痰饮新解:饮邪为阴邪,非温不化;痰为本寒标热,清热不远温

孙璇 宋文杰

“痰饮”首论于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》,张仲景在本篇中对痰饮进行了详尽的论述,从成因、脉证到治法、预后,理法方药体系完善,为后世痰饮学说提供了宝贵的基础。张仲景首次提出痰饮治疗大法“病痰饮者,当以温药和之”,而后世在治疗痰饮上多采用祛化痰饮之律。针对《金匮要略》所论“痰饮”,历代医家多有阐发,异同互见。笔者研读《金匮要略》,分析其治疗痰饮之方药,并结合临床所见进行经验总结,认为书中“痰饮”概念模糊,“痰”与“饮”当明确区分治疗。饮多寒性,在治疗时需要慎辨而后治,而痰的治疗需重视“标本同治”。痰多具有“标热”之性,去其“标热”之性后,要注意痰的本性属阴邪,当温之。《金匮要略》“痰饮”是后世痰饮学说发展的基础,笔者认为应当探求经旨、追本溯源,深入张仲景痰饮学说,结合临床实际,从痰饮的内在属性入手,详细区分痰饮二者的特性,进而把握其临床诊疗方法,以期为痰饮的临床治疗提供指导。

1 饮性清稀,实为阴邪,非温不化

1.1 从生成代谢解“水液障碍,流溢成饮”的邪气特点

《黄帝内经》首次提出了饮的概念,如“饮发中满”“民病积饮”等[1]。《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”水液的正常代谢过程是由胃传脾,散精归肺,下输膀胱,若水液代谢失常则生饮邪。《金匮要略》一书将“痰饮”首次合称,部分医家认为《金匮要略》中所论述“痰饮”是痰饮、悬饮、支饮、溢饮四饮的统称,将“痰”作为“淡”解,为修饰饮的形容词,即《金匮要略》所论“痰饮”是“淡饮”,即饮[2]。清代高学山提到:“病痰饮者,当合四饮而言,以诸饮俱由痰饮传变,故以痰饮统之耳”[3]支持了这一说法。虽然后世对于张仲景所论述“痰饮”的概念莫衷一是,但是张仲景在书中记载了大量治疗饮证的方剂,逐渐完善了对饮的认识。清代周扬俊认为“今所饮之水,或因脾土壅塞而不行,或因肺气涩滞而不通,以致流溢,随处停积”,因而分别形成痰饮、悬饮、支饮、溢饮四饮,解释了饮邪的形成过程。由历代医家论述可知,饮是由于水液代谢障碍,随气机升降运动,流溢于身体部位所形成的病理产物之一,并根据停留部位的不同分为痰饮、悬饮、支饮、溢饮。

1.2 从病理特点解“阴胜属寒,饮性清稀”的标本属性

宋代杨登父在《仁斋直指方》指出:“饮者,因饮水不散而成病;痰者,因火炎熏灼而成痰。故痰稠浊,饮清稀”,区别了“痰”与“饮”之性状,提出饮性清稀的观点。更值得注意的是,多位医家提出饮为阴邪,这种特性与饮的形成过程相关。饮形成的内因多与阳气相关。明代医家张景岳曾言“阳动而散,故化气”,气能行津,可知津液的运化离不开阳气的作用。阳气受损则水液代谢障碍,故饮的形成多因阳虚不化,病性具有阳虚阴胜的特点。另有《素问·至真要大论》记载:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”,明确指出其寒热属性当属寒。可见从病理特性分析,饮性清稀,实为阴邪,具有寒性。

1.3 从临床应用对“饮遇寒凝、温化为度”的继承创新

清代尤在泾在《金匮要略心典》论述:“盖痰饮为结邪,温则易散,内属脾胃,温则能运耳”[7]77,一方面阴邪遇寒则凝,得温则行,另一方面,阴邪易伤阳气,阳气伤则输化失调,饮愈凝难行,构成恶性循环。故饮邪非温不化,治疗时首先注重阳气调护,以达旧饮去而新饮不留之根本目的。治疗应遵循张仲景“温药和之”大法,即“况水行从乎气,温药能发越阳气,开腠理,通水道也”[4]。

