为导向的进一步的解剖学研究是必要的。射频消融术治疗咬肌肥大创伤小，但很多患者不宜使用，尤其对电流敏感者及对探针穿刺恐惧者。BTX-A 咬肌内注射治疗咬肌肥大较为受欢迎，但因其阻滞位点（运动终板带）尚不明确，把肌腹最厚处作为BTX-A 的主要阻滞点，或者多点注射BTX-A，不良反应和副作用的报道日益增多。问题的关键均可归因于BTX-A 的靶点的准确位置（运动终板带）尚未被揭示，人肌运动终板带的染色受限于人体新鲜标本收集的限制。不过，近来的研究已表明，肌内神经密集区与运动终板带的位置一致，可作为其替代靶点[23]。因此，BTX-A 注射治疗咬肌肥大有望通过探索咬肌的肌内神经整体分布模式去定位肌内神经密集区。另外，咬肌肌内神经分布研究，还可为咬肌神经移植治疗面瘫提供指导。当咬肌肌内神经分布明确后，可以利用其部分分支进行移植，避免神经供侧的咬肌全部瘫痪，影响咀嚼功能。