然而在临床中,饮邪常常夹杂热邪合而为病或郁久化热。张仲景针对相应病证提出治疗处方,如治疗饮热郁肺之越婢加半夏汤、饮邪夹热之厚朴麻黄汤等。变证出现兼有热邪可少佐清热药,张仲景常选石膏凉以清热,辛助散饮,切不可选苦寒太过之品如黄芩等致重伤阳气。

1.3.1 通过《金匮要略》解析温阳以消饮 张仲景治疗饮邪重视温药的使用,贯穿饮邪为阴邪,非温不化的治疗原则。在《金匮要略》在治疗狭义痰饮时选用苓桂术甘汤,茯苓、桂枝、白术、甘草四药同用,温阳以消饮,是体现张仲景“病痰饮者,当以温药和之”的代表方剂。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白白酒汤主之。”张仲景治疗胸痹组方栝蒌薤白白酒汤,进一步治疗饮邪壅盛之胸痹证时,在此方基础上加入辛温的半夏,以加强全方逐饮之效。当治疗寒饮上逆之心痛时,选用桂枝生姜枳实汤,重用桂枝、生姜各三两,温阳化饮。此外,张仲景在治疗水饮坚固时,会减用寒凉之品,体现治疗饮邪时顾护阳气、温化水饮的思路。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中第24条:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,木防己汤主之。”选用木防己汤治疗痰饮停积膈间之支饮,逐饮消痞。接下来张仲景根据心下痞是否缓解确定下一步的治疗方法,即“虚者即愈,实者三日复发。复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”,心下痞坚者继续予药,饮为阴邪,阴邪遇寒则凝,得温则行,方中减苦寒之木防己至二两,去寒凉之石膏,恐寒凉碍阳气。由上可见,张仲景擅长治饮,且遵循饮性本寒的原则,多用温药,由其治疗所用处方可知张仲景对于饮邪的治疗原则,即非温不化。

1.3.2 通过后世医家继承“饮从温化”之法 后世医家继承张仲景之意应用于临床,并多有发挥,治疗饮邪多从温化。唐代孙思邈继承张仲景治疗饮邪的思想,引用《伤寒杂病论》原文详细总结论述,并在《备急千金要方》中将痰饮单独设篇,所载治疗痰饮方剂41首,独具特色。孙思邈继承张仲景“以温药和之”的思想,在临床中体现“饮邪为阴邪,非温不化”的治疗原则。方中多采用辛温之性的半夏作为主药,如大半夏汤、姜椒汤、大茯苓汤等,并针对饮邪停滞部位配伍不同的药物,方药灵活,富于创新,广用于世。如姜椒汤治疗胸中痰饮,全方由姜汁七合,蜀椒三合,半夏三两,桂心、附子、甘草各一两,橘皮、桔梗、茯苓各二两组成,大量温药的使用体现张仲景温饮的治疗思路。大茯苓汤治疗水饮结于脐下,方用四两半夏作为主药配以白术,甚至加入大热的附子,同样继承了张仲景“饮邪非温不化”的思想。清代叶天士崇张仲景之法,多用温阳法,以苓桂术甘汤加减等方治疗饮证。现代临床中,岳太绘[5]继承运用张仲景“温药和之”的思想治疗饮邪,外寒内饮型选用小青龙汤加党参15～30 g温补脾阳,饮停心下型选用小半夏汤加减。李勇军[6-7]认为儿童过敏性疾病如过敏性鼻炎、哮喘、湿疹、荨麻疹等病当从寒饮论治,并根据饮邪流溢的不同部位分别选取小青龙汤、苓桂术甘汤、五苓散和当归芍药散治疗。

1.4 现代医学研究对于“饮为阴邪、非温不化”的学术支撑

从病理特性及临床症状来看,中医所论饮邪多与西医学中的慢性阻塞性肺气肿、胸腔积液等疾病对应,与气道黏液高分泌状态相关[8]。还有学者认为高血压、动脉硬化等疾病,其本质也为饮邪为患。因饮具有阴寒之性,寒主收引,导致动脉血管的收缩,心脏的收缩力也随之增加,血压升高[9]。李文娴[10]用温阳化饮法治疗支气管哮喘急性发作期寒哮患者,实验组患者治疗后肺功能、ACT评分优于对照组,人体血清中白介素2下降较明显、γ干扰素的水平显著升高,说明温阳化饮法可能通过抑制哮喘中的免疫及炎症反应,进而改善支气管哮喘患者临床症状。此外,何春霞等[11]通过温肺化饮法治疗非小细胞肺癌恶性胸腔积液,实验组各项指标均优于对照组,其中恶性胸腔积液治疗效果显著。范晓璇[12]通过测定大鼠肠组织PAS染色情况及大鼠肺组织Masson染色情况,研究痰饮的致病机理及中医药对其疾病的作用效果及根本机制。通过肠组织PAS染色情况可测定肠黏膜层杯状细胞含量,杯状细胞可分泌凝胶状黏液,在消化道及呼吸道分泌黏蛋白[13],提示呼吸道及消化道的内环境情况,是构成“痰”“饮”的组成部分,从而联系“痰饮”理论学说;温阳化饮方组中杯状细胞增加,未出现肠黏膜水肿情况,则代表体内水液代谢改善,表明温阳化饮方促进了水饮在体内运行并及时排出体外;通过肺组织Masson染色情况检测大鼠肺间质周围胶原纤维沉积情况,进一步反映痰饮的积聚状态;作者提出胶原纤维是痰饮中的主要成分,通过温阳化饮改善组织间的胶原纤维沉积,揭示了温阳化饮方改善体内痰饮积聚的状况从而发挥“化饮”的功效。

2 痰性稠浊,本寒标热,清不远温

2.1 从生成代谢解“痰饮同源,其性重浊”的邪气特点

正如张景岳所言:“痰饮一证,其在《内经》,止有积饮之说,本无痰证之名”[14],在这一时期尚未提及痰。“痰”首见于东晋,即葛洪所著《肘后备急方》,同时记载了治痰方药。但在这个时期,痰作为发挥饮的论述存在,并未有医家明确区分“痰”“饮”。随着各代医家对痰饮学说的不断深入,逐渐认识到“痰”“饮”二者在疾病证候等方面存在差异,隋代巢元方著《诸病源候论》对“痰”与“饮”展开区分。而直至宋代杨士灜在《仁斋直指方论》一书中才详细区分“痰”与“饮”的概念。从质地区分,李中梓在《医宗必读·痰饮》中提出“稠浊者为痰,清稀者为饮”,痰的重浊之性决定了其致病特点不同于饮。但本质上痰与饮均乃津液化,本为同源,常共同为病,且二者致病具有一定的共性,故在临床诊疗中常有混淆。

2.2 从病理特点解“痰本阴寒,标为火热”的标本属性

历代医家对于痰邪的性质多有寒热阴阳之辨,从其形成途径来看,痰为“本寒”,阴邪也。痰与饮同为水液输布障碍而成,究其原因多由肺脾肾三脏的阳气衰减导致,脾之运化失调、肺气之宣降失常、肾与膀胱之气化失能,反过来进一步加重水液代谢障碍,导致痰更甚,其本为阴邪。但痰与火关系密切不能忽视。后世将痰饮的产生原因归纳为外感六淫与内伤七情饮食。古有“火热生痰”之说,外感温热,由表及里,传于肺胃,肺为贮痰之器、胃为化热之所,热灼津液则为痰;另情志不遂或饮食失宜,郁而化火,亦炼液为痰。明代龚居中在《痰火点雪·痰火玄解》讲到“火为痰之本,痰为火之标”[15],此处痰的生成是因相火壅炽津液,产生痰饮的主要原因是水亏火盛。明代王节斋在《明医杂着》指出“痰属湿热”。从上述医家的论述可以发现,痰饮的形成过程中与火热密切相关,一方面导致了痰的致病带有“火热”的特性,另一方面,痰本身黏着的特性使得痰容易留滞阻遏与火相结,抑或是积而化火。因此,痰本阴邪,其性属寒,但痰质稠浊,常具“标热”,故言之本寒标热。

2.3 从临床应用对“清痰之标,温痰之本”的继承创新

《说文解字》记载“标,木杪末也”“本,木下曰本”[16],后来“标”“本”分别引申为事物的表面和根本。“标本”一词在中医理论体系中始终发挥着重要的作用。《素问·标本病传论篇》有言:“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。”痰亦分标本,来源于水液因而其本为寒,因痰稠浊之性而常具标热。《素问·阴阳应象大论篇》有云:“治病必求于本。”由此,在临床治疗痰证时,需要重视痰邪“本寒标热”的特点,在治疗中应当掌握痰所具有的特性,选取清而不远温的方法。即使温化寒痰也应时刻注意痰的“标热”之性,在清除热痰也应在热清以后,针对痰邪的本寒之性,温化痰邪。故此,痰邪由于存在标本不同,治疗可以分步进行,首先可以选择清热豁痰重剂急祛胶着之痰,如黄芩等入肺与大肠经、苦寒清热燥湿之品,但痰浊一旦减少,应立即回到“病痰饮者,当以温药和之”选用温化、温补、温消等治本之法,痰邪才能彻底去除。故清不远温,痰之标热得去,阴邪得散,痰邪得去。

2.3.1 通过《金匮要略》解析清痰不远温 张仲景治疗痰证多注重痰的标热本寒之性,围绕清不远温的治疗原则。咳嗽上气实证的病机多涉及痰饮,如“咳逆上气,时时唾浊,但坐不得眠”之痰浊壅肺选用皂荚丸祛痰浊后续采用安胃健脾温法,内有水饮外感邪气者根据外感邪气性质选用越婢加半夏汤或小青龙加石膏汤等[17]。其中值得注意的是张仲景治疗寒痰郁肺时选用射干麻黄汤,方中却用苦寒之射干,正是体现了痰本寒标热,清热不远温的治疗原则。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》6条云:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤方用射干三两、麻黄、生姜各四两、细辛、紫菀、款冬花各三两、五味子半升、大枣七枚、半夏半升,奏温肺化饮、下气祛痰之功,后世多用于治疗寒痰所致哮喘等肺系疾病。方之主药射干,味苦寒,《神农本草经》言其“主咳逆上气,喉痹咽痛,不得消息”[18]。此方多用于寒痰所致喉中痰鸣等疾病,却应用性味苦寒的射干。笔者认为此处射干在发挥利咽喉之功效外,可发挥消痰作用,目的是清痰饮之“标热”,治疗病之标。麻黄性温,与射干合而为君药,作宣肺平喘之用,与射干一寒一热、一宣一降,相反相成。本方标本同治,射干苦寒以治标,同时用姜、辛、夏、味温化以治本,体现治痰之法。首先针对痰的“标热”之性,“热者寒之”用寒凉药物清除痰热,而热清后应转而治疗痰本身,“寒者温之”用温药以治疗本为阴邪的痰,二法共用,痰去肺宣气顺,为治疗痰提供了“标本同治”的范本。由上可见,张仲景对于痰饮的治疗遵循“饮邪为阴邪,非温不化;痰为本寒标热,清热不远温”的治疗原则。

2.3.2 通过后世医家继承“清痰不远温”之法 后世在治痰时运用张仲景的思想,清不远温,遵其本寒标热之性。朱丹溪认为利药过多可致痰,并将痰根据不同属性划分,灵活施以方药。如治疗降痰选用润下丸,方用南星、黄芩、黄连等苦寒之品,加以半夏、甘草、橘红等温药,也体现了张仲景治痰清不远温的治疗方法。此外,丹溪曾云“二陈汤主一身之痰”,治痰多用二陈汤加黄芩、黄柏、黄连等药,黄芩、黄柏、黄连苦寒清热治痰之标,二陈汤以五两半夏为君性温,治痰之本。朱丹溪用药继承并丰富了张仲景思路,药简力专,用思精妙,极大扩展了痰饮治疗的内容。除此之外,叶天士在《临证指南医案》中专设“痰”一章,多寒热并用,遵循“痰为本寒标热,清热不远温”之法。治疗痰火郁遏,选用苦寒之川连去痰之标热,并用半夏、白术、厚朴等大量温药彻底祛除痰邪[19]。可见张仲景治疗痰邪所采用的清不远温的思想对后世多所启发,诸多医家灵活演绎“本寒标热,清热不远温”以治疗痰邪。薛文翰教授[20]论治食管癌初诊,根据病人“痰火”之病机选用燥湿、消痰、清热、解毒之法,复诊时痰浊已明显通利,则减去寒凉之品,并以山萸肉等温药取六味地黄之意扶正,从痰本寒之性入手彻底祛除痰邪,体现了针对痰“清不远温”的治疗思想。

当前所记载治疗痰证的临床验案多注重一方对于疾病的作用,而未从疾病发展的连续性角度出发,对痰证病程整体病理变化开展研究讨论,而治疗痰证多非一时之功,需关注医家经验及分步治疗特点,注重医案的连续性以更好地反应医家治疗痰证的根本思路,丰富对痰证治疗思想的认识。

2.4 现代医学研究对于“痰性稠浊、清不远温”的学术支撑

由于痰证致病广泛,现代临床多种疾病与痰证相关。有多位学者通过实验研究观察到痰证可出现血液流变学异常,并与脂代谢相关指标、糖类和蛋白质代谢异常、自由基损伤等有关[21]。李缘缘等[22]选用体质量指数、腰围、甘油三酯等脂代谢指标代表中医之“痰”,研究2型糖尿病痰证患者相关指标与痰证之间的关系,为诊断疾病及痰证病症分型提供参考依据。除此以外,张闵光[23]从影像学角度探讨了“痰”与“饮”在病理本质上的区别,从“痰性稠浊,饮性清稀”入手,由于“痰”所含有的蛋白、血液、脂质、钙质等成分,会引起其物质密度较高,相应CT值较高、MRI的信号也更为复杂。而饮具有清稀的特性,其物质密度较低,CT值更接近于0 HU,MRI表现为长T1、T2信号。

3 总结

临床中,痰与饮由脏腑经络之不用而成,又容易夹杂他邪,或风或寒或火合而为病。了解痰与饮本身来源及邪气特性对于制定适宜的治疗方案至关重要。通过揭示饮性偏寒,而痰“本寒标热”的特性,来区分痰、饮的治疗方式,即饮邪注重温阳,而痰的治疗应标本同治,以寒凉之药清其标热,温通之品温其本寒。这种“饮邪为阴邪,非温不化;痰为本寒标热,清热不远温”的“痰”“饮”治疗大法往往可以取得较好的临床疗效。医者应增强对中医古籍中痰、饮的选药特点及剂量总结,突出“药—证”对应的靶向用药思路挖掘。现代研究应增加对治疗痰、饮病证方药量效“同病异治、异病同治”不同机制的研究,明确痰、饮临床治疗的不同路径,提升临床治疗精确性及准确度,以期为痰、饮异治提供新思路。